Анестезия при амбулаторных вмешательствах

В США и Западной Европе одним из наиболее примечательных событий в здравоохранении за по­следние два десятилетия явилось возрастание удельного веса амбулаторных хирургических вме­шательств. Основной причиной этого стала эконо­мическая целесообразность: пациент поступает в медицинский центр утром перед операцией и в тот же день его выписывают домой; тем самым значи­тельно уменьшаются затраты. Прочие преимущест­ва амбулаторных вмешательств: ранняя активиза­ция; большее удобство для больного; снижение рис­ка нозокомиальной инфекции. Как и следовало ожидать, анестезия при амбулаторных вмешатель­ствах имеет свои особенности. В этой главе освеща­ются анестезиологические аспекты амбулаторных вмешательств в пред-, интра- и послеоперационном периоде.

Предоперационный период

Отбор операций для выполнения в амбулаторных условиях

Возможность выполнения того или иного вида операций в амбулаторных условиях зависит от имеющегося оборудования и персонала, предпола­гаемой продолжительности операции и уровня по­слеоперационной медицинской помощи, которая мо­жет потребоваться. Например, если центр амбула­торной хирургии располагается в отдельном здании, то в нем нельзя выполнять некоторые виды операций, разрешенные для отделения амбулатор­ной хирургии многопрофильной больницы, по­скольку они сопряжены с повышенной вероятно­стью госпитализации. Кроме того, в отделениях ам­булаторной хирургии многопрофильной больницы больше возможностей для проведения лаборатор­ных исследований и консультаций специалистов. Так как продолжительность пребывания в палате пробуждения относительно независима от длительности операции и анестезии, то в большинстве центров амбулаторной хирургии выполняют и опе­рации, длящиеся больше 2 ч. Очевидно, что прово­дить вмешательство в амбулаторных условиях нельзя, если послеоперационный период обещает быть сложным из-за состояния больного или харак­тера операции. В некоторых центрах амбулаторной хирургии не оперируют больных с инфекционны­ми осложнениями. Амбулаторные вмешательства часто навязываются страховыми компаниями и другими сторонними плательщиками, с тем чтобы снизить затраты.

Типичным примером противоречий относи­тельно отбора операций для выполнения в амбула­торных условиях являются тонзиллэктомия и аде-ноидэктомия. Приблизительно у 3% больных после этих вмешательств возникает кровотечение, и мно­гим из них в этом случае требуется переливание препаратов крови и повторная операция. Следует подчеркнуть, что после тонзиллэктомии кровотече­ние может возникать через 12 ч и позже. Из-за этого в одних центрах амбулаторной хирургии тонзил-лэктомию и аденоидэктомию планируют только на утро (чтобы период наблюдения за больным был максимальным), тогда как в других центрах их во­обще не выполняют.

Отбор больных

Критерии отбора больных для амбулаторных вмешательств в последнее время стали более либе­ральными. В то время как раньше амбулаторные операции считались допустимыми только у боль­ных класса 1 и 2 по ASA, то теперь во многих цен­трах оперируют находящихся в удовлетворитель­ном состоянии пациентов класса 3 по ASA. Амбула­торная операция может быть выполнена даже больному 4 класса по ASA, если она несложна или госпитализация сопряжена с высоким риском ка­ких-либо осложнений. Примером может служить больной со злокачественным новообразованием и иммунодефицитом, которому катетер Хикмана для проведения химиотерапии целесообразно установить именно в амбулаторных условиях. При тя­желых сопутствующих заболеваниях (например, патологическое ожирение, сахарный диабет I типа, стероид-зависимая бронхиальная астма, миасте­ния) решение принимают индивидуально, учиты­вая тяжесть заболевания, состояние больного и ха­рактер операции.

Важным условием возможности проведения ам­булаторной операции является способность больного к соблюдению письменных рекомендаций относи­тельно поведения в пред- и послеоперационном пе­риоде, а также наличие ответственного совершенно­летнего человека, который сопровождал бы его из центра домой. Нужно, чтобы больной знал о возмож­ности госпитализации в ночь после операции и был согласен с ней в случае необходимости.

Слишком юный или, наоборот, преклонный воз­раст не является противопоказанием к амбулатор­ным вмешательствам. Существует только несколь­ко исключений:

• недоношенные, чей расчетный возраст с мо­мента зачатия меньше 50 недель (в некоторых центрах 60 недель);

• симптомы апноэ недоношенных и бронхоле-гочной дисплазии в последние 6 мес;

• дети младшего возраста, чьи братья или сест­ры умерли от синдрома внезапной смерти.

У вышеперечисленных групп больных повышен риск послеоперационного апноэ, и им следует про­водить мониторинг не менее чем 24 ч после опера­ции. Для полного восстановления психомоторных функций после операции и анестезии пожилым тре­буется более длительное время, чем молодым. Тем не менее именно для пожилых (и детей) амбулатор­ные вмешательства особенно привлекательны, по­скольку им госпитализация наносит особенно боль­шую психологическую травму.