Почечный кровоток и механизмы его регуляции
За минуту через почки проходит около 1200 мл крови или в расчете на 100 г массы почки — 400 мл крови в минуту, Это самый большой удельный кровоток в организме, превышающий, например, кровоток в печени в 4 раза. Естественно, такая интенсивность кровотока обусловлена не только высокой потребностью почки в кислороде, но и функцией почки: для образования мочи необходимо провести фильтрацию, объем которой достигает 150—180 л/сутки. Это может быть обеспечено лишь в том случае, если за сутки через почки будет проходить примерно 1,2 л х 1440 минут = 1728 литров крови за сутки.
Почечный кровоток принято делить на два типа: корковый кровоток — примерно 80— 90% всего почечного кровотока и мозговой кровоток— 10—20% всего кровотока. Корковый кровоток обеспечивает фильтрацию в почечных клубочках, а мозговой кровоток способствует процессу реабсорбции и регуляции осмотически активной среды в интерстиции, что важно для процесса концентрации мочи в собирательных трубках.
Корковый кровоток поддерживается на постоянном уровне, даже если системное давление варьирует от 70 до 180 мм рт. ст. Это обеспечивается, во-первых, миогенным механизмом: когда давление в почечной артерии повышается и создается угроза значительного повышения коркового кровотока, гладкие мышцы сосудов почки сокращаются и просвет этих сосудов сохраняется постоянным. Наоборот, при падении давления тонус гладких мыши сосудов почки уменьшается, просвет возрастает, поэтому, несмотря на снижение кровяного давления, интенсивность почечного кровотока сохраняется постоянной.
Когда давление в почечных сосудах снижается меньше 70—80 мм рт. ст. и создается угроза для прекращения фильтрации, вступает в регуляцию ренин-ангиотензиновая система: при снижении давления повышается продукция ренина юкстагломерулярными клетками, в результате чего возрастает концентрация ангиотенэина-1, а затем ангиотензина-ІІ, который вызывает повышение периферического сопротивления и рост артериального давления, а в конечном итоге — нормализацию кровяного давления в сосудах почки. Ангио-
тензин-И одновременно повышает продукции) альдостерона, что способствует реабсорб-ции натрия и воды и повышению ОЦК, а косвенно — нормализации артериального давления. Одновременно при чрезмерной выработке ангиотензина-П в почках продуцируются простагландины и брадикинин, которые обладают вазодилаторным эффектом, что в конечном итоге препятствует чрезмерному повышению артериального давления и способствует нормализации интенсивности почечного кровотока. :
Интенсивность мозгового кровотока, в основном, зависит от величины артериального давления. Поэтому при повышении артериального давления интенсивность мозгового кровотока возрастает. Это приводит к тому, что из интерстиция мозгового слоя начинают вымываться осмотически активные вещества, в результате чего способность почек концентрировать мочу (см. подробнее ниже) резко уменьшается, возрастает диурез.
Оценка коркового кровотока представляет собой важную клиническую задачу. Она решается путем определения коэффициента очищения, или клиренса, для таких веществ как парааминогиппуровая кислота, от которой кровь очищается примерно на 92% при однократном прохождении через почки, или йодсодержащее рентгеноконтрастное вещество типа диадраст, от которого при однократном прохождении кровь очищается примерно на 90%. Очищение от этих веществ происходит как за счет процесса фильтрации, так и за счет процесса секреции.
Расчет ведется следующим образом: количество вещества (например, ПАГ), перешедшего за минуту в конечную мочу (произведение объема конечной мочи в минуту на концентрацию данного вещества в конечной моче, т. е. V х Uпаг), равно количеству данного вещества, приходящего к почке за одну минуту — произведению объема плазмотока (С) на концентрацию ПАГ в плазме (Рмг), т. е. С х P«r. Исходя из этого соотношения, коэффициент очищения для ПАГ равен:
Например, концентрация парааминогиппуровой кислоты в плазме крови составляет 0,02 мг/мл; концентрация этой же кислоты в конечной моче — 2,53 мг/мл, объем конечной мочи — 1 мл/мин. В этом случае количество ПАГ, перешедшей за 1 минуту в конечную мочу составляет — 2,53 х 1 мл = 2,53 мг. Следовательно, такое же количество должно подойти к почке с плазмой. С учетом, что концентрация ПАГ в плазме = 0,02 мг/мл, то С *» 2,53/0,02 = 126,5 мл/мин. Таков клиренс парааминогиппуровой кислоты, или такое количество плазмы освобождается от нее за 1 минуту, и таков объем плазмотока. Если гематокрит, к примеру, равен 45%, то в этом случае объем кровотока через почки составляет (123 х 100):55=230 мл/мин. Этот показатель в конкретном примере свидетельствует о том, что плазмоток и кровоток через корковую часть почки у данного пациента снижены.