Питание больных, находящихся в критическом состоянии

Для больных, находящихся в критическом со­стоянии, характерно голодание, повреждение тка­ней и нейроэндокринная реакция на стресс. В ответ на стресс увеличивается секреция катехоламинов, кортизола, глюкагона, тироксина, ангиотензина, альдостерона, гормона роста, АКТГ, АДГ и ТТГ. При сепсисе часто снижается уровень T₃. Секреция инсу­лина снижается (по крайней мере вначале), но впо­следствии может повышаться вследствие увеличе­ния уровня гормона роста.

Гликогенолиз усиливается под воздействием катехоламинов, глюкагона и гормона роста, тогда как глюконеогенез индуцируется глюкагоном, и, возможно, кортизолом. Возникает гипергликемия, отражающая увеличение выработки глюкозы в пе­чени и снижение ее утилизации периферическими тканями. Более того, снижается толерантность к глюкозной нагрузке, что можно объяснить уменьшением секреции инсулина и возникнове­нием периферической резистентности к нему. Оба эффекта обусловлены, вероятно, повышенной сек­рецией адреналина. Повышенная секреция адрена­лина, кроме того, стимулирует липолиз. Повышен как синтез, так и распад белка, но последний про­цесс преобладает, что приводит к потерям тканевых белков. Сепсис нарушает способность мышечной ткани утилизировать жиры и углеводы, что усугуб­ляет распад белков. Повышается потребность в аминокислотах с разветвленными радикалами, которые могут утилизироваться непосредственно в тканях (другие аминокислоты вначале должны подвергнуться дезаминированию в печени). Сни­жен уровень циркулирующего глутамина. Глута-мин является важным промежуточным звеном в различных путях метаболизма. Кроме того, быст­ро пролиферирующие клетки (например, лимфо­циты) используют глутамин в качестве источника энергии.

В отличие от простого голодания, в критическом состоянии применение глюкозы не предотвращает распад белков. Только питание, содержащее адек­ватное количество белка и источников энергии, по­зволяет снизить катаболизм белка.

Оценка питательного статуса

Правильная оценка питательного статуса играет ключевую роль при проведении искусственного питания у больных, находящихся в критическом состоянии. Для этих целей обычно используют ан­тропометрические методы, кожные пробы на ги­перчувствительность замедленного типа, измерение уровня сывороточных белков, синтезируемых печенью, а также измерение уровня лимфоцитов в крови. Признаки истощения: вес, составляющий менее 80% от нормы или потеря более 10% веса в предшествующие 6 мес; уровень альбумина плаз­мы < 30 г/л или уровень трансферрина плазмы < 1,5 г/л; кожная анергия при постановке реакции с известным антигеном; низкий уровень лимфоци­тов в крови (< 1200/мм³).

Сравнение реального веса с должным и толщина кожной складки над трехглавой мышцей плеча ха­рактеризуют запасы жира в организме. Длина ок­ружности средней трети плеча и отношение почеч­ной экскреции креатинина к росту отражает содер­жание мышечных белков. Уровень сывороточного альбумина и трансферрина отражает интенсив­ность синтеза белка.

Расчет энергетических потребностей

Для определения энергетических потребностей вначале по формуле Гарриса-Бенедикта расчиты­вают OO (энергетические потребности в состоянии покоя; см. выше). Полученный результат умножают на стрессорный фактор, величина которого зависит от степени повреждения тканей и тяжести заболева­ния. Для заболевания умеренной тяжести стрес­сорный фактор составляет 1-1,25, для среднетя-желого — 1,25-1,5; для тяжелого — 1,5-1,75.Для большинства больных, находящихся в критическом состоянии, энергетические потребности составля­ют 30-40 ккал/кг веса/сут.

Расчет потребления энергии

Потребление энергетики можно рассчитать мето­дом непрямой калориметрии. Эта методика основа­на на измерении потребления кислорода (VO₂ и об­разования углекислого газа (VCO₂):

Потребление энергии = (3,94 х VO₂) + (1,11 х VCO₂)

При глюконеогенезе и липогенезе эта формула не вполне корректна.

По дыхательному коэффициенту VO₂/VCO₂ можно установить, каким образом вырабатывается энергия. Если дыхательный коэффициент равен 1, то утилизируются углеводы, 0,7 — жиры, > 1 — пре­обладает липогенез.

Расчет потребности в белке

В отсутствие стресса потребность в белке со­ставляет 0,5 г/кг/сут, у больных в критическом со­стоянии — 0,75-1,5 г/кг/сут. Для большинства больных подходит рацион, в котором на каждые 150-180 небелковых килокалорий приходится 1 г белкового азота; оптимальным является отноше­ние 180 : 1 (1 г азота содержится в 6,25 г белка).

Энтеральное питание

Энтеральное питание — предпочтительный спо­соб искусственного питания для больных, у которых сохранена функция ЖКТ. Энтеральное питание мо­жет быть полным или дополнительным. Энтеральное питание проще, дешевле и сопряжено с меньшим рис­ком осложнений, чем парентеральное. Энтеральное питание позволяет лучше сохранить структуру и функцию ЖКТ, нежели парентеральное, особенно при использовании смесей, обогащенных глутами-ном. Рано начатое Энтеральное питание подавляет ги-перкатаболическую реакцию на повреждение и повы­шает устойчивость к инфекции.

Питательную смесь вводят в виде непрерывной инфузии через тонкий назагстральный или назо-дуоденальный зонд, гастро- или еюностому. На­чальная скорость введения смеси составляет 25 мл/ч, в течение нескольких дней ее постепенно увеличивают до необходимой. Большинство гото­вых смесей содержат белки, жиры и углеводы. Су­ществует много прописей этих смесей, их различают по содержанию лактозы, жиров, а также по осмо-ляльности. Элементные смеси содержат ди- и три-пептиды, олигосахариды, триглицериды со средне-цепочечными жирными кислотами. Их применяют при синдроме короткой кишечной петли, свищах ЖКТ и неспецифическом язенном колите; они лег­ко усваиваются. Триглицериды со среднецепочеч-ными жирными кислотами состоят из 8-10-карбо-новых жирных кислот; для их всасывания не требу­ется желчи и ферментов поджелудочной железы. Триглицериды со среднецепочечными жирными кислотами показаны при недостаточности подже­лудочной железы и холестазе.

Наиболее распространенным осложнением эн-терального питания является понос, который обыч­но обусловлен гиперосмоляльностью смеси или не­переносимостью лактозы. Применение назодуоде-нальных зондов и еюностом снижает риск регургитации и аспирации. Прогрессирующее взду­тие живота и большой остаточный объем смеси в желудке указывают на илеус и требуют немедлен­ного прекращения энтералъного питания,