Методы исследования гинекологических больных

I. Общее объективное исследование: а) изучение типов конституции (нор-мостеническая, инфантильная, гиперстеническая, интерсексуальная, астеническая); б) антропометрические показатели: рост, масса тела, окружность грудной клетки на выдохе, высота стояния большого вертела бедра, расстояние между плечевыми костями на уровне больших бугорков, Степень развития подкожно-жировой клетчатки зависит от функции эндокринных желез. Так, при поражении гипоталамической области характерно «фартучное ожирение», отложение жира в области тазобедренных суставов (галифе) и верхней трети плеча. При синдроме Иценко-Кушинга жировая клетчатка откладывается на лице, туловище, спине и животе, а ноги остаются тонкими. Климактерическое ожирение характеризуется отложением жира на плечах, в области VII шейного и I–II грудных позвонков, на груди, животе и бедрах.

Важное клиническое значение имеет распределение волосяного покрова. Различают: 1) лануго-нежное оволосение тела плода. Оно исчезает несколько дней спустя после рождения; 2) оволосение, свойственное лицам обоего пола; 3) оволосение, характерное для одного пола. Нормальное половое оволосение у женщин в виде горизонтальной линии над лоном появляется до менархе, а подмышечное – в период становления менархе. Оволосение зависит от гормональной активности яичников, надпочечников, а также от чувствительности волосяных фолликулов к действию андрогенов. Чрезмерное оволосение носит название «гипертрихоз». Оно располагается в характерных местах женского организма. «Гирсутизм» – оволосение по мужскому типу (лицо, шея, межгрудная борозда, околососковые кружки, средняя линия живота). Вирилизм – проявление черт, свойственных мужскому организму.

При оценке состояния кожных покровов следует отметить цвет. Наличие депигментации свойственно нарушению функции гипофиза (снижение продукции меланостимулина), а гиперпигментация – нарушению функции коры надпочечников.

II. Состояние внутренних органов определяется в общепринятом порядке. Обязательным является тщательная пальпация молочных желез и особенно их наружно-верхних квадрантов. Кроме того, определяется их величина, консистенция, состояние ореол и сосков. При пальпации живота определяется его консистенция, состояние мышц (напряжены, мягкие), наличие симптомов раздражения брюшины, наличие свободной жидкости и опухолей. Перкуссия и аускультация живота являются обязательными.

III. Специальные (гинекологические) исследования:

1. Начинается с осмотра наружных половых органов, определения степени выраженности и типа оволосения лобка и больших половых губ; состояния промежности, наличия рубцов и разрывов промежности (степень); состояния половой щели (зияет, сомкнута), опущения стенок влагалища. При разведении малых половых губ обращается внимание на окраску преддверия влагалища, состояние уретры, парауретральных ходов и выводных протоков больших вестибулярных желез. Обращается внимание и на состояние анального отверстия (наличие трещин, геморроидальных узлов).

2. Осмотр шейки матки в зеркалах дает возможность определить состояние наружного зева (наличие разрывов), наличие ретенционных кисточек и других фоновых и предраковых состояний.

3. Влагалищное исследование позволяет определить емкость влагалища, наличие рубцов и экзостозов костного таза, глубину влагалищных сводов, консистенцию шейки матки, величину, положение и консистенцию матки, ее подвижность. При наличии опухоли в малом тазе необходимо использовать ректо-вагинально-брюшностеночное исследование. При этом средний палец вводится в прямую кишку, указательный – во влагалище, а левая рука кладется на переднюю брюшную стенку. Это исследование позволяет не только определить состояние матки и придатков, но и пропальпировать параметральную клетчатку и задний Дугласов карман. По завершении бимануального исследования, можно провести зондирование полости матки пуговчатым зондом (определить длину, наличие деформации её полости под- слизистым узлом миомы, длину шейки матки и возможное заращение цервикального канала).

При подозрении на наличие выпота в брюшной полости может быть выполнена пункция брюшной полости через задний свод влагалища. Этот диагностический прием выполняется под местной анестезией 0,5 % раствором новокаина (2–3 мл) с помощью толстой иглы длиной 10–12 см.

При наличии патологии шейки матки может быть выполнена простая или расширенная кольпоскопия, простая или расширенная биопсия. Раздельное выскабливание канала шейки и полости матки позволяет определить наличие патологии эндометрия. Биопсия эндометрия может быть выполнена с помощью шприца Брауна или вакуумной кюретки. Кроме того, фоновые и предраковые заболевания шейки матки, а также ранние стадии злокачественного роста могут быть выявлены при цитологическом исследовании на атипические клетки (АК).

Для определения гормональной функции яичников широко используются тесты функциональной диагностики (измерение базальной температуры, цитология вагинального мазка с подсчетом кариопикнотического индекса, симптом «зрачка», симптом «натяжения шеечной слизи», симптом «листка папортника», штрих-биопсия эндометрия).

При изучении проходимости маточных труб используются: 1) пертубация – продувание маточных труб, 2) кимографическая гидротубация (с помощью специального приспособления в полость матки вводится стерильный окрашенный раствор под давлением 180 мм.рт.ст.), 3) гистеросальпингография с водорастворимым рентгеноконтрастным веществом, 4) хромогидротубация в сочетании с диагностической лапароскопией. Противопоказанием к этим исследованиям служат воспалительные процессы.

Для исследования состояния матки и ее придатков могут быть использованы рентгенологические методы: пневмопельвиография, биконтрастная геникография (гистеросальпингография на фоне пневмоперитонеума), чрезматочная флебография. В диагностических целях применяются современные эндоскопические методы: цервикоскопия, гистероскопия, перитонеоскопия. Широкие диагностические возможности появляются при использовании УЗИ (трансабдоминальное и трансвагинальное сканирование). Если все использованные методы исследования не позволили поставить правильный диагноз, допустима диагностическая лапаротомия.

Гормональные пробы используются для выяснения причин нарушения менструальной функции и уровня поражения регуляторного механизма. В этих целях ставятся пробы, стимулирующие или подавляющие функцию отдельных звеньев системы регуляции репродуктивного цикла.

Проба с РГ–ГТ ставится при подозрении на поражение гипофиза (при аменорее). Если проба с релизинг-гормоном показывает нормальную функцию гипофиза, то аменорея центрального генеза обусловлена поражением гипоталамуса.

Проба с ФСГ ставится для определения функционального состояния яичников.

Проба с хориогонином ставится для уточнения состояния функции яичников. После его введения усиливается синтез гормона желтого тела. Отрицательные результаты пробы свидетельствуют о первичной неполноценности яичников.

Проба с прогестероном направлена на выявление маточной формы аменореи. Проба считается положительной при получении менструальноподобного кровотечения после внутримышечного введения 2,5% прогестерона в течение 4–6 дней.

Проба с эстрогенами и прогестероном проводится для исключения маточной формы аменореи.

Проба с кломифеном повышает секрецию ФСГ и ЛГ, что ведет к овуляции.

Проба с кортизоном и дексаметазоном позволяет уточнить источник высокого содержания андрогенов. Проба основана на угнетении выработки АКТГ.

Проба с АКТГ проводится для определения функционального состояния коры надпочечников. Введение АКТГ в течение 2 дней по 40 ед. вызывает повышение 17-КС в суточной моче при надпочечниковом генезе заболевания. Если патология яичникового генеза, то повышение 17-КС незначительное.

Медико-генетическое консультирование показано в случае подозрения на генетическую патологию. Этому исследованию подлежат больные с задержкой полового развития, адрено-генитальным синдромом, первичной аменореей и т.д.

Контрольные вопросы

1.С чего следует начинать опрос больной?

2. Какие вопросы необходимо выяснить у больной по ее профессии?

3. Что входит в понятие «инфекционный индекс»?

4. Какие инфекции детского возраста могут оказать повреждающее действие на фолликулярный аппарат яичников?

5. Какие из наследственных заболеваний у родственников необходимо выяснять при сборе анамнеза?

6. Что входит в понятие «репродуктивная система женщины»?

7. В каком возрасте в норме должно происходить становление менструальной функции?

8. Что следует понимать под секреторной функцией?

9. Что принято понимать под термином «менструальный цикл»?

10. Какое название носят болезненные менструации?

11.Оказывают ли влияние на менструальную функцию заболевания эндо-кринных желез (щитовидная железа, надпочечники)?

12. В каком периоде менструального цикла наблюдается симптом «зрачка»?

13.Что входит в понятие «тесты функциональной диагностики»?

14. В каких целях используются гормональные пробы в гинекологии?

15. Какие гормональные пробы проводятся при выяснении причин аменореи?

16. Источник повышенного содержания какого гормона дает возможность выяснить исследование суточной мочи на 17-КС?

Литература

Основная:

1. Василевская Л.Н. и др. Гинекология. – М., 2002.

2. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г. Гинекология – М., 2004.

3. Айламазян Э.К. Гинекология. СПб. Спецлит, 2008.

Дополнительная:

1. Бодяжина В.И. и др. Неоперативная гинекология. – М., 1990.

Тема: ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Место проведения занятий: отделение консервативной гинекологии, учебная комната, малая операционная, кабинет УЗИ, лаборатория.

Обеспечение темы: учебные таблицы, просмотр кольпоцитологических мазков и других тестов функциональной диагностики, решение ситуационных задач.

Содержание занятия

В понятие «дисфункциональные маточные кровотечения» (ДМК) входят кровотечения, обусловленные нарушением циклической продукции гормонов яичников. Это, как правило, однофазные кровотечения (фаза пролиферации), однако некоторые клиницисты относят к ним и овуляторные маточные кровотечения с сохранением фаз пролиферации и секреции, но с укорочением фолликулиновой фазы, укорочением лютеиновой фазы (гиполютеинизм) или удлинением лютеиновой фазы (гиперлютеинизм). ДМК встречаются в различные возрастные периоды жизни женщины и наиболее часто обусловлены либо атрезией незрелого фолликула, либо персистенцией зрелого фолликула.

Эта патология может иметь как общие черты, так и различия. Особенно это касается методик терапии ДМК.