Дифференциальный диагноз различных видов ком

Признак	Ацетонемическая кома	Печеночная кома	Уремическая кома	Церебральная кома	Синдром Рея	Надпочечниковая кома
Анамнез	Нервно-артритический диатез, приступы ацетонемической рвоты	Хронический вирусный гепатит, цирроз печении, острые отравления	Острый и хронический гломерулонефрит, пиелонефрит, острые отравления	ЧМТ, менингит, энцефалит, нейротоксикоз	ОРВИ, ветряная оспа, острые отравления	Тяжелые инфекционные заболевания, синдром Уотерхаузена-Фридрексена
Жалобы	Общая слабость, многократная рвота, головная боль, боли в животе	Общая слабость, сонливость, бессонница, ночью желтуха, рвота зеленью, темная моча, обесцвеченный стул	Головная боль, раздражительность, сонливость, рвота кофейной гущей, жажда, кожный зуд	Головная боль, головокружение, рвота, повышенная температура	Тошнота, повторная рвота	Слабость, головная боль, головокружение, повторная рвота, боли в животе, обильный жидкий стул
Развитие	Постепенное, острое	Постепенное, волнообразное, острое, молниеносное	Постепенное	Острое, бурное	Острое	Острое, бурное
Сознание	Заторможенность > потеря сознания	Заторможенность > потеря сознания	Сонливость > возбуждение > заторможенность > кома	Сонливость > заторможенность > кома	Сонливость > возбуждение > кома	Вялость, адинамия > потеря сознания
Рефлексы	Понижены	Повышены	Повышены	Снижены	Повышены	Понижены
Неврологическая симптоматика	Патологические рефлексы Бабинского, Россолимо	Патологические рефлексы Бабинского. Гордона, нистагм, менингиальные знаки	Патологические рефлексы, галлюцинации, очаговая симптоматика, менингильные знаки	Патологические рефлексы, очаговая симптоматика, менингиальные знаки, параличи	Патологические рефлексы, церебрационная ригидность	Патологических рефлексов нет
Судороги	Локальные или генерализованные	Редко, локальные или генерализованные	Локальные или генерализованные	Генерализованные, иногда статус	Генерализованные	Генерализованные
Мышечный тонус	Понижен	Понижен	Понижен	Может быть повышен	Может быть повышен	Понижен
Температура	Нормальная	Повышена	Понижена	Повышена, иногда нормальная	Нормальная	Может быть повышена
Запах	Ацетона	Печеночный	Мочи	Нет	Нет	Нет
Кожа	Бледная, сухая	Сухая, желтушная, геморрагические высыпания, венозные коллатерали	Сухая, бледно-серая, отеки, симптом «припудренности»	Гиперемия лица, цианоз	Бледная	Сухая с сероватым оттенком, мраморность, застойные синюшно-багровые пятна
Дыхание	Куссмауля	Куссмауля, реже Чейн-Стокса	Чейн-Стокса	Стридозное, клокочущее, Чейн-Стокса	Куссмауля	Поверхностное, Чейн-Стокса
Пульс	Частый	Частый	Редкий > частый	Редкий > частый	Частый	Частый > редкий
АД	Снижено	Снижено	Повышено	Снижено или повышено	Снижено	Снижено
Печень	Может быть увеличена	Увеличена, болезненна, уменьшается в размерах	Не увеличена	Чаще не увеличена	Умеренно увеличена, мягкая	Чаще не увеличена
Желудочно-кишечные расстройства	Неукротимая рвота, запоры	Рвота зеленью, стул обесцвечен	Рвота «кофейной гущей», частый жидкий стул	Не постоянны	Повторная рвота	Многократная рвота, обильный жидкий стул
Диурез	Олигурия > анурия	Моча темного цвета, олигурия > анурия	Олигурия > анурия	Олигурия > анурия	Олигурия > анурия	Олигурия > анурия
Кровь	Гликемия > 55,5 ммоль/л, кетонемия 5,217 ммоль/л, метаболический ацидоз	Повышены уровень аммиака, активность аминотрансфераз, билирубин, гипогликемия, метаболический ацидоз (или алкалоз)	Повышен уровень остаточного азота, мочевины, гипонатриеми, гиперкалиемия, метаболический ацидоз	Метаболический ацидоз, гипонатриемия, гипокалиемия	Гипокалиемия, гипераммониемия, повышена активность трансаминаз, метаболический алкалоз или ацидоз	Гипогликемия, гипонатриемия, гиперкалиемия, метаболический ацидоз
Моча	Глюкозурия. кетонурия, высокая плотность мочи	Желчные пигменты, уробилин	Плотность мочи понижена, может быть альбуминурия		Желчные пигмент

III. При второй и тре­тьей стадиях

1. Ребенка не кормить, не поить.

2. Ввести инсулин короткого действия в/в капельно 0,1 ЕД/кг/час на 0,9% растворе хлорида натрия в дозе 10 мл/кг. При длительности СД более
1 года инсулин вводить в дозе 0,2 ЕД /кг/час. У детей раннего возраста или если ребенок ранее получил дозу инсулина, необходимо уменьшить
дозировку препарата до 0,06-0,08 ЕД/кг/час.

При проведении инсулинотерапии необходимо соблюдать следующие принципы:

- скорость инфузии инсулина подобрать таким образом, чтобы снижение уровня глюкозы крови было не более чем на 5 ммоль/л/час;

- в течение первых 2 часов инфузии уровень первоначальной гликемии должен снизиться на 20%;

- сохранять уровень гликемии в пределах 8,3-11 ммоль/л;

- при снижении сахара крови до 10 ммоль/л переходят на подкожное введение инсулина в дозе 0,1-0,25 ЕД/кг каждые 4 часа с последу­ющим переводом на 5-разовое введение.

3. Инфузионную терапию в первые 24-48 часов при второй стадии ДКА проводить в объеме 75 мл/кг/сут., при третьей стадии —100 мл/кг/сут.:

- в первые 6 часов ввести 50% суточного объе­ма, в последующие 6 часов - 25%, в оставши­еся 12 часов — 25% жидкости;

- начать инфузионную терапию с в/в введения 0,9% раствора хлорида нвтрия со скоростью 10-15 мл/кг/час (в первый час объем не дол­
жен превышать 500 мл);

- после уменьшения гликемии ниже 14 ммоль/л вводить 5% раствор глюкозы или 0,45% раствор хлорида натрия и 2,5% раствор глюко­
зы поочередно в соотношении 1:1;

- при снижении гликемии до 10 ммоль/л ис­пользуют 0,45% раствор натрия хлорида и 10% раствор глюкозы.

4. С целью коррекции дефицита калия через 2 часа от начала интенсивной терапии при отсутствии шока и анурии в/в капельно вводить 7,5% раствор
хлорида калия с инфузатом. Скорость введения оп­ределяется уровнем калия в сыворотке крови.

Содержание калия в сыворотке крови, моль/л	Скорость введения, моль/кг/час
4 – 5	0,3
3 – 4	0,4
3 и менее	0,5 и более
5 – 6	0,1 – 0,2
6 и более	Введение прекращают

5. Частичную коррекцию метаболического ацидо­за проводить при снижении рН крови ниже 7,0 4% раствором натрия гидрокарбоната, рассчи­танного по формуле: V (мл) раствора гидрокар­боната натрия = 2/3 массы (кг) х BE, в среднем 2-5 мл/кг в/в капельно, очень медленно.

6. При снижении гликемии до 13 ммоль/л и ниже для профилактики отека мозга вводят 25% ра­створ сульфата магния в дозе 0,2 мл/кг.

7. Для улучшения микроциркуляции в/в капельно вводить гепарин в дозе 10Q-200 ЕД/кг/сут. 4-5 раз, не смешивая с инсулином.

8. С целью профилактики бактериальных осложнений назначить антибиотикотерапию.

9. Назначить витаминотерапию: витамины группы В, С, Е; эссенциале, рибоксин в возрастных дозировках.

10. Проводить оксигенотерапию.

Глава 14