Кишечный токсикоз с эксикозом

Острый инфекционный токсикоз– это неспецифический генерализованный ответ организма на специфический агент (возбудителя острой кишечной инфекции), характеризующийся изменениями центральной нервной системы и терминального сосудистого русла, что приводит в конечном итоге к повреждению клеточных структур жизненно важных органов.

Клинические проявления токсикоза довольно широко варьируют в зависимости от характера инфекционного процесса. Это связано с двумя обстоятельствами: во-первых, токсикоз развивается на фоне специфических для заболевания изменений со стороны органа-мишени: для острой кишечной инфекции (ОКИ) - это желудочно-кишечный тракт, а во-вторых, течение токсикоза в значительной степени определяется этиологией заболевания.

У детей с ОКИ токсикоз чаще всего проявляется как токсикоз с эк­сикозом. При этом ведущее значение приобретают обменные механизмы, обусловленные потерей воды и электролитов. Кли­нически токсикоз с обезвоживанием характеризуется последова­тельной сменой ряда патологических симптомов.

Первоначально развиваются изменения со стороны гастроинтестинальной систе­мы (срыгивание, рвота, диарейный синдром). По мере нараста­ния дефицита воды и электролитов появляются при­знаки эксикоза и токсикоза различной степени выраженности в зависимости от потери массы тела. При I степени потеря массы тела составляет до 5%, при II степени до 6—9% и для III степени дефицит массы составляет 10% и более, что ведет к развитию гиповолемического, эндотоксического или инфекционно-токсического шока.

Основные критерии эксикоза: степень потери массы тела (I, II, III), снижение тургора тканей, сухость слизистых оболочек, жажда или отказ от приема питья, западение большого родничка, признаки калийпенического синдрома (депрессия, гипотония, гипорефлексия, парез кишечника, миокардиодистрофия), снижение диуреза. В зависимости от преимущественных потерь воды и электро­литов различают 3 типа обезвоживания: изотонический, гипото­нический, гипертонический.

Изотонический (соразмерный) тип(вне- и внутриклеточ­ное обезвоживание с равномерной потерей солей и воды) встре­чается наиболее часто в первые дни заболевания, не имеет четко очерченных специфических клинических проявлений и соответ­ствует I или II степени дегидратации. Основные симптомы: анорексия, вялость, рвота, частый стул со слизью, бледность кожи, пониженные эластичность и тургор тканей, сухость слизистых, приглушенные тоны сердца, АД нормальное или понижено, тахикардия. Концентрация натрия в сыворотке нормальная, показатели общего белка умеренно повышены.

Гипертонический (вододефицитный) тип обезвоживания развивается при преиму­щественной потере воды, когда в клинике на первое место выходит диарейный синдром, при котором теряется практически чистая вода, особенно в сочетании с гипертермией и одышкой. При этом возникает повышение осмо­тического давления внеклеточной жидкости за счет гипернатриемии, что приводит к переходу воды по градиенту концентрации из клеток во внеклеточное пространство и развитию внутрикле­точной дегидратации.

Вододефицитный токсикоз с эксикозом имеет острое начало, протекает бурно. Отмечаются гипертермия, беспокойство, возбуждение, гиперестезия, выраженная жажда, нарушение сна, клонико-тонические судороги, положительные менингеальный синдром. Большой родничок у детей грудного возраста не западает за счет увеличения массы ликвора. Ионограмма характеризуется гипернатриемией и нормаль­ным содержанием ионов калия в плазме. Со стороны КЩС кро­ви отмечается респираторный алкалоз. Количество общего белка, эритроцитов, лейкоцитов, гемоглобин и показатель гематокрита повышены.

Гипотонический (соледефицитный) типдегидратации возни­кает в результате преимущественных потерь солей с последующей внеклеточной дегидратацией и внутриклеточной гипергидратацией с гипернатриемией и внутриклеточной гипокалиемией. Клини­ческая картина ОКИ при этом виде дегидратации характеризует­ся упорной рвотой и выраженным диарейным синдромом. При значительной гипокалиемии рвота становится неукротимой, не связанной с приемом пищи. Развивается сопорозно-адинамическая фаза прекомы, а затем и церебральная кома. Жажда отсут­ствует. Температура тела субфебрильная, большой родничок западает. Наблюдаются гипо-или арефлексия, мышечная гипотония. Уменьшение ОЦК сопровождается артериальной ги­потонией, увеличением периферического сопротивления, разви­тием тканевой гипоксии, микроциркуляторными расстройства­ми, метаболическим ацидозом. Кожа серо-землистая, с цианотичным оттенком, «мраморным рисунком», конечности холодные. Слизистая ротоглотки бледная, покрыта вязкой слюной. При гипокалиемии ниже 3 ммоль/л появляются расстройства нервно-мышечной возбудимости, сердечной недостаточности, энергодефицита, склонность к артериальной и мышечной гипотонии и развитию пареза кишечника.

При нарастании эксикоза, гипокалиемии с внутриклеточной гипернатриемией и микроциркуляторными расстрой­ствами развивается отек головного мозга, судорожный синдром. Судороги носят тонический характер. Отмечаются признаки шунто-диффузной или гиповентиляционной дыхательной недостаточности, нарастают одышка, цианоз, дыхание становится частым и поверхностным, появляются приступы апноэ, дисритмии дыхания, патологические типы дыхания (Чейна—Стокса, Биота). Развивается олигурия вплоть до анурии. При соледефицитном обезвоживании показатель гематокрита повышается на 10-12 % в сравнении с возрастной нормой, уровень натрия снижается, белка- увеличивается до 80 г/л, мочевина увеличена, гипокалиемия. В анализе мочи отмечается высокая плотность, наличие белка, ацетона, глюкозы, ЦВД снижено.

При I степени эксикоза потеря со­ставляет до 5% от массы тела. Стул, как правило, жидкий, энтеритического характера, но не частый, до 5—7 раз в сутки. Общее состояние средней тяжести, отмечаются беспокойство, умерен­ная жажда, сухость слизистой оболочки полости рта, губ, тургор ткани и саливация удовлетворительные, эластичность и влажность кожи не изменяются, АД в пределах нормы, умеренная тахикардия, сердечная деятельность удовлетворительная, диурез незначитель­но снижен.

При II степени эксикоза потеря в массе составляет 6—9%. Общее состояние тяжелое, час­тая рвота, жидкий обильный водянистый стул (энтеритического или энтероколитического характера) с частотой до 10— 15 раз в сутки. Сопорозно-адинамическая фаза прекомы: температура субфебрильная или нормальная, ребенок вялый, адинамичный. Сухость не только слизистых оболочек ротовой полости, но и кожи. Эла­стичность кожи и тургор ткани снижены (при вододефицитном эксикозе - пастозность тканей). Отмечается западение глаз­ных яблок, большого родничка, бледность кожного покрова или «мраморный рисунок», симптом «белого пятна», конечности на ощупь холодные. Отмечаются одышка, тахикардия, падение АД, олигоанурия.

При III степени эксикоза потеря составляет более 10% массы тела. Общее состояние крайне тяжелое. Отмечается частая неукротимая рвота. Стул частый, жидкий, водянистый, нередко без каловых масс, более 15—20 раз в сутки. Помимо сухости кожи, слизистых полости рта развивается сухость склер, слизистых оболочек дыхательных путей, в том числе и гортани, что приво­дит к осиплости голоса, афоний. Нарушается акт глотания. При потере массы более 14—15% развивается алгид. Рвота и диарея прекращаются. Кожа сухая, цианотичная, собирается в трудно расправляемые складки. Конечности холодные. Тургор тканей резко снижен, глазные яблоки мягкие, запавшие. Большой родничок втянут. Дыха­тельная недостаточность по шунто-диффузному типу. Резко сни­жается артериальное давление (ниже 60 мм рт. ст.). Тахиаритмия сменяется брадикардией, артериальное давление резко падает. Наблюдаются парез кишечника, олигоанурия или анурия.

При тяжелой форме ОКИ может развиться гиповолемический шок (см. лечение шока).