Примерный комплекс специальных упражнений после ампутации голени (3—4-я неделя)

Исходное положение — лежа на спине 1. Сгибание и разгибание в голеностопном суставе здоровой ноги (10—12 раз).

2 Сгибание ног с помощью рук до соприкосновения бедер с животом (3—5 раз).

3. Переход в положение сидя с последующим наклоном впе­
ред до соприкосновения рук с пальцами ноги (3—4 раза).

4. Имитация ногами езды на велосипеде.

Исходное положение — сидя на полу

5. Поворот и наклон туловища в сторону культи с опорой на
руки (3—6 раз).

6. Поднять культю в разгибатьголень с помощью рук (6—
8 раз).

7. Отведение культи в тазобедренном суставе (5—8 раз).

8. Приподнимание туловища с опорой на руку (4—6 раз).

9. Поднимание ног.

Исходное положение — лежа на животе

10. Сгибание ног в коленных суставах (6—8 раз).

11. Попеременное разгибание ног в тазобедренных суставах (4—
6 раз).

12. Руки в стороны (вперед) — разгибание туловища (4—6 раз).

Исходное положение — стоя (держась за стул или спинку кровати)

13. Приседание (4—6 раз).

14. Подъем на носок и перекат на пятку (6—8 раз).

15. Отведение культи назад (6—8 раз).

16. Фиксация равновесия стоя на ноге с различным положени­
ем рук.

Период овладения протезом.На заключительном этапе вос­становительного лечения после ампутации конечности больно­го обучают пользоваться протезом. До обучения больного ходьбе нужно проверить правильность пригонки протеза к культе и правильность посадки. Техника ходьбы и методика обучения ей определяется конструкцией протеза, особенностями ампу­тации и состоянием больного. При проведении занятий с боль­ными после ампутации нижних конечностей по поводу облите-рирующего эндартериита, диабета, атеросклероза, а также в пожилом возрасте необходимо особенно осторожно и последо­вательно увеличивать нагрузку, контролируя реакцию со сто­роны сердечно-сосудистой системы. Обучение ходьбе на про­тезах состоит из трех этапов. На первом этапе обучают сто­янию с равномерной опорой на обе конечности, переносу мас­сы тела во фронтальной плоскости. На втором — осуществля­ют перенос массы тела в сагиттальной плоскости, проводят тре­нировку опорной и переносной фаз шага протезированной и со­хранившейся конечностью. На третьем этапе вырабатывают

равномерные шаговые движения. В дальнейшем больной ос­ваивает ходьбу по наклонной плоскости, повороты, ходьбу по лестнице и пересеченной местности. В занятия с больными молодого и среднего возраста включают элементы волейбола, баскетбола, бадминтона, настольного тенниса и др.

При снабжении протезами верхней конечностилечебная гимнастика направлена на выработку навыков пользования протезами. Обучение зависит от типа протеза. Для тонкой ра­боты (например, письма) применяют протез с пассивным за­хватом, для более грубой физической работы используют про­тез с активным пальцевым захватом за счет тяги мышц плече­вого пояса. В последнее время шире используются биоэлект­рические протезы с активным пальцевым захватом, основан­ные на использовании токов, возникающих в моменты напря­жения мышц.

После ампутации пальцев, руки или предплечья в нижней или средней трети применяются реконструктивные операции.При ампутации пальцевпроизводят операцию по фалангизации пястных костей, в результате чего возможна частичная ком­пенсация функции пальцев. При ампутации кисти и предплечьярасщепляют предплечье по Крукенбергу с образованием двух «пальцев»: лучевого и локтевого. В результате этих операций создают активный хватательный орган, который в отличие от протеза обладает осязательной чувствительностью, благодаря чему значительно расширяется бытовая и профессиональная трудоспособность больного.

ЛФК при реконструктивных операциях на культях верхних конечностей применяется в пред- и послеоперационном перио­деи способствует скорейшему формированию и совершенство­ванию двигательных компенсаций. Дооперационная подготов­ка культи предплечья состоит из массажа мышц культи, оття­гивании кожи (ввиду недостатка ее при местной пластике в момент образования пальцев), восстановлении с помощью пас­сивных и активных движений пронации и супинации предпле­чья. После операции целью лечебной гимнастики является вы­работка захватаза счет сведения и разведения новообразован­ных пальцев культи предплечья. Это движение в нормальных условиях отсутствует. В дальнейшем больного обучают пись-

му, причем сначала специально приспособленной ручкой (бо­лее толстой, с углублениями для локтевого и лучевого паль­ца). После расщепления предплечья в косметических целях больных снабжают протезом руки.

Массаж при ампутации конечности.Для устранения отека, предупреждения контрактур и атрофии культи в комплексном лечении рекомендуется возможно раньше применять массаж. При общем хорошем состоянии и благоприятном течении за­живления раны массаж назначают на 7—10-й день после опе­рации.

Методика массажа.В раннем послеоперационном периоде применяются сегментарно-рефлекторные воздействия в облас­ти соответствующих паравертебральных зон. Для снижения тонуса мышц, охваченных рефлекторными контрактурами, используются приемы плоскостного и охватывающего погла­живания, растирания концами пальцев, штрихования, пиления. Суставы массируют приемами поглаживания и растирания. После заживления раны и удаления операционных швов мас­сируется культя для подготовки ее опорной функции к проте­зированию. Дифференцированно применяя приемы глубокого разминания и вибрации, укрепляют сохранившиеся после ам­путации в области бедра — приводящие мышцы и разгибатели бедра; при ампутации в области голени — икроножную мыш­цу; при ампутации в области плеча — дельтовидную мышцу и др. Культя массируется приемами плоскостного циркулярного и обхватывающего поглаживания, растирания, щипцеобразно-го разминания. Для развития опороспособности культи в обла­сти дистального конуса используется вибрация — поколачива-ние, рубление, стегание.

При стойких миогенных контрактурах применяются силь­ные кратковременные многократно повторяющиеся ручные или механические вибрации. Продолжительность процедуры — 10—20 мин, ежедневно или через день (курс — 20—25 проце­дур). При окрепшем послеоперационном рубце показан под­водный душ — массаж и механомассаж. При постоянном пользовании протезом больным в период санаторного лечения назначается массаж в сочетании с бальнеофизиотерапевтиче-скими процедурами и купаниями: применяют сегментарно-реф-

иекторные воздействия, массаж всех оставшихся сегментов конечности и культи приемами поглаживания, растирания, раз­минания, вибрации.

Физиотерапия при ампутации конечностей.Фантомные боли — послеоперационное осложнение, проявляющееся ощу­щением болей в ампутационной конечности, могут сочетаться с болезненностью самой культи. Применяется УФО области культи по 5—8 биодоз (всего 8—10 облучений); диадинамичес-кие токи в области культи (10—12 процедур); дарсонвализа­ция; электрофорез новокаина и йода, аппликации парафина, озокерита, грязи на область культи; общие ванны: жемчуж­ные, радоновые, хвойные, сероводородные.

После ампутации, как и при других видах хирургических вмешательств, возможно образование инфильтрата в области послеоперационного шва. При лечении инфильтрата в острой стадии применяют холод с целью ограничения его развития и УФО. Применяют УВЧ по 10—12 мин ежедневно, СМВ, ульт­развук, индуктотерапию, озокеритовые и парафиновые аппли­кации на область инфильтрата, УФО. Через 2—3 дня после стихания островоспалительных явлений переходят на тепло­вые процедуры.

Полиомиелит

Заболевание вызывается вирусом, который поражает серое вещество спинного мозга, и получило название от локализа­ции воспалительного процесса в передних рогах спинного моз­га. Однако при полиомиелите страдают также ядра ствола, кора больших полушарий, подкорковые образования, мозжечок, мягкие мозговые оболочки (Л.О. Бадалян, 1984). Клинически полиомиелит проявляется вялыми параличами. Характерна чрезвычайная мозаичность и асимметрия поражения. При двух­стороннем параличе или парезе изменения обычно более выра­жены с одной стороны. Различают продромальный, препарали-тический, паралитический и восстановительный периоды. Бла­годаря тотальной иммунизации детей вспышки заболевания сей­час отсутствуют, а единичные случаи протекают стерто, ати­пично.

При полиомиелите у ребенка имеются двигательные рас-

стройства, наиболее выраженные в проксимальных отделах конечностей. Активные движения совершаются с трудом, амп­литуда их обычно ограничена из-за мышечной слабости. Вся­кое упражнение, связанное с преодолением тяжести паретич-ной конечностью, затруднено. Отмечаются дряблость, гипо­трофия и гипотония мышц, снижение или отсутствие сухожиль­ных рефлексов, наблюдается резкое нарушение опорной функ­ции ног. Больные не могут стоять, ходить или делают это с трудом. Нередко в суставах образуются контрактуры, чаще всего сгибательно-приводящие — в тазобедренных суставах, сгиба-тельные — в коленных и голеностопных суставах, приводя­щие — в плечевом суставе (А.Ф. Каптелин, 1986).

Дисбаланс в работе мышц вызывает образование контрак­тур, а последние в связи с длительным перерастяжением мышц ухудшают их функциональное состояние. Разорвать этот круг и улучшить функцию пораженного сустава может только ЛФК в сочетании с массажем, физиотерапевтическими процедура­ми и ортопедическими мероприятиями.

Длительный постельный режим, трудность передвижения, при котором затрачиваются большие усилия, создают отрица­тельные условия для деятельности сердечно-сосудистой систе­мы (В.Н. Мошков, 1982). В остром периоде больной нуждает­ся в абсолютном покое. В период появления парезов и парали­чей (паралитический) необходимо придавать конечностям пра­вильное положение. Разрешаются только статические дыхатель­ные упражнения. Массаж и ЛФК противопоказаны, так как могут вызвать болевой синдром и способствовать образованию контрактур.

Массаж (поглаживание) и пассивные движения показаны после явления двигательных нарушений и с улучшением об­щего состояния ребенка. Постепенно увеличиваются длитель­ность и интенсивность лечебной гимнастики и массажа. Пас­сивные движения применяют для сближения точек прикрепле­ния паретичных мышц. Они предупреждают образование кон­трактур, способствуют сохранению нормальной длины мышц, предохраняют суставы от образования вывихов и подвывихов, помогают восстановлению активных движений. В этом перио­де показана также посылка импульсов к паретичной мышце,

избирательный массаж (кроме вибрации), точечный массаж с последующей «ортопедической» укладкой. Через 1—2 месяца после заболевания можно делать стимуляцию и реедукацию. Стимуляция заключается в проведении пассивных упражнений, осуществляемых в направлении функции паретичных мышц, в сочетании с вибрацией, выполняемой методистом ЛФК. Ре-едукация — это легкое поглаживание паретичной мышцы пе­ред выполнением пассивного упражнения, с предварительным пассивным показом этого движения.

В начальном восстановительном периоде применяются ак­тивные упражнения, выполняемые в облегченных условиях. Для уменьшения отрицательного влияния тяжести паретичной конечности методист может поддерживать конечность больно­го рукой с помощью лямки или гамака (А.Ф. Каптелин)

Постепенно объем, амплитуда, сила активных движений у больного увеличиваются, ему разрешают упражнения с сопро­тивлением и со снарядами. В комплекс ЛГ включают корриги­рующие и дыхательные упражнения. Полезны упражнения «на четвереньках», с гимнастической палкой, мячом, медболом, булавой. Особое внимание должно уделяться обучению жиз­ненно необходимым (бытовым) навыкам. При поражении верх­них конечностей больного обучают пользоваться различными предметами (выключатель, кран, застежки, пуговицы, каран­даш, ложка, вилка и т.п.). Полезно назначать маховые движе­ния верхней конечностью в разных направлениях, облегчаю­щие функцию (стоя, с наклоном туловища вперед, держа в ру­ках гимнастическую палку). Работа с пластилином, конструк­тором улучшает функциональную способность кисти (захват пальцами), полезны занятия с эспандером.

При выполнении упражнений для кисти и пальцев жела­тельно, чтобы предплечье имело устойчивую опору (сидя за столом, с опорой предплечья на поверхность стола).

При поражении нижних конечностей очень важно обучить ребенка ходьбе. В период постельного режима необходимы упражнения, способствующие развитию опорной функции, имитирующие ходьбу. Обучая больного ходьбе, используют подвижную дорожку, следовые дорожки, костыли, трости, по­мощь методиста. Физические упражнения лежа укрепляют

мышцы нижних конечностей и таза и в дальнейшем способ­ствуют обучению ходьбе. В положении лежа на спине назнача­ют «полумост» с частичной опорой на ноги; движения, имити­рующие езду на велосипеде, упор ног в подставки и др. Затем выполняют упражнения лежа на боку, лежа на животе.

Позднее важную роль в развитии опорной функции ниж­них конечностей играют упражнения из положения на четве­реньках. Вначале они выполняются на месте, а при приобре­тении устойчивого положения — с продвижением вперед. Сле­дующим этапом развития опорной функции являются упраж­нения стоя на коленях (ребенок придерживается руками за ок­ружающие предметы, горизонтальную лестницу). Назначают­ся также упражнения в ходьбе на коленях. Переход в положе­ние стоя осуществляется из положения сидя (на стуле или кровати). Переход в положение стоя должен осуществляться с помощью упора рук о спинку кровати, стула или рейку гим­настической стенки. Затем приступают к обучению ребенка ходьбе на месте, а в дальнейшем — продвигаясь вперед (ис­пользуя следовую дорожку). В это время больной может пе­редвигаться с помощью методиста, двух (или одного) косты­лей, тростей, козелков, каталки и других приспособлений. Для облегчения ходьбы можно также использовать и горизонталь­ную лестницу, гимнастическую стенку. Передвигаясь, ребе­нок перебирает руками перекладины. Поскольку больной вя­лым параличом быстро устает, необходимо на пути его пере­движения поместить стулья для отдыха и в первые дни стра­ховать от падения. Освоив указанные выше упражнения, ре­бенок переходит к ходьбе по лестнице, наклонной поверхнос­ти, через препятствия с закрытыми глазами. Все специаль­ные упражнения должны чередоваться с общеукрепляющими и дыхательными.

Вследствие слабости мышечной системы, укорочения од­ной из конечностей у больных полиомиелитом нередко на­блюдаются те или иные деформации позвоночника и очень часто плоскостопие, поэтому комплекс ЛГ должен быть на­сыщен корригирующими упражнениями. Длительность про­цедуры ЛГ 15—30 мин, желательно проводить ее 2—3 раза в день. Движения с лечебной целью необходимо проводить на

протяжении всего дня — в форме лечебной гимнастики, под­вижных игр и др.

Полезны упражнения в воде. Для большего облегчения выполнения движений больного поддерживают в воде мето­дист, нянька, специальные приспособления (пенопластовые поплавки и др.). Изменением исходного положения, направ­ления движений в воде, темпа движения можно дозировать нагрузку на мышцы. А.Ф. Каптелин (1986) рекомендует про­водить обучение ходьбе в воде, что, по его мнению, способ­ствует более быстрому восстановлению правильной биомеха­ники акта ходьбы. Дозировкой опорной нагрузки на нижние конечности является уровень воды в бассейне, быстрота пере­движения: чем выше уровень воды, тем легче ходить. При­менение механоаппаратов в воде способствует более быстро­му восстановлению нарушенной функции опорно-двигатель­ного аппарата. Гидрокинезотерапию полезно сочетать с под­водным массажем. При отсутствии бассейна ее можно прово­дить в ванне при условии, чтобы конечность при выполнении движения помещалась под водой. Для этого подбираются спе­циальные исходные положения.

В воде могут быть использованы и пассивные и активные упражнения. Пассивные упражнения должны выполняться медленно с возможно большей амплитудой, с небольшой за­держкой в крайнем положении. Обязательна при этом фикса­ция вышележащего сегмента конечности. Полезно при разви­тии контрактуры проводить в воде дозированное растягивание мышечно-связочно-капсулярного аппарата сустава. Выполне­ние активных движений в воде облегчено, поэтому нередко больной выполняет в воде активные движения, которые не может выполнить в обычных условиях.

Через 6—8 месяцев от начала заболевания рекомендуется сочетать ЛГ с бальнеогрязелечением и электропроцедурами.

При наличии фиксированных контрактур, разболтанности суставов из-за тотального паралича мышц в ряде случаев про­водятся оперативные вмешательства. При контрактуре и раз­болтанности суставов ЛГ должна быть направлена на увеличе­ние подвижности в смежных суставах, укрепление сохранив-

шихся мышц, а также развития заместительных функций в процессе обучения ходьбе (А.Ф. Каптелин).

Из подвижных игр рекомендуют в зависимости от локали­зации паретичных мышц дартс, бадминтон, сидячий волейбол, малоподвижные эстафеты, шашки, шахматы, настольный тен­нис. Физическая реабилитация инвалидов с последствиями полиомиелита, вынужденных передвигаться на колясках, про­водится по той же методике, что и у спинальных больных с вялыми параличами ног. При укорочении нижних конечностей используют ношение ортопедической обуви.