Носимые дозаторы инсулина

а. Наружные дозаторы инсулинаиспользуются довольно давно. Преимущества наружного дозатора перед

шприцем или перед шприцручкой:

1) более равномерное всасывание гормона в кровь; 2) не образуется подкожное

депо инсулина, которое увеличивает риск гипогликемии при физической нагрузке.

б. Имплантируемые дозаторы для внутрибрюшинного введения инсулинаобеспечивают его непрерывное

поступление непосредственно в воротную систему печени. Таким образом обеспечивается необходимый базальный

уровень инсулина. Имплантируемые дозаторы удобнее для больного и управляются микрокомпьютером. Эти

приспособления проходят клинические испытания.

в. Дозаторы с датчиком концентрации глюкозы.В клиниках давно применяются стационарные аппараты,

автоматически дозирующие инсулин в зависимости от уровня глюкозы плазмы. Были созданы и миниатюрные

варианты таких аппаратов. Их недостаток — непостоянная чувствительность и недолговечность датчика

концентрации глюкозы. Повидимому,

в ближайшем будущем эта техническая трудность будет преодолена и появятся

системы введения инсулина с закрытой петлей обратной связи. Такие системы будут включать постоянный или

сменный имплантируемый датчик концентрации глюкозы, имплантируемый насос, резервуар для инсулина и

управляющий микрокомпьютер.

В. Трансплантация поджелудочной железы.Аллотрансплантация поджелудочной железы в настоящее время

производится у больных инсулинозависимым сахарным диабетом с тяжелой нефропатией одновременно с

трансплантацией почки. Более чем у 80% реципиентов трансплантированная поджелудочная железа функционирует в

течение года и более и позволяет обходиться без инсулина. Выживаемость больных на протяжении 1 года после

комбинированной трансплантации почки и поджелудочной железы превышает 90%.

Г. Трансплантация островков поджелудочной железы(см. также гл. 43, п. III.А). Аллотрансплантацию

островков с успехом применяют вместо трансплантации целой поджелудочной железы у больных

инсулинозависимым сахарным диабетом с тяжелой нефропатией. Аутотрансплантацияостровков используется для

предупреждения инсулинозависимого сахарного диабета у больных после панкреатэктомии. В последнее время аллои

ксенотрансплантациюостровков или изолированных бетаклеток

используют и как вспомогательный метод

лечения больных с нестабильным течением инсулинозависимого сахарного диабета. Аллои

ксенотрансплантации

позволяют временно снизить дозы инсулина и затормозить развитие ангиопатических осложнений.

VIII. Профилактика хронических осложнений инсулинозависимого сахарного диабета.Главная причина

высокой смертности больных инсулинозависимым сахарным диабетом — микроангиопатические (ретинопатия,

нефропатия и нейропатия) и макроангиопатические осложнения (атеросклероз). Диабетическая микроангиопатия

обусловлена хронической гипергликемией и сопутствующими метаболическими нарушениями. Хроническая

гипергликемия приводит к усиленному неферментативному гликозилированию белков базальной мембраны

капилляров и эндотелия артерий. В результате повышается проницаемость капилляров и снижается периферическая

резистентность сосудов.

А. Проспективное многоцентровое исследование влияния жесткого контроля уровня глюкозы в крови на

развитие осложнений инсулинозависимого сахарного диабета(Diabetes Control and Complications Trial). Это

исследование, предпринятое Американской диабетической ассоциацией, продолжалось с 1983 по 1993 г. В

исследовании участвовало более 1400 больных инсулинозависимым сахарным диабетом. Больных разделили на

2 группы: группу интенсивной инсулинотерапии и группу обычной инсулинотерапии. Больные 1й

группы получали 3

или 4 инъекции инсулина в сутки либо пользовались носимым дозатором инсулина; измеряли уровень глюкозы крови

не реже 4 раз в сутки и на основании результатов этих измерений корректировали дозы инсулина так, чтобы

поддерживать почти нормальный уровень глюкозы крови. Больные 2й

группы получали не более 2 инъекций

инсулина в сутки, не корректировали дозы инсулина в соответствии с уровнем глюкозы крови и старались лишь

предупредить чрезмерную гипергликемию и кетоацидоз.

Б. Результаты исследования.Доказано, что жесткий контроль уровня глюкозы в крови и интенсивная

инсулинотерапия значительно замедляют развитие осложнений инсулинозависимого сахарного диабета.

Ретинопатия.

а.Если при первом обследовании ретинопатия отсутствовала, то в конце срока наблюдения в 1й

группе число

случаев ретинопатии было на 62—76% ниже, чем во 2й.

б.Если при первом обследовании была выявлена ретинопатия I стадии, то в конце срока наблюдения в 1й

группе

число случаев прогрессирования ретинопатии было на 54% ниже, чем во 2й.

Число случаев, требующих лечения, в 1й

группе было на 46% ниже, чем во 2й.

Лазерные фотокоагуляции сетчатки в 1й

группе проводили в 2 раза реже, чем

во 2й.

2. Нефропатия.В 1й

группе клинически значимая протеинурия (содержание белка в моче > 300 мг/сут)

выявлялась в 2 раза реже, чем во 2й.

Число случаев микроальбуминурии (латентная нефропатия) уменьшилось на

46%.

3. Диабетическая нейропатия.Число случаев клинически значимой нейропатии уменьшилось на 61%.

4. Липопротеиды.Число случаев гиперхолестеринемии (уровень холестерина ЛПНП > 160 мг%) снизилось на

35%.

Сердечнососудистые

заболевания.Частота этих осложнений в 1й

группе была на 44% ниже, чем во 2й.

В.У больных 1й

группы чаще встречались побочные эффектыинтенсивной инсулинотерапии.

1. Гипогликемия.В 1й

группе тяжелая гипогликемия, требующая помощи родственников или неотложной

медицинской помощи, встречалась в 3,3 раза чаще, чем во 2й.

Увеличилось и число случаев гипогликемии,

сопровождавшейся судорогами или комой. В большинстве таких случаев предвестники гипогликемии отсутствовали

как во сне, так и в периоды бодрствования.

2. Прибавка в весе.Больные 1й

группы больше прибавляли в весе, причем относительный риск достижения

120% идеального веса был равен 1,6. Средняя прибавка в весе в 1й

группе составила 4,5 кг.

Г. Заключение.Интенсивная инсулинотерапия снижает риск осложнений, хотя и не свободна от побочных

эффектов. Больные обязательно должны знать результаты этого исследования, чтобы иметь возможность сознательно

выбрать схему лечения. В целом преимущества интенсивной инсулинотерапии представляются гораздо более

весомыми, чем ее недостатки.

Литература

1. American Diabetes Association Ad Hoc Expert Committee. Prevention of type I diabetes mellitus. Diabetes Care

13:1026, 1990.

2. Andreani D, et al. Prediction, prevention, and early intervention in insulin dependent diabetes. Diabetes Metab Rev

7:61, 1991.

3. Bottazzo GF, et al. In situ characterization of autoimmune phenomena and expression of HLA molecules in the

pancreas in diabetic insulitis. N Engl J Med 313:353, 1985.

4. Eisenbarth GS, et al. The design of trials for prevention of IDDM. Diabetes 42:941, 1993.

5. Ferner RE. Druginduced

diabetes. Bailliers Clin Endocrinol Metab 6:849, 1992.

6. Foulis AK, et al. The histopathology of the pancreas in type I (insulindependent)

diabetes mellitus: A 25 year review

of deaths in patients under 20 years of age in the United Kingdom. Diabetologia 29:267, 1986.

7. Harrison LC, et al. Type I diabetes: Immunology and immunotherapy. Adv Endocrinol Metab 1:35, 1990.

8. Hirsch IB, et al. Intensive insulin therapy for treatment of type I diabetes. Diabetes Care 13:1265, 1990.

9. Lebovitz H (ed). Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. Alexandria, VA: American Diabetes

Association, 1991.

10. Marks JB, Skyler JS. Clinical review: Immunotherapy of type I diabetes mellitus. J Clin Endocrinol Metab 72:3—9,

1991.

11. Schade DS, et al. Intensive insulin therapy. Princeton: Excerpta Medica, 1983.

12. Selam JL, Charles MA. Devices for insulin administration. Diabetes Care 13:955, 1990.

13. Skyler JS. Insulindependent

diabetes mellitus. In PO Kohler (ed), Clinical Endocrinology. New York: John Wiley,

1986. Pp. 491.

14. Skyler JS. Insulindependent

diabetes mellitus: Flexibility in contemporary management. Postgrad Med 81:163, 1987.

15. Skyler JS. Immune intervention studies in insulin dependent diabetes mellitus. Diabetes Metab Rev 3:1017, 1987.

16. Skyler JS. Strategies in diabetes mellitus: start of a new era. Postgrad Med 89:45, 1991.

17. Skyler JS, Rabinovitch A. Etiology and pathogenesis of insulindependent

diabetes mellitus. Pediatr Ann 16:682,

1987.

18. Sperling MA (ed). Physician's Guide to insulindependent

(Type I) Diabetes—Diagnosis and Treatment. Alexandria,

VA: American Diabetes Association, 1988.

19. Sutherland DER, et al. Results of pancreastransplant

registry. Diabetes 38(suppl 1):46, 1989.

20. Szopa TM, et al. Diabetes mellitus due to viruses — some recent developments. Diabetologia 36:687, 1993.

21. Tauber JP. The insulin analog, Humalog, in discontinuous: from pharmacology to clinical use. Diabetes Metab

23(Suppl 3):50, 1997.

22. Todd JA. Genetics of type 1 diabetes. Pathol Biol (Paris) 45:219, 1997.

23. Winter WE, et al. Pharmacological approaches to the prevention of autoimmune diabetes. Drugs 53:943, 1997.

24. Zinman B. The physiologic replacement of insulin. N Engl J Med 321:363, 1989.

***********************************

Глава 39. Инсулинозависимый сахарный__Глава 39. Инсулинозависимый сахарный диабет: диагностика и лечение

С. Бринк