К гистологическим признакам самого НС относятся

· слияние ножковых отростков

· распластывание тал подоцитов в клубочках

· гиалиновая и вакуольная дистрофия клеток проксимальных канальцев

· наличие «пенистых» клеток, содержащих липиды.

Патогенез

В основе развития заболевания лежат иммунные нарушения, аналогичные происходящим при гломерулонефрите.

Общим для большинства форм нефротического синдрома является

· ↑ клубочковой проницаемости для белковà альбуминурии

· ↑ потеря с мочой более крупных белков

· скорость потерь альбумина > синтеза à гипоальбуминемия à ↓ онкотическое давление à перемещениe жидкости в тканиàгиповолемия à ↑ секрецию ренина, альдостерона и антидиуретического гормонаà задержке натрия и водыà олигурия и низкая концентрация натрия в мочеà натрий и вода поступают в тканиà увеличениe отеков.

· Гипоальбуминемия à↑ образования липопротеинов àОбщий уровень в плазме липидов, холестерина и фосфолипидов ↑ постоянно.

Клиника

· массивная альбуминурия более 3 – 3,5 г белка, чаще селективная протеинурия

· гипоальбуминемия

· гипопротеидемия

· гиперлипидемия: ­ ХС ® атерогенное

· гиперлипидурия ХС

· отеки: массивные вплоть до анасарки

¯ онкотического давления (гипоальбуминемия) ® ¯ ОЦК ® ­ симпатической, РААС ® задержка Na⁺ и жидкости

· первичная задержка Na⁺

Диагностика

· анамнестически данные

· данные клинического исследования

· данны, полученны с помощью пункционной биопсии почки

· дополнительные лабораторные методы (LE-клетки при наличии СКВ).

Oсложнения

• гиперкоагуляция (потеря тромболитиков, в основном антитромбина III) ® спонтанные тромбозы ® тромбоэмболии, риск тромбоза v. renalis
• белковая недостаточность – задержка роста у детей, миопатия, деминерализация костей, ломкость ногтей, волос, алопеция, ЖДА (трансферрин)
• гипокальциемия и вторичный гиперпаратиреоз
• тироксина
• повторные инфекции (¯ Ig – иммунодефицит)
• плохая переносимость лекарственной терапии
• нефротический криз - ¯ ОЦК и ¯ АД ® централизация кровообращения ® ­ креатинина ® ­ кинины ® вазодилатация, лихорадка ® рожеподобная эритема

Течение НС зависит от формы нефропатии и характера основного заболевания:

• В целом НС - потенциально обратимое состояние.
• Так, липоидному нефрозу (даже у взрослых) свойственны спонтанные и лекарственные ремиссии, хотя могут быть и рецидивы НС (до 5-10 раз в течение 10-20 лет).
• При радикальном устранении антигена (своевременная операция при опухоли, исключение лекарства-антигена) возможна полная и стабильная ремиссия НС.
• Персистирующее течение НС встречается при мембранозном, мезангиопролиферативном и даже при фиброппастическом гломерулонефрите.
• Прогрессирующий характер течения НС с исходом в хроническую почечную недостаточность в первые 1,5-3 года болезни отмечается при фокально-сегмен-тарном гиалинозе, экстракапиллярном нефрите, подостром волчаночном нефрите.

Лечение

a) диетотерапии - ограничение потребления натрия, потребления животного белка до 100 г/сут. Режим стационарный без соблюдения строго постельного режима и лечебная физкультура для предупреждения тромбоза вен конечностей. Обязательна санация очагов латентной инфекции.

b) Из лекарственных средств применяют:

· Цитостатики с иммуно-супрессивным действием:

o циклофосфамин – алкилирующий цитостатик, перекрестно связывает АК ® ¯ клеточное деление. Применяют до ¯ Lc до 3 – 3,5 тыс. по 2 – 2,5 г подкожно ® отмена или 1 раз в неделю. Можно пульстерапию – 800 – 1400 мг внутривенно ® повтор через 2 недели

o азотиоприн – антиметаболитик с антисинтетазной активностью (¯ синтез ДНК) ® ¯ деление клеток. Назначают по 1 – 3 мг/кг/день до снижения Lc до 5000

o циклоспорин А (сандимун) – влияет только на иммунный ответ: ¯ Тх, ¯ ИЛ-2, ¯ Тк, ¯ Вл (непрямое действие), действует обратимо, но НЕФРОТОКСИЧЕН. По 5 мг/кг в/в или перорально 2 – 3 приема на 2 – 3 месяца с контролем креатинина.

· Противовоспалительные – ГКС, обладают также иммуно-супрессивным действием – внутрь 1 мг/кг/день на 1 – 2 месяца, при неэффективности можно увеличить дозу до 5 – 10 мг/кг/день. Применяют пульстерапию: преднизолон 1 г в/в в течение 20 – 30 минут, каждый день до создания общей дозы 3 – 9 г, затем поддерживающая терапия; или альтернирующая терапия – через день по 2 мг/кг/день.

· Антикоагулянты и антиагреганты:

o курантил 3 – 4 таблетки 3 раза в день

o гепарин, фраксипарин (НМ гепарин)

· Нормализация АД – антагонисты АПФ в 0,5 дозы

· Исключение нефротоксинов: противовоспалительные препараты (индометацин - 150- 200 мг в сутки, бруфен - 800- 1200 мг в сутки);

· мочегонные (салуретики - одни или в сочетании с внутривенными инфузиями альбумина, фуросе-мид, верошпирон).

6. Хроническая почечная недостаточность (ХПН). Определение. Этиология.Патоморфология. Механизмы прогрессирования и патогенез основных симптомов. Стадии. Клинические проявления. Диагностика. Течение и исходы.

Определение

• клинико-лабораторный синдром, обусловленный необратимым уменьшением числа и массы функционирующих нефронов, который межленно прогрессирует вследствие основного заболеванияс специфическим механизмом в течении несколько лет или несколько десятилетий.
• симптомокомплекс, вызванный необратимой постепенной гибелью нефронов вследствие первичного или вторичного хронического прогрессирующего заболевания почек.

* Азотемия – ­ азотсодержащих веществ в плазме (при декомпенсированной ХПН).

*Уремия – совокупность клинико-лабораторных признаков терминальной ХПН

*Острая почечная недостаточность (ОПН) – кратковременное и обратимое нарушение функций почек.

*Быстро прогрессирующая почечная недостаточность (ПН) – подострая ПН – синдром ПН до стадии уремии, прогрессирующий от нескольких месяцев до 1 – 2 лет.

Этиология

1. Первичное поражение клубочков
• -гломерулонефрит
• -хронический гломерулонефрит
• -болезнь Берже

1. Поражение клубочков и интерстиция почки при диффузных заболеваниях соединительной ткани и системных васкулитах

· -системная красная волчанка

· -системная склеродермия

· -узелковый полиартериит

· -грануломатоз Вегенера

· -синдром Гудпасчера

· -геморрагический васкулит

· Эссенциальная смещанная глобулинемия

· -подострый инфекционный миокардит

1. Сосудистые заболевания

· -артериальная гипертензия

· -стеноз почечных артерий

· -хронический тромбоз почечных вен

· -нефропатия при серповидноклеточной анемии

1. Инфекционные заболевания почек

· -хронический пиелонефрит

· -сифилис

· -паразитарные заболевания почек

1. Нефропатия при болезнях обмена веществ

· –сахарный диабет

· - подагра (gout)

· -гипероксалурия

· -гиперкальцемия

· -амилоидоз

1. Нефропатии, обусловленные экзогенными токсинами

· -анальгетическая и другие лекарственные препараты

· -отравления тяжёлыми металлами

· -героиновая нефропатия

1. Врождённые заболевания почек

· -поликистоз

· -губчатая почка

· -гипоплазия почек

· -синдром Фанкони

· -Синдром Альпорта

· -цистиноз

1. Обструктивные заболевания мочевых путей

· -верхних: -мочекаменная болезнь, опухоли, ретроперитонеальный фиброз

· -нижних: -врождённые аномалии шейки мочевого пузыря, аденома предстательной железы, стриктура уретры

1. Другие

· -лучевой нефрит

· -Балканская нефропатия

Патоморфология

• В паренхиме преобладают фибропластические процессы: часть нефронов погибает à замещается соединительной ткань
• Оставшиеся нефроны испытывают функциональную перегрузку à нарушение почечных функций.

(морфофункциональная корреляция между количеством «рабочих» нефронов и нарушением почечных функций)