Абдоминальный синдром при соматической патологии у детей. Врачебная тактика
Абдоминальный синдром - симптомокомплекс, характеризующийся болями в животе, не связанными с разлитым перитонитом и проявлениями основного заболевания, на фоне которого он развился. Боли в животе при абдоминальном синдроме могут быть связаны со спазмом различных отделов желудочно-кишечного тракта, спазмом или перерастяжением желчевыводящих путей, вздутием кишечника. Болевой абдоминальный синдром часто сопровождается синдромом диспепсии (изжога, тошнота, рвота, отрыжка).Различают острую, хроническую(более 3 мес) и рецидивирующую (не менее 3-х раз в течение 3-х мес.)абдоминальную боль.
Кроме того, выделяют соматическую и висцеральную боль. Соматическая боль передается соматическими рецепторами по афферентным нейронам. Соматическая боль характеризуется строгой локализацией в области возбуждения. Висцеральная боль передается внутренними рецепторами -боль не строго локализована. Иррадиирующая боль передается на участки живота или даже области, находящиеся за его пределами, имеющие общую корешковую иннервацию с пораженным органом брюшной полости (рефлексогенне зоны Захарьина-Геда).
Особенности обследования детей с синдромом боли в животе.
Дети до трех лет вообще не локализуют свою боль и почти всегда переживают ее в виде общей тяжелой реакции. Более важна роль объективных локальных данных обследования:
Осмотр: общий вид ребенка, положение тела, характер подвижности, мимика и выражение лица, конфигурация живота, признаки вздутия кишечника, вид рвотных масс, стула, мочи.
Пальпация: защитное напряжение мышц, их сопротивление, результаты ректального исследования, характер пульса.
Аускультация: перистальтический шум, шум трения воспаленной капсулы органа (селезенки).
Параклинические исследования: СОЭ, лейкоцитоз, анализы мочи и кала, рентгенологическое и эндоскопическое исследования, сонография.
На первом этапе диагностики исключают наиболее опасные заболевания, требующие немедленной помощи. О происшедшей катастрофе свидетельствует следующая клиническая картина: острое заболевание с сильной остро развивающейся болью в животе и тяжелое общее состояние. Следующие признаки указывают на необходимость неотложных мероприятий: остро возникающая боль в животе, рвота, защитное напряжение мышц брюшной стенки, тяжелое общее состояние с испуганным выражением лица, запавшими глазами, заострившимся носом, беспокойством, сосудистым коллапсом, задержка стула, газов или понос, метеоризм.
В понятие “острый живот” включают аппендицит, инвагинацию, непроходимость кишечника и перитонит. Эти состояния требуют особенно тщательой дифференциальной диагностики
Второй этап диагностики. После исключения заболеваний, требующих немедленной хирургической помощи проводят дифференциальную диагностику опасных, но не хирургических заболеваний(инфекционные): острый энтерит с эксикозом, пневмония, миокардит, ацетонемическая рвота, эклампсия, уролитиаз, менингит, отравления, инородные тела, эхинококковая киста. На данном этапе важным является поиск ведущих, ключевых признаков. Лабораторно-инструментальное исследование в достаточно-минимал. объеме и с целевой направленностью. Необходимо соблюдать:
1. Особое внимание обратить на анамнез (длительность болевого синдрома, острота боли, ее характер, локализация, сопутствующие боли симптомыЖ диарея, одышка, цианоз, рвота, сумеречное состояние, лихорадка и др.
2. Объективные исследования: должно быть максимально полным (не фиксировать внимание только на органах брюшной полости!)
3. Целевое лабораторно-инструментальное обследование
4. Время, затраченное на обследование, уменьшает возможность адекватных неотложных терапевтических мероприятий (опасно для жизни!), поэтому к сложным обследованиям прибегают только в крайних случаях, а не в первую очередь!
5. Помнить об атипичных формах заболевания, особенно у детей раннего возраста с фоновыми состояниями (рахит, гипотрофия, анемия)
6. Помнить о “масках” острого живота (“ложноабдоминальный” синдром)
Третий этап диагностики возможен только после исключения опасных состояний.На данном этапе дифференцируют заболевания, протекающие с синдромом хронической рецидивирующей боли. Поскольку это чаще всего гастроэнтерологические заболевания, то объем исследования может быть расширен: от простых до сложных методов с учетом информативности, доступности, экономической целесообразности. “
Выявление наиболее значимых факторов риска развития гастроэнтерологической патологии :
1) Наследственная отягощенность по патологии органов ЖКТ 2) Частые простудные заболевания
3) Вирусный гепатит в анамнезе 4) Лямблиоз, аскаридоз 5) Дизентерия в анамнезе 6) Аппендектомия
7) Очаги инфекции в носоглотке 8) Хронические заболевания легких 9) Аллергические состояния
10) Невротические состояния
У детей с факторами высокого риска проводится дальнейшее обследование на амбулаторном этапе, которое, кроме тщательно собранного анамнеза (1), физикального исследования (2) и посиндромного анамнеза клинических данных, включает рутинные обследования (3): анализ крови, мочи, кала на яйца глистов, энтеробиоз, лямблиоз, копрограмма, посев кала на тифо-паратифозную группу и иерсиниоз.
При необходимости амбулаторно проводят инструментальное исследование.
При невозможности точной топической диагностики на амбулаторном этапе, дальнейшее исследование проводят в стационарных условиях или в диагностическом центре
Хроническая рецидивирующая боль в животе может быть связана с так называемым ложноабдоминальным синдромом.
Врачебная тактика при данных состояниях складывается из поиска ведущих, ключевых симптомов внеабдоминальных заболеваний и, соответственно, в выборе оптимальных инструментально-лабораторных методов исследования.
Необходимо помнить и о редких причинах боли в животе.
Метаболические расстройства: порфирия, уремия, аддиссонический криз.
Гематологические заболевания: серповидно-клеточная анемия, лейкозы.
Токсические реакции: отравление тяжелыми металлами, лекар. болезнь, реакция на укус насекомых.
Причиной рецидивирующей абдоминальной боли могут быть психогенные расстройства без соматически-органического компонента. При подозрении на психогенно-обусловленный абдоминальный синдром (в любом случае должна быть исключена органическая природа заболевания) необходима консультация психолога, психоневролога или психотерапевта.
Нехирургические и неинфекционные случаи абдоминального синдрома в раннем детском возрасте чаще всего носят характер кишечной колики.Клинически это проявляется беспокойством, плачем, сучением ножками, вздутием живота, уменьшающимся после от-хождения кала и газов. Для кишечной колики характерно так называемое "правило трех": плач в течение 3-х и болем часов в сутки, не менее 3-х раз в неделю, на протяжении 3-х недель подряд.