Опущения и выпадения внутренних половых органов

Опущение стенок влагалища и матки встречается преимущественно у женщин в возрасте после 40 лет. Эта патология имеет тенденцию к прогрессированию, причиняет постоянное страдание больным и снижает их работоспособность.

Ведущую роль в формировании данной патологии играет нарушение синергизма мышц передней брюшной стенки, грудо-брюшной диафрагмы и мышц тазо­вого дна, что ведет к утрате способности удерживать петли кишечника и тазовых органов в подвешенном состоянии. Усиливающееся давление на тазовое дно ведёт к постепенному опущению внутренних половых органов.

Большинство клиницистов считают, что в основе опущений внутрен­них половых органов лежит нарушение целостности тазового дна в родах, перерастяжение тазовой диафрагмы при многочисленных родах и нарушение иннервации тазового дна. Важное значение имеет и положение матки в малом тазе. 'В норме матка находится в положении антефлексио-антеверзио и при действии сил сверху опирается на мочевой пузырь, лобковые кости и тазовое дно. При отклонении же матки кзади возникают благоприятные условия для давления петель кишечника в пузырно-маточное углубление, что ведет к постепенному опущению передней стенки влагалища, удлине­нию шейки матки. А перерастяжение вульварного кольца или отрыв ножек мышцы, поднимающей заднепроходное отверстие, не может воспрепятствовать этому процессу.

Опущением внутренних половых органов считается положение, когда наружный зев шейки матки опускается ниже интерспинальной плоскости, но не показывается при этом из половой щели даже при натуживании (I ст.).

Этиология и патогенез

Это единый патологический процесс, происхождение которого, в основном, обусловлено общими причинами. Главную роль играют факторы, определяющие повышение давления сверху на половые органы. При нормальных условиях это давление уравновешивается состоянием мышц передней брюшной стенки, грудо-брюшной диафрагмы, тазового дна и связочного аппарата матки. Нарушение какого-либо из перечисленных звеньев неизбежно способствует опущению внутренних половых органов. Существенное значение имеет повреждение крестцово-маточных и кардинальных связок, что часто происходит при травматичных родах крупным плодом или неправильном их ведении. Определенное значение имеет утрата эластичности тканей родового канала и промежности (пожилой возраст первородящей, рубцы после предшествующих травм и т.д.). К числу причин смещения матки относят перерастяжение мышц передней брюшной стенки и тазового дна при многоводии, частых родах крупным плодом, а также возрастную атрофию связочного аппарата и мышц тазового дна. К числу редких причин могут быть отнесены врожденные аномалии внутренних половых органов, врожденная гипоплазия и нарушение иннервации. Многие клиницисты среди этиологических факторов патологии указывают на дисплазию соединительной ткани. Эта патология носит наследственный характер и передаётся по материнской линии. У пациенток, страдающих опущением и выпадением внутренних половых органов, часто выявляется варикозная болезнь нижних конечностей, а в анамнезе – оперативные вмешательства по поводу грыж различной локализации.

При опущении стенок влагалища и матки примерно у 20 % больных наблюдается пиелонефрит, а при полном выпадении – и нарушение функции сфинктера прямой кишки.

Клиническая картина характеризуется длительностью течения и полной зависимостью от степени смещения матки и стенок влагалища.

Кроме ощущения инородного тела в области преддверия влагалища, некоторые больные отмечают боли тянущего характера в пояснично-крестцовой области и внизу живота, слизисто-гнойные выделения, а при наличии пролежней – и кровянистые выделения из влагалища. При наличии цистоцеле нередко наблюдаются дизурические расстройства, рези при мочеиспускании, неполное опорожнение мочевого пузыря, острый и хронический пиелонефрит.

Классификация

В клинической практике принято выделять три степени опущения внутренних половых органов (М.С.Малиновский):

1 степень – шейка матки oпускается ниже интерспинальной плоскости, но не выходит за пределы преддверия влагалища даже при натуживании;

2 степень – шейка матки выступает за пределы вульварного кольца, а тело матки находится на интерспинальной линии;

3 степень – матка выпадает за пределы вульварного кольца вместе со стенками влагалища.

Профилактика выпадения половых органов заключается в бережном ведении родов, тщательном восстановлении эпизеотомных и промежностных разрезов и разрывов мягких тканей родового канала. В процессе подготовки к родам, женщинам из группы высокого риска по травматизму мягких тканей родового канала целесообразно использовать специальный комплекс физических упражнений.

Способы лечения опущений и выпадений стенок влагалища и матки

1. Консервативный метод лечения с помощью пессариев в настоящее время почти не применяется, при необходимости наиболее часто использовались влагалищные кольца различных размеров. Они могут быть рекомендованы лишь при наличии абсолютных противопоказаний к оперативному лечению.

2. Оперативное лечение:

При решении вопроса о возможности оперативного лечения необходимо: 1).учитывать возраст больной, 2).общесоматический статус, 3). перспективу сексуальной жизни, 4).возможность в дальнейшем наступления беременности и родов, 5). степень выраженности патологии, состояние шейки матки и функции соседних органов. В лечении данной патологии могут быть использованы: операции через брюшную стенку, направленные на исправление положения матки в малом тазе (вентрофиксация, вентросуспензия и цервикопексия), но эти операции в настоящее время не имеют самостоятельного значения, так как сопровождаются частыми рецидивами. Большинство клиницистов две последние используют в комплексе с пластикой стенок влагалища и тазового дна. Предпочтение отдается операциям, выполняемым влагалищным доступом. Наиболее распространенными являются:

1. Пластика стенок влагалища и тазового дна (при отсутствии эффекта от консервативного лечения).

2.«Манчестерская операция» (операция Дональда) – выполняется при II степени патологического процесса с удлинением шейки матки у женщин молодого и среднего возраста. Она состоит из следующих этапов: а) высокая ампутация шейки матки с пересадкой влагалищных сводов, б) пластика передней и задней стенок влагалища, в) пластика тазового дна.

3. Пузырно-влагалищная интерпозиция матки по Александрову с последующей пластикой стенок влагалища и тазового дна.

4. Срединная кольпоррафия – применяется лишь у лиц старческого возраста, не живущих половой жизнью. Она заключается в сшивании передней и задней стенок влагалища после выкраивания скальпирующих лоскутов слизистой оболочки влагалища. В нашей клинике эта операция обязательно дополняется пластикой мышц тазового дна.

5. Влагалищная экстирпация матки с последующей пластикой стенок влагалища и тазового дна применяется у женщин пожилого и старческого возраста при наличии полного выпадения органа и стенок влагалища (III степень). Метод обезболивания подбирается индивидуально с учетом пожелания больной и технических возможностей хирурга-гинеколога. Могут быть применены: 1) инфильтрационная анестезия новокаином, 2) интубационный наркоз и 3) перидуральная анестезия (лидокаин, тримекаин). Последний метод наиболее предпочтителен для пациенток старческого возраста.

6. У женщин старческого возраста с рецидивом заболевания и не планирующих в дальнейшем сексуальную жизнь, в нашей клинике выполняется трансвагинальная экстирпация матки в сочетании со срединной кольпоррафией и пластикой мышц тазового дна.