Вопрос 11. Анатомо-физиологические особенности сердечно-сосудистой системы у детей

1. После рождения ребенка наступают резкие изменения гемодинамики (уста­навливается внеутробное кровообращение).

2. Прекращается кровообращение по сосудам пупочного канатика вследствие пережатия пуповины и отделения ребенка от матери.

3.Резко падает сопротивление в сосудах малого круга кровообращения (снижа­ется в 5-10 раз). Это происходит: 1) в связи с расправлением легких при пер­вом вдохе новорожденного, который возникает вследствие раздражения ды­хательногоцентра на фоне активизации рецепторного аппарата, а также влия­ния гипоксии; 2) с повышением концентрации кислорода в легочных сосудах и расширением мышечных артерий и артериол (приучастии выделяемого брадикинина).

4. Уменьшается давление в правых отделах сердца (расширение сосудов мало­го круга кровообращения) и возрастает давление в левых отделах сердца (интенсификация функции большого круга кровообращения).

5. Правые и левые отделы сердца ребенка из параллельно функционирующих (во внутриутробном периоде развития) становятся последовательно включеными.

6. Закрывается овальное отверстие вследствие повышения давления в левых отделах сердца

7. Происходит спазм артериального протока.

8. Венозный проток, запустевший после прекращения функции сосудов пупо­вины, постепенно облитерируется.

9. Постепенно увеличиваются абсолютные показатели массы сердца, но отно­сительные показатели уменьшаются. Масса сердца у новорожденного составля­ет 0,8% массы тела, а у взрослого — 0,4%. Рост сердца наиболее интенсивен в течение первых 2 лет жизни, в возрасте 12-14 лет и 17—20 лет.

10. Происходит тканевая дифференцировка сердца.

11. Неоднократно изменяется положение сердца в грудной клетке.

12. Увеличиваются размеры кровеносных сосудов большого круга кровообраще­ния. В их стенках развиваются мышечные и эластические волокна. В сосудах малого круга кровообращения в первые месяцы жизни происходит противоположный процесс — инволюция мышечного слоя и гиперплазированной внутренней оболочки и значительное увеличение просвета сосудов.

13. Увеличивается с возрастом ударный (систолический) объем крови, главным образом за счет увеличения мощности миокарда левого желудочка. Минутныйобъем крови увеличивается менее интенсивно вследствие замедления частоты сердечных сокращений

12. Анатомо-физиологические особенности мочевыделительной системы у детей:

1) размеры почек относительно велики (табл. 136), имеют округлую (а не бобовидную) форму, располагаются почки низко (нижний полюс на уровне IV поясничного позвонка), смещаются на 1 см;

2) почки имеют дольчатое строение и относительно тонкий корковый слой;

3) канальцы и петля Генле относительно короче, просвет их в 2 раза уже, чем у детей более старшего возраста;

4) лоханки расположены внутрипочечно; существует тесная связь лимфатических сосудов почек с лимфатическими сосудами кишечника. Это создает предпосылки для распространения инфекции из кишечника;

5) диаметр мочеточников относительно широк, они имеют много изгибов, мышечные и эластические элементы в стенках мочеточников развиты слабо, часто возникает пузырно-мочеточниковый рефлюкс;

6) мочевой пузырь расположен в надлобковой области;

7) мочеиспускательный канал относительно короток (особенно у девочек);

8) концентрационная функция почек низкая (это связано с более поздним развитием канальцевой системы нефрона), характерен относительно большой суточный диурез и высокая частота мочеиспускания (см. табл. 1.36);

9) дети этого возраста легче приспосабливаются к сниженному поступлению натрия и воды с пищей, чем к избыточному. Почки детей раннего возраста не в состоянии экскретировать избыток солей при введении их чрезмерных количеств, что является одной из причин склонности к отекам;

10)почки способны адаптироваться к изменениям потребляемого количества жидкости, однако чувствительность к повышению уровня антидиуретического гормона (например, при обезвоживании) снижена;

К 2 годам исчезает дольчатость почек.

К 5 годам строение клубочка нефрона становится таким же, как у взрослого человека (кубический эпителий полностью замещается плоским). Размеры клубочков и, соответственно, их фильтрационная способность продолжают увеличиваться до 18-19 лет.

К 7 годам почки относительно позвоночника занимают такое же положение, как у взрослых. Подвижность их достигает 2 см.

Цвет моги у детей светло-желтый или янтарный, но при употреблении свеклы, вишни, растительных красок может быть розовым.

Запах мочи у детей специфичен, но в раннем возрасте менее резкий, чем у старших детей.

Относительная (удельная) плотность мочи колеблется от 1,002 до 1,025 в зависимости от возраста и характеризует концентрационную способность почек. Плотность возрастает при повышении содержания в моче глюкозы, белка, контрастных урографических веществ.

Белок в небольших количествах может присутствовать в моче здорового ребенка:

- в разовых порциях мочи до 0,033 г/л (следы белка),

- в суточной моче 0,030-0,150 г/сут.

Сахар в моче здорового ребенка отсутствует.

В норме в осадке мочи в поле зрения могут находиться до 5 лейкоцитов и до 5 эритроцитов, единичные гиалиновые и зернистые цилиндры.

Дневной диурез у здорового ребенка составляет 2/3-3/4 суточного.

У здорового ребенка возможна транзиторная бактериурия с невысоким микробным числом (для кишечной палочки менее 10⁵ КОЕ/мл, для бактерий неэшерихиозного типа менее 10³—10⁴КОЕ/мл).

Клубочковую фильтрацию оценивают коэффициентом очищения — объемом плазмы, который почки полностью очищают от какого-то вещества в единицу времени. Для определения коэффициента очищения (клиренса) определяют концентрацию интересующего вещества (например, креатинина) в плазме (Р) и в моче (U), по количеству мочи, выделяемой за определенное время (обычно за 3 ч), рассчитывают минутный диурез (V). Тогда по формуле 1 клиренс (С) равен: C=UxV/P.

13. Анатомо-физиологические особенности органов пищеварения:

В первые 3 мес. жизни ребенка:

1) слюна вязкая и вырабатывается в небольшом количестве, необходимом для герметизации полости рта при сосании;

2) желудок находится в состоянии физиологического гипертонуса, имеет небольшой объем, не служит резервуаром и органом перемешивания пищи. Кардиальный отдел желудка развит слабо, а пилорический — хорошо (феномен «открытой бутылки»), что создает предпосылки к возникновению срыгивания в случаях перекорма и заглатывания ребенком воздуха. Кислотообразование в желудке находится на низком уровне. После рождения рН=2,0 желудка, потом рН на уровне 4—6. В желудке функционируют лишь две фракции пепсинов: химозин и гастриксин, а также желудочная липаза, адаптированные к низкому уровню интрагастральной кислотности;

3) поджелудогная железа: функциональные возможности ограничены. Липолитическая активность пищеварительных соков обеспечивает липолиз жира грудного молока за счёт липазы желудочного сока и липазы женского молока;

4) пегень: правая доля по правой среднеключичной линии выступает из-под края реберной дуги на 2 см, выделение желчных кислот составляет лишь 50% от уровня взрослых, однако печень детей первых трех месяцев жизни обладает большей «гликогенной емкостью», чем у взрослых;

5) тонкая кишка относительно роста длиннее (на 1/3), чем у взрослых, и имеет наиболее высокую в сравнении с другими отделами пищеварительного тракта степень морфофункциональной зрелости. Активность лактазы максимальна — в 10 раз выше, чем у взрослых. В связи с большой пищевой нагрузкой и дистальным типом пищеварения резервные возможности пищеварительно-транспортного конвейера ребенка первого года жизни очень ограничены. Наряду с полостным, мембранным и симбиотическим (бактериальным) пищеварением у ребенка первых месяцев жизни важную роль играет пиноцитоз. Пиноцитоз обеспечивает всасывание через кишечную стенку в нерасщепленном виде непосредственно в кровь белков грудного молока (лактоальбумина и лактоглобулина), а также иммуноглобулинов, что обеспечивает пассивный иммунитет.

6) толстая кишка: после рождения происходит заселение пищеварительного тракта микрофлорой. Микрофлора у детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании, представлена преимущественно бифидобактериями и бифидобактероидами. На долю сопутствующей (кишечная палочка, лакто-бактерии, ацидофильные палочки и энтерококки) и остаточной флоры (стафилококк, протей) приходится не более 1—4%. Нормальный биоценоз и барьерная функция кишечника поддерживается только благодаря иммуноглобулинам, лизоциму и ряду других защитных факторов материнского молока.

С 4—5 месяцев дo 1 года:

1) слюноотделение становится обильным, достигая к 1-му году 150 мл/сут. Слюна приобретает способность ослизнення пищи и пенообразования, возрастает ее бактерицидность;

2) желудок: сохраняется физиологический гипертонус, объем постепенно увеличивается, после введения прикормов кислотность желудочного сока возрастает.

3) пегень относительно велика (край правой доли печени по среднеключичной линии выступает на 1—2 см ниже реберной дуги). Выделение желчных кислот невелико, что при искусственном вскармливании создает предпосылки к развитию стеатореи;

4) кишечник: сохраняется преимущественно тонкокишечный тип пищеварения, но пиноцитоз прекращается, барьерная функция кишечной стенки возрастает;

5) микрофлора кишки с введением прикорма меняется — увеличивается представительство кишечной палочки, титр бифидобактерий снижается. Ранний перевод ребенка на искусственное вскармливание способствует сенсибилизации, а также форсирует темпы созревания пищеварительного тракта ребенка. При этом происходит пролиферация в слизистой оболочке антрального отдела желудка G-клеток, продуцирующих гастрин, и Eel-клеток, вырабатывающих гистамин. Это один из факторов, создающих в перспективе предпосылки к формированию интрагастральной гиперацидности и хронической гастродуоденальной патологии.

После 1 года:

1) желудок приобретает пластический тонус, объем желудка и кислотность желудочного сока с возрастом увеличиваются (табл. 1.39). Основной протеа-зой желудка становится пепсиноген А;

2) поджелудогная железа: выработка панкреатического секрета и ферментов возрастает (см. рис. 1.8);

3) пегень: до 7 лет правая доля по среднеключичной линии выступает из-под реберной дуги на 1—1,5 см, в более старшем возрасте ее пальпируют у края реберной дуги;

4) кишечник: снижается активность лактазы. Область наиболее интенсивного усвоения питательных веществ смещается в проксимальные отделы тонкой кишки.

14. Особенности гемограммы у детей различного возраста:

В крови новорожденного высоко содержание эритроцитов (Er) и гемоглобина (Hb) 5-7х10*12/л и 170-240 г/л, соответственно. Затем в течение всего периода новорожденности уровень Hb и число Er постепенно снижается, и к концу первого месяца жизни эритроциты составляют примерно 4,5-5х10*12/л, гемоглобин 150 -160 г/л. Отмечается анизоцитоз эритроцитов (от 3,25 до 10,25 мкм), средние показатели размеров Er больше (8-8,2 мкм), средний объём и толщина Er также больше. Кровь новорожденных характеризуется повышенным содержанием ретикулоцитов (от 10 до 150‰), могут встречаться и единичные нормобласты. К концу первой недели количество ретикулоцитов снижается до 7-10%, цветной показатель составляет 1-1,1, тромбоциты – от 140 до 450х10*9/л, отмечается анизоцитоз тромбоцитов. Количество лейкоцитов выше, чем у взрослых, и колеблется от 10 до 20х10*9/л, максимальный лейкоцитоз наблюдается в первые часы после рождения, к концу первой недели - 10х10*9/л, к одному месяцу – приблизительно 12х10*9/л. В лейкоцитарной формуле при рождении преобладают нейтрофилы – 60-70% со сдвигом влево до миелоцитов и промиелоцитов. К концу первых суток их количество начинает уменьшаться, а лимфоцитов – увеличиваться и к 4-7 дню происходит их первый физиологический перекрест (по 45%). Количество лимфоцитов при рождении 20-30%. В дальнейшем в периоде новорожденности в периферической крови количество лимфоцитов увеличивается, а нейтрофилов уменьшается. Незрелые нейтрофилы исчезают, и представлены сегментоядерными и в небольшом количестве – палочкоядерными клетками. Количество моноцитов до 10%, эозинофилов в первые часы после рождения от 1 до 10%, но затем нормализуется (3-4%). Базофилы можно выявить сразу после рождения, затем – редко. Возможно наличие у новорожденных единичных плазматических клеток, СОЭ – 1-3 мм/час. Снижение количества Er и Hb, начавшееся в периоде новорожденности, продолжается у детей первых месяцев жизни, достигая в три месяца физиологического минимума – «физиологическая анемия». Er могут снижаться до 3х10*12/л, а Hb – до 90 г/л, связано это с физиологической незрелостью эритроидного ростка. Во втором полугодии Er и Hb

увеличиваются (Er 4-4,5х1012/л и Hb 110-120 г/л). У части детей наблюдается развитие анемии. Тромбоциты составляют 180- 350х109/л, нет анизоцитоза. Лейкоциты (L) – 10-12х109/л, с 4-6 дней в лейкоцитарной формуле преобладают лимфоциты (60-65%), нейтрофилы составляют 25-30%, представлены в основном сегментоядерными, СОЭ 6-8 мм/ч. В конце первого года жизни количество эритроцитов, гемоглобина, лимфоцитов и тромбоцитов становится относительно постоянным: Er 4-5х1012/л, Hb 120-160 г/л, ретикулоциты 5-15‰, ЦП 0,85 – 1,0, Tr 180-350х10*9/л. После года число L составляет 4-9х10*9/л, при этом количество лимфоцитов начинает снижаться, а нейтрофилов увеличиваться, и в 4-5 лет наступает второй физиологический перекрест, а затем дальнейшее снижение лимфоцитов и увеличение нейтрофилов. Окончательное содержание нейтрофилов 60-65% и лимфоцитов 25-30% устанавливается в пре- и пубертатном периоде.

15. Питание кормящей матери:

1. Питание кормящей матери должно быть более калорийным.

Калорийность рациона питания кормящей матери должна быть на 500-700 ккал выше обычно для обеспечения нормального качества и количества молока. Соблюдать диеты для похудения в период грудного вскармливания не рекомендуется.

2. Режим питания кормящей матери.

Кормящей матери рекомендуется получать питание несколько раз в день, но понемногу. Переедать также не стоит. Желательно перед кормлением малыша немного перекусить. Считается, что от этого количества молока станет больше.

3. Питание кормящей матери должно быть разнообразным.

Если в рационе питания кормящей матери отсутствует какой-либо полезный продукт, то это может привести даже к авитаминозу у нее и у ребенка. Не рекомендуется во время кормления грудью соблюдать монодиеты ( диеты, которые предполагают питание кормящей матери лишь одни каким-то продуктом). Это может привести к снижению в организме женщины и в ее грудном молоке соответственно белков, жиров, углеводов и витаминов.

4. Роль достаточного количества жидкости в питании кормящей матери.

Во время и после родов женщина теряет много жидкости из своего организма, которую необходимо восполнить. Также от количества употребляемой жидкости зависит и количество вырабатываемого молока. Кормящей женщине необходимо пить жидкости 2-3 литра. Если выпить хотя бы стаканчик простой питьевой воды за 20 минут до кормления, то молоко во время кормления придет в большем количестве.

5. Какие продукты должны присутствовать в рационе питания кормящей матери.

В рационе питания кормящей матери должно присутствовать нежирное мясо (телятину, белое мясо птицы). Предпочтительный способ приготовления – отваривание, а не жарка. Помимо мяса меню кормящей матери должно включать такие богатые белком продукты, как яйца и рыба и молочные продукты. Относительно рыбы также желательно выбирать нежирные ее виды – хек, судак, минтай, треска и т.д. Способ приготовления тот же – варка. В рыбе, помимо белков, содержится витамин Д. Необходимо употреблять молочную продукцию, так как в ней содержится большое количество белков и кальция. Кальций необходим для сердечно-сосудистой и костной системы. Именно из-за недостатка кальция у маленьких детей возникает рахит. Очень полезны организму матери и ее ребенка кисломолочные продукты: кефир, ряженка, сметана, творог и т.д. Они улучшают работу кишечника, улучшают пищеварение. Но в употреблении кисломолочных и молочных продуктов нужно знать меру. Особенно это касается жидкостей. Например, молока не желательно употреблять больше 500-700 г в день и столько же – кефира. Иначе у ребенка могут возникнуть аллергические реакции. Обязательно присутствие в рационе питания кормящей матери достаточного количества овощей и фруктов. Клетчатка, содержащаяся в них необходима для хорошего функционирования пищеварительной и кишечной систем организма. Также они богаты витаминов и микроэлементов. Также пищевыми волокнами богаты гречневая, пшенная, овсяные крупы.

6. Какие продукты должны отсутствовать в питании кормящей матери.

Из меню кормящей матери желательно полностью исключить соленые, копченные и жирные блюда. Нежелательно употреблять консервы, соления, маринады. Кормящей матери следует исключить из своего меню блюда с большим количеством специй, не употреблять часто лук, чеснок. Следует ограничить количество продуктов, способных вызывать процессы брожения в кишечнике: виноград, сахар, всевозможные кондитерские изделия и сладости. Исключить из рациона питания тропические фрукты: апельсинов, мандаринов. Сильнейшими аллергенами, которых стоит избегать кормящим матерям в своем рационе питания является арахис, клубника, раки, креветки, шоколад.

7. Напитки в меню кормящей матери.

Основным напитком должна быть очищеная питьевая вода. Не стоит пить газированные напитки и газированную минеральную воду. Можно вводить в рацион яблочные соки, причем только из зеленного яблока, так как красное яблоко – это аллерген. Следует воздержаться от употребления виноградного, томатного сока, цитрусовых соков. Обязательно питание кормящей матери должно включать молочные и кисломолочные напитки. Напитки, содержащие алкоголь, следует исключить. Алкоголь проникает в грудное молоко и может вызвать алкогольное отравление у ребенка. Кофе и чай пить можно, но не крепкие. В противном случае это может негативно отразиться на нервной системе ребенка.

.

16. Гипогалактия: причины, лечение и профилактика:

Гипоголактия — сниженная секреторная деятельность молочных желез в период лактации. Чаще всего она развивается в случае нарушении техники кормления ребенка (недостаточное опорожнение грудных желез, жесткое повременное регламентирование режима кормления новорожденных, ограничение числа кормлений и т. п.) или погрешностей в диете, переутомления, недосыпания, отрицательных эмоций, заболеваний матери.

Важную роль играет отсутствие у женщины и членов ее семьи мотивации к кормлению своего ребенка грудью, основанной на четком представлении о безусловном преимуществе грудного вскармливания перед искусственным, а также твердого психологического настроя на длительное естественное вскармливание.

Гипогалактии бывают ранние (в первые 10 дней после родов) и поздние.

В зависимости от дефицита молока по отношению к суточной потребности ребенка выделяют гетыре степени гипогалактии: I — дефицит не выше 25%; II - до 50%; III - до 75%; IV - свыше 75%.

При подозрении на гипогалактию следует провести не менее чем трехкратное контрольное кормление с точным учетом высосанного молока.

При своевременном устранении причин возникновения гипогалактии и рациональном лечении можно восстановить лактацию. В лечении гипогалактии важно соблюдение женщиной режима дня (особенно необходим достаточный сон — 8—10 часов в сутки), рациональное разнообразное питание с обязательным включением в диету молока в объеме не менее литра или кисломолочных продуктов, психотерапия.

Применяют медикаментозные средства: никотиновую кислоту (0,05 г 3 раза в день за 20—30 мин до кормления, лучше в сочетании с витаминами С, В,, В2, В6); апилак 0,01 г под язык, 2—3 раза в день в течение 15 дней; витамин Е по 0,01 — 0,015 г 2 раза в день; аскорбиновую кислоту по 1 г 2 раза в день; глютаминовую кислоту по 0,5 г 3 раза в день. Лактопоэтическим эффектом обладает пирроксан. Его назначают по 0,015 г 2 раза в сутки внутрь курсом на 5—7 дней. Неплохой эффект оказывает фитотерапия: отвар крапивы, экстракты чистеца и боярышника, настой из семян укропа, тминный напиток, свеже-отжатый морковный сок и т. д. Крайне важно соблюдать режим и тщательно сцеживать молоко после кормления. Показано УФО молочных желез.

Профилактику гипогалактии назначают еще во время беременности: рациональное питание и отдых, подготовка грудной железы и сосков, психотерапия и др. Существует понятие «периконцепционная» профилактика и диетология. Имеется в виду то, что для поддержания нормальной лактации и, что также очень важно, оптимального состава грудного молока необходимо, чтобы уже к моменту планируемой беременности состояние питания женщины было вполне удовлетворительным, она не имела признаков тех или иных пищевых дефицитов. Питание беременной, а затем и кормящей женщины должно быть также адекватным и мультисбалансированным. В современных условиях важным мероприятием диетологической поддержки женщины к моменту зачатия, во время беременности и кормления грудью является применение специальных молочных смесей — нутрицевтиков типа «Энфамама» (фирма «Мид-Джонсон»), «Думил Мама плюс» (фирма «Данон»), «Фемилак-1» и «Феми-лак-2» (фирма «Нутритек-Нутриция»), а иногда и сапплементов с витаминами или солями и микроэлементами.

17. Биологическая роль грудного вскармливания:

1) грудное молоко имеет оптимальный и сбалансированный уровень пищевых веществ. Даже при избыточном его поступлении отсутствует повреждающее действие, возможно только повышенное накопление жировой ткани, в то время как при избыточном кормлении коровьим молоком и смесями на его основе наблюдаются дистрофические изменения в тканях и гетерохронизация развития;

2) грудное молоко легко усваивается и полноценно используется;

3) грудное молоко защищает от инфекций;

4) кормление грудью обеспечивает эмоциональный контакт с матерью и оптимальное нервно-психическое развитие ребенка;

5) в молоке матери содержится большое число гормонов (прогестерон, эстроген, пролактин, тиреоидные гормоны и др.), покрывающие дефицит гормонов в первые дни жизни ребенка;

6) грудное молоко благоприятно влияет на микрофлору кишечника;

7) грудное молоко имеет низкую осмолярность;

8) женское молоко стерильно, оптимальной температуры;

9) естественное вскармливание предотвращает развитие алиментарно-зависимых заболеваний: сахарного диабета, атеросклероза, аллергии и многих заболеваний желудочно-кишечного тракта;

10)естественное вскармливание влияет на репродуктивную функцию девочки, в конечном счете, на женскую судьбу.

Преимущества кормления грудью для женщины:

1. Во время кормления у женщины вырабатываются эндорфины, способствующие формированию положительных эмоций. Женщина становится добрее, мягче.

2. Раннее прикладывание к груди увеличивает лактацию у матери, в крови женщины повышается уровень пролактина.

3. Происходит выработка окситоцина, который способствует сокращению матки (профилактика кровотечений).

4. Длительное грудное вскармливание является гарантией против злокачественных заболеваний грудной железы и женских половых органов.

5. Стоит дешевле искусственного питания.