Интраоперационный период. При операциях па позвоночнике часто применя­ют положение больного на животе

При операциях па позвоночнике часто применя­ют положение больного на животе, что значительно усложняет проведение анестезии (табл. 47-5 и 47-6). Тракция головы при переднем спондилодезе шейно­го отдела позвоночника сопряжена с риском повре­ждения трахеи, пищевода, возвратного гортанного нерва, симпатической цепочки, сонной артерии и внутренней яремной вены. Повреждение возврат­ного гортанного нерва можно диагностировать ин-траоперационно с помощью электромиографии го­лосовых связок, для чего необходимы специальные эндотрахеальные трубки со встроенными прово­лочными электродами. При трансторакальном дос­тупе к передней поверхности грудного отдела по­звоночника применяют двухпросветную эндоброн-хиальную трубку и однолегочную ИВЛ (глава 24).

Если больного необходимо оперировать в поло­жении на животе, то поворот выполняют после ус­тановки катетеров, индукции анестезии и тщательной фиксации эндотрахеальной трубки. Больного следует перевернуть со спины на живот одним дви­жением, для чего требуется четыре человека, при­чем анестезиолог обеспечивает правильное поло­жение и перемещение головы, шеи и плеч. Необхо­димо уделить особое внимание тому, чтобы голова и шея все время находились в нейтральном положе­нии. После переворота на живот голову укладыва­ют лицом вниз на снабженный мягкой подушкой держатель или фиксируют с помощью приспособ­ления для тракции. Следует принять все необходи­мые меры, чтобы предотвратить ишемию сетчат­ки (вследствие недостаточной защиты глазных яб­лок) и пролежней носа, ушей, лба, молочных желез у женщин, половых органов у мужчин. Для облегчения вентиляции под грудную клетку подкладывают па­раллельно расположенные валики из пенопласта или специальные каркасные приспособления. Руки в плечевых суставах не должны быть отведены больше чем на 90°, их сгибают в локтевых суставах или укладывают вдоль тела. Положение на животе затрудняет доступ к периферическим венам и мо-ниторным линиям.

Переворот больного на живот может повлечь за собой некоторые проблемы. Во время переворота часто рассоединяются мониторные линии и в то же время развивается гипотония вследствие угнетения постуральных симпатических рефлексов. Сдавле-ние живота, особенно при ожирении, препятствует венозному оттоку, что вызывает переполнение эпи-дуральных вен, способствуя увеличению интраопера-ционной кровопотери. Применение специальных каркасных приспособлений позволяет избежать сдавления живота и предотвратить эти осложнения.

При кратковременных операциях на пояснич­ном отделе позвоночника (например, микродис-кэктомия на одном уровне) больному предлагают самому принять комфортное положение на животе. Для анестезии используют однократную эпиду-ральную инъекцию раствора анестетика (напри­мер, 25 мл 0,75% раствора бупивакаина в сочетании с 5 мг морфина), а также легкую в/в седацию. Оче­видно, что для успешного осуществления такого подхода необходим полный контакт с больным и быстро работающий хирург. Для операции средней продолжительности можно катетеризировать эпи-дуральное пространство на 2 сегмента выше места планируемого разреза.

Операции на позвоночнике часто сопровожда­ются большой кровопотерей, особенно при вмеша­тельстве на нескольких уровнях, спондилодезе и коррекции сколиоза. Следовательно, в положении больного на спине, до поворота, следует наладить инвазивный мониторинг АД и ЦВД. В некоторых случаях может оказаться целесообразной управ­ляемая гипотония (см. Случай из практики, гла­ва 13) и инфильтрация операционной раны слабым раствором адреналина. В интра- и послеоперацион­ном периоде может возникнуть массивное кровоте­чение, обусловленное повреждением аорты или нижней полой вены; часто случается, что кровоте­чение вначале протекает скрытно и его не удается диагностировать сразу после травмы.

Во время операций по поводу сколиоза, когда с помощью установки особых приспособлений (на­пример, стержней Харрингтона) устраняют выра­женные ротационные аномалии, часто возникает необходимость в интраоперационном мониторинге состояния спинного мозга. Иными словами, требу­ется выявить, не вызвало ли чрезмерное растяже­ние позвоночника нарушения функции спинного мозга — в первую очередь, двигательных рас­стройств. Один из подходов состоит в интраопера­ционном пробуждении в условиях сбалансирован­ной анестезии с применением опиоидов и миоре-лаксантов короткого действия. После пробуждения больной по команде выполняет инструкции. Если двигательная функция ниже уровня операции на­рушена, то степень растяжения уменьшают или даже удаляют приспособление. Другой подход со­стоит в мониторинге соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП), что позволяет обойтись без интраоперационного пробуждения. Ингаляцион­ные анестетики угнетают ССВП значительно силь­нее, чем опиоиды. К сожалению, ССВП позволяют охарактеризовать состояние дорсальных столбов спинного мозга, т.е. не двигательную, а чувстви­тельную функцию. Таким образом, в послеопераци­онном периоде могут возникнуть двигательные рас­стройства, даже если в ходе операции аномалий ССВП не было выявлено. Кроме того, снижение ам­плитуды или исчезновение ССВП может указывать не на ишемию спинного мозга, а на дисфункцию пе­риферических нервов. В настоящее время разраба­тываются методы мониторинга моторных проводя­щих путей (моторные вызванные потенциалы, вы­званные потенциалы спинного мозга).

Реплантация конечностей и трансплантация свободных мышечных лоскутов

Общие сведения

Развитие микрохирургии, позволяющей сши­вать мелкие артерии и нервы, позволило выполнять реплантацию конечностей при их травматической ампутации и пересаживать аутомышечные транс­плантаты (свободные мышечные лоскуты на мик­рососудистой ножке). Эти кропотливые операции могут длиться многие часы. Больные с травматиче­ской ампутацией конечности обычно молоды и не имеют сопутствующих заболеваний, тогда как па­циенты, нуждающиеся в пересадке тканей, часто находятся в плохом состоянии.