Инструментальная диагностика. €

• ЭКГ – признаки гипертрофии левого желудочка,

- при митрализации - порока признаки гипертрофии левого предсердия.

• Рентгенография органов грудной клетки:

- дилатация левого желудочка,

- расширение аорты,

- аортальная конфигурация сердца.

• Допплер-эхокардиография:

эхокардиогарафия при данном пороке не слишком информативна. В ряде случаев можно определить вибрацию передней створки митрального клапана в период диастолы, что обусловлено попаданием ретроградного тока крови из аорты на открытые створки митрального клапана. Лоцировать измененные створки аортального клапана удается лишь в 50% случаев. Если порок обусловлен инфекционным эндокардитом, можно выявить вегетации на клапанах. Также определяют дилатацию левого желудочка и гиперкинезию его стенок.

Диагностика

1. Клапанные признаки:

• диастолический шум на аорте и в точке Боткина-Эрба;

• ослабление (исчезновение) II тона на аорте.

2. Левожелудочковые признаки:

• усиленный, разлитой верхушечный толчок, смещенный вниз и влево (в стадии компенсации или нерезкой выраженности клапанного дефекта это смещение может быть не очень значительным);

• расширение относительной тупости сердца влево;

• увеличение левого желудочка при рентгеноскопии, ЭхоКГ;

• синдром гипертрофии левого желудочка на ЭКГ.

3. Симптомы, зависящие от снижения диастолического давления в аорте (периферические симптомы):

• низкое диастолическое давление;

• боли в области сердца;

• высокий, скорый пульс;

• двойной тон Траубе и двойной шум Дюрозье на периферических сосудах;

• капиллярный пульс.

Аортальный стеноз

Этиология

§ ОРЛ,

§ атеросклероз,

§ инфекционный эндокардит.

Патогенез изменения гемодинамики

Сужение устья аорты → препятствие изгнания крови из левого желудочка в аорту в систолу → удлинение систолы левого желудочка, компенсаторная гипертрофия левого желудочка; при декомпенсации деятельности левого желудочка происходит его дилатация → рост конечного диастолического давления в левом желудочке → повышение давления в левом предсердии → пассивная легочная гипертензия → застой в малом круге кровообращения → перегрузка правого желудочка → застой в большом круге кровообращения.

Клинические проявления

Жалобы:

• при компенсации порока жалоб нет,

• при декомпенсации:

- головокружение, дурнота, обмороки, ангинозные боли (отсутствие адекватного

кровоснабжения органов при нагрузке),

- симптомы сердечной недостаточности.

Объективное исследование:

§ бледность кожи,

§ усиленный, разлитой верхушечный толчок, смещенный влево и вниз,

§ систолическое «кошачье мурлыканье» во втором межреберье справа от грудины,

§ снижение систолического и пульсового АД,

§ пульс малый и медленный,

§ смещение левой границы относительной тупости сердца влево и вниз,

§ расширение сосудистого пучка при постстенотическом расширении аорты,

§ аускультативно:

- I тон сохранен или ослаблен,

- раздвоение I тона,

- II тон ослаблен,

- грубый, интенсивный систолический шум с эпицентром в точке Боткина и втором межреберье справа от грудины, тембр шума скребущий, режущий, пилящий, шум проводится в яремную и подключичные ямки, на сонные артерии.

Клиническое течение

Особенностью аортального стеноза является длительный период компенсации, когда больные не предъявляют никаких жалоб, выполняют тяжелую физическую нагрузку и могут не подозревать о наличии у них порока сердца.

Различают несколько стадий (Соколов Б.П. 1967).

Стадия 0 – жалоб нет.

Стадия I – начальных клинических проявлений. При физической нагрузке и в покое больных беспокоит головокружение, головные боли, сжимающие и давящие боли в области сердца, нередко одышка.

Стадия II – выраженная клиническая картина. Различают ишемический тип – доминируют приступы загрудинных болей, и застойный тип, который характеризуется одышкой при нагрузке и в покое, часто приступы сердечной астмы.

Стадия III – тотальная сердечная недостаточность.

Осложнения

§ инфаркт миокарда,

§ блокада левой ножки пучка Гиса и полная атриовентрикулярная блокада,

§ редко мерцательная аритмия.

Инструментальные исследования

• Рентгенография органов грудной клетки:

- выбухание IV дуги левого контура (левого желудочка),

- аортальная конфигурация сердца,

- постстенотическое расширение аорты.

• ЭКГ – при незначительно выраженном стенозе ЭКГ может оставаться в пределах нормы. У больных с выраженным стенозом на ЭКГ определяется синдром гипертрофии левого желудочка. Электрическая ось часто в норме, но может отклоняться влево. У больных с длительно существующим пороком можно обнаружить блокаду левой ножки пучка Гиса.

• Допплер-ЭхоКГ – по мере увеличения стенозирования определяется утолщение створок клапана, меньшая степень их раскрытия, утолщение стенки левого желудочка, увеличение размера его полости. По мере развития недостаточности кровообращения развивается дилатация левого предсердия.

Диагностика

Прямые признаки порока:

§ систолический шум в точке Боткина и втором межреберье справа от грудины;

§ систолическое дрожание во втором межреберье справа от грудины;

§ ослабление II тона над аортой (во втором межреберье справа от грудины);

§ изменение клапана на эхокардиограмме.

Косвенные признаки:

§ признаки гипертрофии левого желудочка;

§ симптомы, выявленные с помощью физического исследования, ЭКГ, рентгенографии, ЭхоКГ.

8. Практические навыки:

· Осмотр области сердца и сосудов.

· Пальпация области сердца и сосудов.

· Перкуссия сердца.

· Аускультация сердца.

· Интерпретация лабораторных данных:

- общий анализ крови;

- биохимический анализ крови фибриноген, СРБ, общий белок и его фракции;

- анализ крови на антитела к стрептококку – антистрептолизин-О, антистрептокиназа, антистрептогиалуронидаза;

- бактериологический анализ мазка из зева.

· Интерпретация данных инструментальных исследований:

- ЭКГ;

- ЭхоКГ;

- рентгенография органов грудной клетки.

9. Самостоятельная работа:

· Курация больного в палате.

· Оформление фрагмента истории болезни по результатам проведенного исследования.

10. Рекомендуемая литература:

Основная:

· Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. – М., 2002.

· Ефремушкин Г.Г., Кондакова Г.Б., Колесников И.В., Кузнецова А.В. Синдромы в кардиологии. – Барнаул, 2004.

· Ивашкин В.Т., Султанов В.К. Пропедевтика внутренних болезней: Практикум. – Санкт-Петербург, 2000.

· Кузнецова А.В. Схема истории болезни. – Барнаул, 2002.

Дополнительная:

· Мухин Н.А., Моисеев В.С. Основы клинической диагностики внутренних болезней (пропедевтика). – М. «Медицина», 1997.

· Шишкин А.Н. Внутренние болезни. Распознавание. Семиотика. Диагностика. - Санкт-Петербург, 2000.

Тема: Клиническое исследование больных

и диагностика различных проявлений атеросклероза. Синдром коронарной недостаточности: