Оценка нервно-психического развития и состояния нервной системы

Для гипотиреоза характерно отставание в психическом развитии, для тиреотоксикоза — ускорение психических про­цессов, вспыльчивость, раздражительность, плаксивость, мел­кий тремор век, пальцев рук, неустойчивость вегетативной нервной системы.

При гипофизарном нанизме и адипозо-генитальной дис­трофии наблюдается психический инфантилизм; при гипопаратиреозе—повышение нервно-мышечной возбудимости (поло­жительные симптомы Труссо и Хвостека).

Затем производится обследование эндокринных желез, до­ступных объективному обследованию.

Методы исследования щитовидной железы:

Осмотр. Щитовидная железа в норме не видна на глаз и не пальпируется. При осмотре можно определить степень увеличения щитовидной железы. Начиная со второй (при уве­личении I степени она не видна на глаз). Кроме того, при осмотре выявляются симптомы, характерные для понижения или повышения функции железы: состояние кожи, подкожной клетчатки, физическое развитие, глазные симптомы (экзо­фтальм—пучеглазие, симптомы Дальримпля — расширение глазной щели, Еллинека— пигментация век, Крауса— редкое мигание, Грефе — отставание верхнего века при взоре вниз, Мёбиуса — нарушение конвергенции — при приближении предмета к глазам они сначала конвергируют, а затем один глаз непроизвольно отводится в сторону).

Пальпациящитовидной железы производится большими пальцами обеих рук, которые располагаются на передней поверхности, а остальные пальцы рук кладутся на шею сзади. У детей грудного возраста ощу­пывание можно проводить большим и указательным пальцем одной руки. При пальпации железы у более старших детей их просят сделать глотательное движение, при этом железа смещается вверх, и ее скольжение в это время по поверхности пальцев облегчает пальпаторное исследование.

Перешеек щитовидной железы исследуется скользящими движениями большого пальца одной руки по средней линии шеи в направлении сверху вниз. Перешеек расположен на передней поверхности трахеи ниже щитовидного хряща и до­ходит до 3-го кольца трахеи. Доли железы находятся по обе­им сторонам трахеи и гортани, доходя до 5—6-го кольца трахеи.

При пальпации щитовидной железы необходимо отметить ее размеры, особенности поверхности, характер увеличения (диффузное, узловое, узловатое), консистенцию (плотно- или мягкоэластичная), пульсацию, болезненность.

Термин «зоб» применяется при увеличении щитовидной железы.

В настоящее время используется классификация ВОЗ 2001 года, учитывающая три клинические степени увеличения щитовидной железы:

0 степень - щитовидная железа не увеличена

1 степень - щитовидная железа пальпируется

2 степень - зоб пальпируется и виден на глаз

Аускультациящитовидной железы производится с помощью фонендоскопа, который накладывается на железу. При повышении функции железы нередко прослушивается сосудистый шум над ней. У старших детей выслушивание про­изводится при задержке дыхания.

Дополнительные методы обследования, применяемые при диагностике заболеваний щитовидной железы у детей:

1) Ультразвуковое исследование – применяется для оценки размеров и структуры железы;

2) Ультразвуковое исследование с доплерографией – проводится оценка кровотока в железе;

3) Тонкоигольная пункционная биопсия – цитологическое исследование пунктата, применяется при узловых формах зоба для определения клеточной природы узлов;

4) Определение концентрации гормонов в сыворотке крови: тироксина (Т-4), трийодтиронина (Т-3) и тиреотропного гормона (ТТГ). Т-4 и Т-3 в крови находятся в свободном и связанном с белком состоянии. Гормональная активность определяется концентрацией свободных фракций тиреоидных гормонов, поэтому для оценки функционального состояния щитовидной железы необходимо исследовать свободные фракции Т-3 и Т-4;

5) Изотопная сцинтиграфия – может применяться для диагностики гормонально активных и/или неактивных образований, особенно малого размера у детей старше 12 лет.

6) Иммуноферментный или радиоиммунный анализ

А) Антитела к тиреоидной пероксидазе (ТПО) и фракции микросомальных антигенов (МАГ) – используют для диагностики аутоиммунного процесса при хроническом аутоиммунном тиреоидите;

Б) Антитела к рецепторам ТТГ – исследуют при подозрении на диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса);

В) Антитела к тиреоглобулину исследуют при наблюдении за пациентами, прооперированных по поводу рака щитовидной железы (только в случае тотальной её резекции).

7) Рентгенологический метод

Определение костного возраста по рентгенограммам кистей.

Семиотика синдромов гипотиреоза и тиреотоксикоза

ВРОЖДЕННЫЙ ГИПОТИРЕОЗ

Синдром функциональной недостаточности щитовидной железы, формирующийся внутриутробно и проявляющийся после рождения ребенка. Врожденный гипотиреоз - одна из наиболее тяжелых форм гипотиреоза. Тяжесть заболевания определяется прежде всего необратимыми инвалидизирующими изменениями центральной нервной системы, при отсутствии раннего и адекватного лечения. Причинами развития врожденного гипотиреоза являются аномалии развития щитовидной железы - аплазия, гипоплазия, дистопия, эктопия. Недостаточность тиреоидных гормонов также может быть вызвана нарушением их биосинтеза (дисгормоногенезом).

При классическом варианте перманентной формы врожденного гипотиреоза ряд симптомов выявляется сразу после рождения ребенка, другие симптомы появляются по мере развития новорожденного.

К первой группе относятся следующие признаки: большая масса тела при рождении, отечное и одутловатое лицо, седловидный нос, макроглоссия, грубый голос, грубая сухая кожа, гипотермия, мышечная гипотония, наличие пупочной грыжи, брадикардия. Характерно позднее отхождение мекония, рано возникшая и пролонгированная желтуха новорожденного, отставание в физическом развитии, плохой аппетит, особенность поведения ребенка в излишней сонливости, отсутствии реакции на мокрые пеленки и голод. При отсутствии заместительной терапии к 2-4 месяцам отчетливо проявляются задержка физического и психомоторного развития, синдром увеличения живота, запоры, склонность к респираторным заболеваниям. Во втором полугодии прогрессивно нарастают задержка психомоторного и физического развития, отсутствие прорезывания зубов, позднее закрытие родничков. Со стороны сердечно-сосудистой системы - расширение границ сердца, глухость тонов и брадикардия, гипотония. В пубертатном возрасте - задержка пубертата, у девочек - гипо- и аменорея. Особенностью течения врожденного гипотиреоза является необратимость поражения ЦНС, выражающаяся в развитии умственной отсталости от дебильности легкой степени до кретинизма, незрелости эмоциональной сферы и отставании в развитии моторики и речи. Для диагностики врожденного гипотиреоза используется модифицированная шкала Апгар.

Дополнительные методы обследования при гипотиреозе:

Основным критерием для постановки диагноза является определение содержания ТТГ в сыворотке крови, а также уровней св. Т4 и св. Т3.

При УЗИ щитовидной железы возможно выявление аномалий щитовидной железы: её полного отсутствия, недоразвития, ненормального расположения. При исследовании костного возраста по рентгенограммам кистей выявляется его задержка.