Критерии обострения БА
ГЛАВА 5
СИНДРОМЫ И НЕОТЛОЖНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.
5.1 ОБОСТРЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Бронхиальная астма — это заболевание, в основе которого лежит хроническое аллергическое воспаление и гиперреактивность бронхов, клинически проявляющееся бронхиальной обструкцией, изменяющейся с течением времени. Повторные эпизоды, навязчивый непродуктивный кашель, особенно ночью и/или ранним утром – это симптомы распространенной, но вариабельной обструкции бронхиального дерева, частично обратимой спонтанно или исчезающей под влиянием лечения.
Известны 4 механизма обструкции дыхательных путей:
– спазм гладких мышц;
– отек слизистой дыхательных путей;
– гиперсекреция с образованием слизистых пробок;
– склероз стенки бронхов при длительном и тяжелом течении заболевания.
Таким образом БА представляет собой хроническое, аллергическое воспаление дыхательных путей, приводящее к гиперреактивности бронхов, их обструкции вследствие бронхоконстрикции, отека слизистой и обтурации вязким секретом, клинически проявляющееся респираторными симптомами.
Диагностические критерии БА
Диагноз БА на догоспитальном этапе ставится на основании жалоб, анамнеза заболевания и клинического обследования.
1. Жалобы и анамнез заболевания.
Наличие приступов удушья или одышки, появление свистящих хрипов, кашля и их исчезновение спонтанно или после применения бронходилататоров и противовоспалительных препаратов. Связь этих симптомов с факторами риска БА (см. факторы риска БА). Наличие в анамнезе у больного или его родственников установленной БА или других аллергических заболеваний.
2. Клиническое обследование.
Вынужденное положение, участие вспомогательной дыхательной мускулатуры в акт дыхания, сухие хрипы, которые слышны на расстоянии и/или при аускультации над легкими.
При наличии (в том числе и у больного) пикфлоуметра или спирометра регистрируется значительная бронхообструкция — объем форсированного выдоха за 1сек (ОФВ1) или пиковая скорость выдоха (ПСВ) менее 80% от должных или нормальных значений.
Критерии обострения БА
Обострение БА может протекать в виде острого приступа или затяжного состояния бронхиальной обструкции.
Приступ БА – остро развившееся и/или прогрессивно ухудшающееся экспираторное удушье, затрудненное и/или свистящее дыхание, спастический кашель, или сочетание этих симптомов, при резком снижении показателя пиковой скорости выдоха.
Обострение в виде затяжного состояния бронхиальной обструкции характеризуется длительным (дни, недели, месяцы) затруднением дыхания, с клинически выраженным синдромом бронхиальной обструкции, на фоне которого могут повторяться острые приступы БА различной тяжести.
Обострения бронхиальной астмы являются ведущей причиной вызовов “скорой помощи” и госпитализации пациентов.
Оценка обострения БА проводится по клиническим признакам и (при наличии пикфлоуметра) функциональным дыхательным пробам. Обострение по степени тяжести может быть легким, среднетяжелым, тяжелым и в виде астматического статуса.
Таблица 1. Классификация тяжести обострения БА*.
 Степень тяжести | Легкая | Средней тяжести | Тяжелая | Астматическое состояние | |||||||
| Симптомы | |||||||||||
| Физическая активность | Сохранена | Ограничена | Резко снижена, вынужденное положение | Резко снижена или отсутствует | |||||||
| Сознание | Не изменено, иногда возбуждение | Возбуждение | Возбуждение, испуг, «дыхательная паника» | Спутанность сознания, коматозное состояние | |||||||
| Речь | Сохранена | Ограничена, произносит отдельные фразы | Речь затруднена | Отсутствует | |||||||
| Нормальные показатели частоты дыхания у бодрствующих детей (ЧД в мин) Новорожденные 40-60 1 г 30-35 5 лет 25 10 лет 20 15 лет 16-18 | |||||||||||
| Частота дыхания | Нормальная или учащенное до 30% нормы | Выраженная экспираторная одышка . Более 30-50% от нормы | Резко выраженная экспираторная одышка более 50% от нормы | Тахипноэ или брадипноэ | |||||||
| Участие вспомогательных дыхательных мышц; втяжение яремной ямки | Не резко выражено | Выражено | Резко выражено | Парадоксальные торако-абдоминальные дыхание | |||||||
| Дыхание при аускультации | Свистящие хрипы, обычно в конце выдоха | Выраженное свистящее на вдохе и на выдохе или мозаичное проведение дыхания | Резко выраженное свистящее или ослабление проведения | Отсутствие дыхательных шумов,“немое легкое” | |||||||
| Нормальные показатели частоты пульса у бодрствующих детей (уд/мин) Новорожденные 140-160 1 год 120 5 лет 100 10 лет 80 15 лет 70-72 | |||||||||||
| Частота пульса | увеличена | увеличена | Резко увеличена | Брадикардия | |||||||
| ПСВ** (% от нормы или лучшего индивидуального показателя) | 70-90% | 50-70% | <50% | <30% | |||||||
| Частота приема бронхолитиков в последние 4-6 часов | Не использовались или использовались низкие/средние дозы. Эффективность недостаточная, возросла потребность по сравнению с индивидуальной нормой | Использовались высокие дозы. Терапия неффективна | |||||||||
| РаСО2 *** мм/рт.ст. | 35-45 | ||||||||||
| SaO2*** | 90-95 | ||||||||||
* - На тяжесть обострения указывает наличие хотя бы нескольких параметров
** - ПСВ – используется у взрослых и детей старше 5 лет
***-В настоящее время определяется преимущественно в стационаре
Таблица 2. Нормативы показателей функции внешнего дыхания у детей
| Рост, см | ОФВ1 (л) | ПСВ (л/мин) | Рост, см | ОФВ1 (л) | ПСВ (л/мин) |
| 0,84 | 1,46 | ||||
| 0,86 | 1,46 | ||||
| 0,88 | 1,53 | ||||
| 0,91 | 1,56 | ||||
| 0,93 | 1,60 | ||||
| 0,96 | 1,63 | ||||
| 0,98 | 1,67 | ||||
| 1,01 | 1,71 | ||||
| 1,04 | 1,74 | ||||
| 1,06 | 1,78 | ||||
| 1,09 | 1,82 | ||||
| 1,12 | 1,86 | ||||
| 1,15 | 1,90 | ||||
| 1,18 | 1,94 | ||||
| 1,21 | 1,98 | ||||
| 1,24 | 2,02 | ||||
| 1,27 | 2,06 | ||||
| 1,30 | 2,10 | ||||
| 1,33 | 2,14 | ||||
| 1,36 | 2,19 | ||||
| 1,39 | 2,23 | ||||
| 1,43 |
Тактика догоспитальной терапии полностью определяется степенью выраженности обострения БА, поэтому при формулировке диагноза врачом СС и НМП необходимо указывать степень тяжести обострения БА.
Тактика врача при лечении приступа бронхиальной астмы имеет несколько общих принципов:
При осмотре врачу необходимо по клиническим данным оценить степень тяжести обострения, определить ПСВ (при наличии пикфлоуметра).
При возможности ограничить контакт с причинно-значимыми аллергенами или триггерами.
По данным анамнеза уточнить ранее проводимое лечение:
бронхоспазмолитические препараты, пути введения; дозы и кратность назначения;
время последнего приема препаратов; получает ли больной системные кортикостероиды, в каких дозах.
Исключить осложнения (например, пневмонию, ателектаз, пневмоторакс или пневмо-медиастинум).
Оказать неотложную помощь в зависимости от тяжести приступа.
Оценить эффект терапии (одышка, ЧСС, АД. Прирост ПСВ>15%).