Телосложение (habitus)

Общий осмотр.

Правила осмотра:

1) Нормальное освещение.

2) Теплое помещение.

3) Удобное положение больного и врача.

4) Больного раздевают полностью.

5) Теплые руки врача.

Общее состояние:

1) Удовлетворительное. Положение больного активное. Сознание ясное. Может обслуживать себя. При обследовании серьезных изменений внутренних органов не выявляется.

2) Средней тяжести. Серьезные жалобы. Больной значительное время находится в постели. Активные действия усиливают общую слабость и причиняют боль. Периодически больной не способен себя обслуживать. Сознание сохранено, выражение лица может быть болезненным. При обследовании выявляются серьезные изменения со стороны внутренних органов и систем.

3) Тяжелое. Больной практически постоянно находится в постели. Положение может быть активным, пассивным и вынужденным. Активные действия с большим трудов. Больной практически не способен к самообслуживанию. Сознание ясное или нарушенное. Лицо выражает страдание. Выраженные изменения со стороны органов и систем.

4) Крайне тяжелое (очень тяжелое). Больной всегда в постели. Положение вынужденное или пассивное. Сознание обычно нарушено. Высока вероятность летального исхода из-за серьезных, часто несовместимых с жизнью, изменений внутренних органов и систем. Больной должен находится в реанимации.

Сознание. Сознание может быть измененным или нарушенным.

Степени нарушения сознания:

1) Ступор (оглушение) – Больной оглушен; когда к нему обращаются, наблюдается плохая ориентация в окружающем, медленные вялые ответы на вопросы.

2) Сопор (спячка) – Большую часть времени больной спит; когда к нему обращаются, ненадолго выходит из спячки, может замедленно отвечать на некоторые вопросы, обычно односложно, иногда невпопад, иногда возникают эпизоды возбуждения. Затем вновь впадает в спячку. Рефлексы сохранены.

3) Кома - полная потеря сознания и исчезновение всех рефлексов.

Кома – это наиболее значительная степень патологического торможения ЦНС, характеризующаяся глубокой потерей сознания, отсутствием рефлексов на внешние раздражители и расстройством регуляции жизненно важных функций.

Виды ком:

1) Обусловленные поражением ЦНС:

- апоплектическая (ОНМК),

- апоплектиформная,

- эпилептическая,

- Травматическая (ЧМТ),

- При воспалении и опухолях головного мозга.

2) Эндокринные (связаны с избытком или недостатком гормонов):

- кетоацидотическая,

- гипогликемическая,

- гипокортикоидная,

- гипотиреоидная,

- тиреотоксическая,

- гипопитуитарная и др.

3) Токсические:

А) Эндогенная интоксикация:

- печеночная,

- уремическая,

- при панкреонекрозе,

Б) Экзогенная интоксикация:

- алкоголь,

- барбитураты,

- фосфорорганические вещества и др.

4) Связанные с потерей воды, электролитов и энергетических веществ:

- алиментарно-дистрофическая = голодная,

- хлоргидропеническая – при упорной рвоте, например, при стенозе привратника,

- гипонатриемическая – при синдроме неадекватной продукции АДГ, использовании диуретиков.

5) Обусловленные нарушением газообмена:

- гипоксическая (гипобарическая) – связана с недостаточным поступлением кислорода извне,

- связанные с нарушением транспорта кислорода при тяжелых анемиях, расстройствах кровообращения,

- респираторная (респираторно-центральная или респираторно-ацидотическая) – возникает при тяжелой дыхательной недостаточности, связана с гипоксией, гиперкапнией и ацидозом.

В противоположность коме, могут быть возбуждение, бред, галлюцинации. Причинами этих состояний могут быть тяжелая анемия с гипоксичекским поражением мозга, тяжелая дыхательная недостаточность, печеночная энцефалопатия, уремия, травмы головного мозга, ОНМК, отравления, алкогольная интоксикация и абстинентный синдром (алкогольный делирий), эндокринная патология и др.

Положение больного. Положение больного может быть активным, пассивным и вынужденным.

Активное положение подразумевает возможность активно передвигаться в постели, в пределах палаты или по отделению, даже при условии сопровождающих передвижение болевых ощущений.

Вынужденное положение больной принимает, чтобы облегчить свои страдания. Примеры:

1) Положение с фиксированным плечевым поясом при бронхиальной астме. Больной крепко опирается руками о стул, край стола, значительно нагнувшись вперед. Это способствует максимальному участию вспомогательной дыхательной мускулатуры в акте дыхания.

2) Положение ортопноэ при левожелудочковой сердечной недостаточности (сердечная астма) Больной сидит на кровати с опущенными вниз ногами, что обеспечивает отток крови от легочных сосудов. Часто сидит у окна, ловит ртом воздух. Кожные покровы бледно-цианотичные, покрыты потом. (лицо Корвизара) Вены шеи набухшие.

3) Вынужденное положение стоя при синдроме стенокардии. Движение является одним из основных провокаторов стенокардии, поэтому прекращение движения улучшает кровоснабжение миокарда и способствует прекращению приступа. На улице пожилые больные как будто замирают на месте и что-то разглядывают перед собой (симптом «витрины»).

4) При плеврите или гидротораксе больной лежит на больном боку, что позволяет ему максимально дышать с помощью здорового легкого.

5) Кроме того, при сухом плеврите больной может принимать положение сидя, прижимая руками грудную клетку на стороне поражения, что уменьшает трение плевральных листков друг о друга и болевые ощущения.

6) При односторонних бронхоэктазах, пневмонии, абсцессе легкого, опухолях, туберкулезе легкого больные лежат на больном боку, так как положение лежа на здоровом боку способствует улучшению дренажа мокроты и увеличению кашля.

7) Для острой патологии брюшной полости (аппендицит, перитонит) больной старается лежать неподвижно, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах.

8) При язвенной болезни часто принимают полусогнутое или коленно-локтевое положение, прижимая руками болезненную часть живота.

9) При раке головки поджелудочной железы, остром панкреатите больные ложатся на живот. При этом уменьшаются болевые ощущения, так как уменьшается давление железы на лучевое сплетение.

Пассивное положение возникает при угнетении сознания или при крайней степени истощения (голодание, раковые опухоли, надпочечниковая недостаточность и др.).

Телосложение (habitus).

Под конституцией понимают совокупность функциональных и морфологических особенностей организма, сложившихся на основе наследственных факторов и факторов внешней среды.

Конституция больного может быть (по М.В.Черноруцкому) астенической, нормостенической и гиперстенической.

Гиперстеническая конституция характеризуется преобладанием продольных размеров тела над поперечными, преимущественным ростом в ширину, хорошим развитием оперно-двигательного аппарата (выражены мышцы, кости широкие). Туловище преобладает над конечностями. Плечи широкие, грудная клетка так же широкая, её переднезадний размер приближается к поперечному, эпигастральный угол тупой (более 90⁰). Сердце крупное, ЭОС смещена влево. Ребра расположены горизонтально, межреберные промежутки узкие. Лопатки плотно прилежат к грудной клетке. Живот больших размеров, диафрагма расположена высоко. Гиперстеники чаще страдают гипертонической болезнью, ИБС, сахарным диабетом, ЖКБ, деформирующим остеоартрозом.

Астеническая конституция характеризуется преобладанием поперечного размера над продольным (худые и высокие). Конечности преобладают над туловищем. Плечи узкие, покатые, грудная клетка узкая, переднезадний размер значительно меньше поперечного, эпигастральный угол острый (менее 90⁰). Сердце «капельное», ЭОС смещена вправо. Ребра расположены косо, межреберные промежутки широкие. Лопатки отстают от грудной клетки. Живот небольших размеров, диафрагма расположена низко, часто опущение органов брюшной полости. Мышцы развиты плохо, кости тонкие. Астеники чаще других страдают язвенной болезнью, тиреотоксикозом, туберкулезом, неврозами, гипотонией.

Нормостеническая конституция характеризуется пропорциональным телосложением. Занимает промежуточное положение между астенической и гиперстенической. Эпигастральный угол прямой.

Кожные покровы.

При осмотре кожных покровов обращают внимание на следующие факторы:

- цвет,

- степень влажности,

- эластичность (тургор),

- наличие сыпей, повреждений и наружных опухолей.

Возможны следующие наиболее часто встречающиеся изменения цвета кожных покровов:

- бледность,

- гиперемия,

- цианоз,

- желтушность,

- бронзовая окраска.

Бледность кожных покровов возникает при:

1) При заболеваниях крови (при анемиях, лейкозах),

2) При нарушении кровообращения (врожденное глубокое расположение сети кожных капилляров, при отеках за счет сдавления кожных сосудов, при аортальных пороках сердца, когда в большой круг кровообращения поступает мало крови, при острой кровопотере, обмороке, коллапсе и шоке. Крове того, большое значение имеет спазм периферических артериол при стрессе, гипертоническом кризе, переохлаждении, обмороке, шоке, острой патологии брюшной полости и др.).

Цианоз. Под цианозом подразумевают синюшное окрашивание кожи и слизистых оболочек. Различают 3 формы цианоза:

1) Периферический (холодный=акроцианоз) – характерный для сердечной недостаточности (правожелудочковой), когда возникает замедление кровотока на периферии и, соответственно, избыточная отдача кислорода тканям с нарастанием восстановленного гемоглобина в венозной крови и своеобразным изменением цвета кожных покровов. Акроцианоз лучше заметен там, где тоньше кожа – губы, кончик носа, скулу, мочки ушей, стопы, кончики пальцев.

2) Центральный цианоз (диффузный = серый или теплый) патогномоничен для заболеваний легких (бронхиальная астма, ХОБЛ, пневмония и др.), обусловлен нарушением газообмена в легких с нарушением артериализации крови.

3) Ограниченный или местный цианоз обусловлен, например, сдавлением вены опухолью.

Желтуха (иктеричность). Иктеричность кожных покровов обусловлена пропитыванием кожных покровов и слизистых билирубином при его избытке в периферической крови.

Иктеричность – это желтушное окрашивание кожи и слизистых, богатых эластическими структурами, связанное с гипербилирубинемией. Различают 3 формы желтухи:

1) Надпеченочная (гемолитическая) – возникает при гемолизе эритроцитов, лимонно-желтая.

2) Печеночная (паренхиматозная) – характерна для заболеваний печени (гепатит, цирроз, опухоли печени), имеет насыщенно желтый цвет.

3) Подпеченочная (механическая или обтурационная) - возникает при блокаде оттока желчи, например, при желчекаменной болезни, по цвету темно- желтая, зеленоватая, сероватая.

Псевдожелтуха – желтушное окрашивание кожи при нормобилирубинемии; слизистые оболочки и склеры при этом не окрашиваются (при употреблении цитрусовых и моркови).

Красный цвет кожи (гиперемия). Существует 2 основные причины гиперемии кожных покровов:

- Расширение периферических сосудов (при лихорадке, перегревании, местных воспалительных процессах, стрессе, приеме некоторых ЛС),

- Увеличение содержания гемоглобина и эритроцитов в крови (эритроцитоз, полицитемия).

Осмотр лица. Для некоторых заболеваний характерны «маски на лице»:

1) facies nephritica – отечное, бледное одутловатое лицо, при этом больше отек выражен вокруг глаз.

2) Лицо Гиппократа – лицо при острой патологии брюшной полости (перфорация язвы желудка, перитонит) – черты лица заострены, лицо бледно-синюшное, часто мертвенно-бледное, покрыто холодным липким потом потом, глаза запавшие.

3) Лицо Корвизара – лицо при левожелудочковой сердечной недостаточности – отечное бледно-цианотичное, особенно выражен цианоз губ, кончика носа (носогубный треугольник), рот приоткрыт, больной как будто ловит ртом воздух, глаза тусклые.

4) Facies mitralis – лицо при митральных пороках сердца – бледное с цианозом губ и характерным «митральным румянцем» («митральная бабочка»).

5) Facies phtisicus –худое бледное лицо с румянцем на щеках, длинными ресницами.

6) Лицо «восковой куклы» - лицо при В12-дефицитной анемии – бледное одутловатое с желтоватым оттенком и как будто просвечивающей кожей.

7) Facies Basedowica – лицо больного с тиреотоксикозом – чаще худое, встревоженное, раздраженное, гневное или испуганное лицо, иногда пристальный взгляд с расширенными глазными щелями, выпяченными глазными яблоками (пучеглазие = экзофтальм), характерным блеском глаз (симптом Краузе).

8) Facies micsedemica – лицо больного с тяжелым гипотиреозом – отечное бледно-желтое с сужеными глазными щелями; отек плотный (связан с накоплением мукополисахаридов и лимфостазом), поэтому кожа грубая, часто шелушится.

9) Акромегалическое лицо – лицо больных с акромегалией – характеризуется крупным носом, выдающимися скулами, подбородком, нижней челюстью.

10) Лунообразное лицо – при болезни Иценко-Кушинга – округлое красное лицо, у женщин – борода и усы.

11) Лицо цвета «кофе с молоком» - при септическом эндокардите – бледное засчет развивающейся анемии, с желтоватым оттенком за счет сопутствующего гепатита и гемолиза эритроцитов. Возможен цианоз лица. Цвет «кофе с молоком» (Либман, 1910) сейчас встречается редко, типичен для затяжного течения заболевания.

12) При раковом малокровии - землистый цвет лица.

13) Маска Паркинсона – амимичное лицо больного энцефалитом.

14) Львиное лицо – при проказе – с бугрито-узловатым утолщением кожи над бровями и под глазами, расширенным носом.

15) Facies febris – лицо лихорадящего больного – лицо может быть возбужденное, кожа гиперемирована, характерный лихорадочный блеск глаз.

16) При системной красной волчанке на лице появляется характерная «волчаночная бабочка» - эритематозные высыпания на спинке носа с переходом на щеки.

17) Симптом «очков» - характерен для перелома основания черепа.

18) При остром нарушении мозгового кровообращения наблюдается асимметрия лица с сглаженностью носогубной складки с одной стороны и поворотом языка в сторону.

Аускультация легких.

Аускультация – это метод, основанный на выслушивании звуковых феноменов, которые возникают в некоторых органах и отражают течение физиологических и патологических процессов. Метод использовался еще со времен Гиппократа. Заслуга разработки и применения метода принадлежит французскому ученому Рене Лаэннеку (1819). Ему же принадлежит изобретение первого стетоскопа (стетоскоп Лаэннека). Термин стетоскоп происходит от двух слов – stethos – грудь и scopeo – смотрю. Со времен Лаэннека стетоскопы изменялись. В педиатрической практике использовался стетоскоп Филатова. Позднее были изобретены фонендоскопы – звукопередающие устройства, снабженные мембраной для усиления звука. Конечная часть фонендоскопа представляет собой расширение, обтянутое мембраной. Различают прямую (ухом) и непрямую (с помощью стетоскопа или фонендоскопа) аускультацию.

Правила аускультации легких:

1) Положение больного удобное. При выслушивании легких в аксиллярных областях больной запрокидывает руки за голову, при выслушивании легких сзади больной складывает руки на груди. Тяжело больных с пассивным положением тела поворачивают на один и на другой бок, заводят стетоскоп под больного.

2) Положение врача должно быть удобным.

3) Аускультация легких всегда носит сравнительный характер – сравниваются дыхательные шумы в симметричных участках грудной клетки справа и слева.

4) Анализируется вдох и выдох; в каждой точке выслушивается полных дыхательный цикл.

5) Сначала проводится аускультация при спокойном дыхании и оценивается основной дыхательный шум, затем при форсированном дыхании с оценкой побочных дыхательных шумов. Используется аускультация после откашливания.

6) Помещение, где проводится аускультация должно быть теплое, светлое и тихое, а руки врача и стетоскоп – теплыми.

7) У мужчин волосы на груди смачивают или сбривают.

Различают основные и дополнительные дыхательные шумы.

Основными дыхательными шумами являются:

1) Везикулярное дыхание,

2) Бронхиальное дыхание.

Бронхиальное дыхание.

Бронхиальное дыхание выслушивается и в фазу вдоха и в фазу выдоха, при этом выдох преобладает. Звук интенсивный, напоминает букву «х».

Механизм бронхиального дыхания – прохождение воздуха через голосовую щель. Оптимальная точка выслушивания –fossa jugularis. В норме чуть ниже яремной ямки (≈до уровня 1 межреберья) дыхание имеет характер бронхо-везикулярного, практически над всей поверхностью грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание. Если над грудной клеткой выслушивается бронхиальное дыхание, оно называется патологическим бронхиальным дыханием и всегда указывает на какую-то серьезную патологию.

Причины появления над легкими патологического бронхиального дыхания:

1) При синдроме уплотнения легочной ткани - крупозная пневмония, туберкулез легких и др.

2) Особая форма патологического бронхиального дыхания – амфорическое дыхание, сходное со звуком, образующимся при вдыхании воздуха в пустую бутылку или в амфору – возникает при наличии полости в легком, окруженной уплотненной легочной тканью и соединенной с бронхом (абсцесс после прорыва в бронх, туберкулезная каверна). Механизм: Турбулентные токи воздуха в пределах полости, резонирующий эффект стенок полости, проведение воздуха через плотную легочную ткань вокруг полости.

3) При крупных бронхоэктазах.

4) Компрессионый ателектаз – феномен Шкоды.

5) Открытый пневмоторакс.

Везикулярное дыхание. Менее интенсивное, чем бронхиальное. Является мягким шумом, по звуку напоминает «ф-ф-ф». Различают 3 типа везикулярного дыхания:

1) Нормальное везикулярное. Характеризуется:

- соотношением длительности вдоха и выдоха 3:1,

- шумом средней интенсивности.

2) Усиленное везикулярное. Характеризуется:

- соотношением длительности вдоха и выдоха 3:2 или равным вдохом и выдохом,

- более резким, интенсивным шумом, чем нормальное везикулярное дыхание, но менее интенсивным, чем бронхиальное дыхание.

3) Ослабленное везикулярное. Характеризуется:

- практически или совсем неслышным выдохом,

- Мало интенсивным (ели слышным) шумом.

Теории возникновения везикулярного дыхания:

1) Везикулярное дыхание образуется за счет колебания эластических элементов альвеол на вдохе и выдохе.

2) Расправление и спадение альвеол в нормальных условиях звуковыми явлениями сопровождаться не может, соответственно, везикулярное дыхание является измененным бронхиальным шумом, который при прохождении через легочную ткань теряет свой высокочастотный компонент.

Нормальное везикулярное
Усиленное везикулярное
Ослабленное везикулярное
Бронхиальное

Причины ослабления дыхания:

1) Гиперстеническая грудная клетка, ожирение, гинекомастия, патология ребер (например, переломы ребер) и др.,

2) Патология плевральной полости – экссудативный плеврит, эмпиема плевры, гидроторакс, гемоторакс, хилоторакс, закрытый пневмоторакс, гидропневмоторакс, шварты и плевральные спайки,

3) Гемодинамический отек легочной ткани при сердечной недостаточности, нефротическом синдроме, гипоальбуминемии печеночного генеза и др.

4) Воспалительный отек легочной ткани при пневмонии (при крупозной пневмонии в начальную и конечную стадии, при очаговой пневмонии),

5) Ателектаз, опухоль, туберкулез, абсцесс, киста в легком,

6) Эмфизема легких,

7) Сужение дыхательных путей – отек, стеноз, спазм голосовой щели, трахеи и бронха, за счет рака, инородного тела и др.

Причины усиленного везикулярного дыхания:

1) Астеническая грудная клетка, слабо развитый скелет у детей,

2) Бронхообструктивный синдром при бронхиальной астме и обструктивном бронхите.

К побочным дыхательным шумам относят:

- хрипы,

- крепитация,

- шум трения плевры.

Хрипы (ronchi).