Боль и ее физиологические механизмы

Теоретически боль не рассматривается как особое функцио­нальное состояние. По определению боль — неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с истинным или по­тенциальным повреждением ткани или описываемое в терминах та­кого повреждения. Тем не менее длительные (хронические) боли столь существенно изменяют психофизиологическое состояние че­ловека, а в некоторых случаях и мировосприятие в целом, что пред­ставляется целесообразным уделить специальное внимание анали­зу этого явления.

Типология боли осуществляется по ряду признаков. По характе­ру локализации все болевые проявления подразделяются на со­матические и висцеральные. В свою очередь соматическая боль может быть поверхностной или глубокой. Боль, возникающая в ко­же называется поверхностной. Боль, локализуемая в мышцах, ко­стях, суставах и соединительных тканях, называется глубокой.

Поверхностная боль, вызываемая, например, уколом кожи, — это, как правило, яркое по характеру и легко локализуемое ощу­щение, быстро угасающее с прекращением стимуляции. Часто за этой ранней болью с задержкой в 0,5 — 1,0 с. следует так называ­емая поздняя боль, тупая и ноющая. Эту боль труднее локализовать, и она медленнее угасает.

Глубокая боль одна из самых обычных у человека и животных. Она, как правило, тупая, трудно локализуемая и имеет тенденцию к иррадиации в окружающие ткани. Однако есть типы острых, а так­же хронических болей в суставах, скелетных мышцах и в соеди­нительных тканях. Висцеральная боль связана с болезненными ощу­щениями во внутренних органах. Например, висцеральную боль

107

можно вызвать быстрым и сильным растяжением полых органов брюшной полости. Спазмы или сильные сокращения внутренних органов также относятся к типу висцеральных болей.

Важной характеристикой боли является ее продолжительность. Так кратковременная острая боль обычно ограничена поврежден­ной областью (например, ожог кожи). При этом человек точно зна­ет, где она локализуется и осознает степень ее интенсивности. Та­кая боль указывает на грозящее или уже произошедшее повреж­дение ткани и поэтому обладает четкой сигнальной и предупреди­тельной функцией. После устранения повреждения она быстро ис­чезает.

Наряду с этим устойчивые и рецидивирующие формы боли яв­ляются так называемыми хроническими типами боли. К хрониче­ским болям относят такие, которые длятся более полугода. Хро­нические боли достаточно длительны и более или менее регуляр­но повторяются (например, головные боли, называемые мигренью). К хроническим болям можно отнести и так называемые «фантом­ные» боли, которые возникают в тех конечностях, которые были ампутированы.

Обычной хронической боли нельзя приписать какой-либо физио­логической функции. В этом отношении она «бессмысленна» и от нее надо избавляться. С точки зрения сенсорной физиологии, у хро­нической боли нет прямой связи между ее интенсивностью и степе­нью органического повреждения. Иногда хроническая боль не за­висит от расстройства, лежащего в ее основе, и проявляется как отдельный, индивидуальный синдром, принципиально отличный от острой боли.

Компоненты боли. Любая боль включает ряд составляющих или компонентов. К числу таких составляющих боли относится сен­сорный, аффективный, вегетативный, двигательный и когнитивный компоненты. Сенсорный компонент передает в кору головного мозга информацию о местоположении источника боли, начале и окончании его действия и о его интенсивности. Человек осознает эту информацию в виде ощущения, точно также как и другие сен­сорные сигналы, например, запах или давление.

Аффективный компонент окрашивает эту информацию не­приятными переживаниями. Вегетативный компонент обеспечи-

108

вает реакцию на болевую стимуляцию. Например, при погружении руки в горячую воду происходит расширение кровеносных сосу­дов, при этом повышается кровяное давление, учащается пульс, рас­ширяются зрачки, изменяется ритм дыхания. Это так называемый вегетативный компонент боли. При сильной боли реакция вегета­тивной нервной системы может быть и более выраженной, напри­мер, при желчной колике может возникнуть тошнота, рвота, пото­отделение, резкое падение кровяного давления. Двигательный ком­понент чаще всего проявляется как рефлекс избегания или защи­ты. Мышечное напряжение проявляется как непроизвольная реак­ция, направленная на избегание боли.

Когнитивный компонент боли связан с рациональной оценкой происхождения и содержания боли, а также регуляцией поведения, связанного с болью.

В раннем онтогенезе боль играет роль обратной связи, фикси­рующей переживание и изменяющей соответствующие проявления психической реальности ребенка. Доказано, что поведенческие и эмоционально нормальные реакции на болевые стимулы не явля­ются врожденными, они приобретаются в ходе развития. Если этот опыт не приобретен в раннем детстве, выработать соответствую­щие реакции позднее оказывается очень трудно. Так щенки, спе­циально ограждаемые от вредных стимулов в первые восемь ме­сяцев жизни, оказывались неспособными правильно реагировать на боль, например, они неоднократно «нюхали» огонь, а на глубо­кое погружение иглы в кожу отвечали лишь локальными рефлек­торными вздрагиваниями.

В онтогенезе формируется также и градация в оценке болевых ощущений (слабая, беспокоящая, сильная, невыносимая). Главное в этой оценке сравнение боли, испытываемое в данный момент с ра­нее пережитыми видами боли. Иными словами, текущее состояние измеряется относительно прежних переживаний, хранящихся в па­мяти и оценивается в свете накопленного опыта. Такую оценку мож­но рассматривать в качестве когнитивного компонента. В зависи­мости от результата этого сравнения психомоторный компонент боли будет выражаться по-разному: мимикой, стонами, жалоба­ми, различными просьбами и т.п. Когнитивное суждение, вероят­но, влияет и на степень проявления аффективного и вегетативно-

109

го компонентов боли. Так, например, человек больше страдает от боли, которая, по его мнению, оказывает важное влияние на са­мочувствие, чем от такой же по интенсивности, но привычной и субъективно оцениваемой как безвредная.

На оценку боли и ее выражение влияет и ряд других факторов, например, жалобы человека на боль зависят от его социального ста­туса, семейного воспитания и этнического происхождения. Так в об­ряде инициации подростков в ряде племен Африки и Южной Аме­рики невыносимая с точки зрения нормального европейца боль не должна сопровождаться никакими внешними проявлениями у юно­ши, проходящего обряд.

Кроме того, на оценку боли оказывают решающее влияние те обстоятельства, при которых она возникает. Известно, что спорт­смены на ответственных соревнованиях не испытывают боли даже от серьезной травмы, и, кроме того, им требуется существенно мень­ше болеутоляющих средств, чем людям, получившим такие же по­вреждения в обычных условиях.

Интересно, что не получено значимых корреляционных связей между поведением при боли и устойчивыми личностными чертами, например, экстраверсией и интроверсией. Иными словами, не­возможно на основе знания личностных черт предсказать реакцию данного человека на боль.

Как правило, все компоненты боли возникают вместе, но их соотношение и степень выраженности каждого может варьировать в зависимости от вида боли и ряда других факторов. Однако, по­скольку они связаны с различными отделами нервной системы, то все компоненты боли могут в принципе возникать изолированно друг от друга. Например, спящий человек может отдернуть руку от болевого стимула, даже не ощутив боли сознательно.

Ноцицептивная система.С какими физиологическими система­ми и процессами связано возникновение боли? До недавних пор существовала точка зрения, что боль не имеет специфических фи­зиологических механизмов. Как ощущение она может возникать в любой сенсорной системе, если воздействие оказывается слишком сильным. Однако экспериментально было показано, что существу­ет особая мозговая система, обеспечивающая восприятие и пере­дачу болевой информации в кору больших полушарий. Объектив-

110

ная обработка болевых сигналов осуществляется в особой мозго­вой системе, именуемой ноцицептивной. Она включает особые ви­ды рецепторов, обеспечивающих восприятие болевых стимулов, нервные волокна и проводящие пути в спинном мозге, а также цен­тральные структуры в стволе мозга — таламусе и коре больших по­лушарий. Боль как переживание является отражением деятельно­сти ноцицептивной системы в сознании — и поэтому ее можно рас­сматривать как субъективный компонент. Иначе говоря, боль как переживание не всегда может быть связана с реальным болевым стимулом. Если возбуждение возникает в проводящих путях и вы­сших центрах ноцицептивной системы, минуя болевые рецепторы, человек будет испытывать боль в отсутствие реального болево­го воздействия. Подобная боль имеет патологическую природу, и требует лечения.

Особенностью ноцицептивной системы как мозгового субстра­та боли является также наличие особых тормозных механизмов, ко­торые действуют на уровне спинного мозга и ряда центров головно­го мозга. Когда эти механизмы включены, уровень возбудимости ноцицептивной системы в целом снижается и боль как ощущение уменьшается или исчезает полностью. Эти представления лежат в основе теории воротного контроля боли. Включением центральных механизмов воротного контроля объясняются те случаи, когда силь­но травмированный человек почти не испытывает боли.

Методы снятия боли. Организм человека обладает собствен­ными возможностями снижения активности ноцицептивной систе­мы. Эндогенные системы подавления боли связаны, во-первых, с наличием на нейронах ноцицептивной системы специфических об­разований, так называемых опиатных рецепторов. Эти рецепторы вступают во взаимодействие с веществами типа опия и морфия, по­этому последние вызывают снятие болевых ощущений. Однако в самом мозге вырабатываются вещества — эндорфины, которые, взаимодействуя с опиатными рецепторами, вызывают успокое­ние и снятие боли. Во-вторых, в глубоких структурах мозга обнару­жены центры, электрическая стимуляция которых вызывает обез­боливание. Установлено также, что электрическая стимуляция все­го головного мозга может вызвать снижение болевых ощуще­ний. Это явление называют электронаркозом.

111

К лечебным методам снятия боли относят фармакологические, физические и психологические методы.

При фармакологических методах снятия боли используются раз­личные виды наркологических и не наркологических анальгетиков (веществ облегчающих и/или снимающих боль).

Для физического облегчения боли используются средства физио­терапии различного характера. Это прикладывание горячего или хо­лодного, массаж, гимнастика, электрическая стимуляция и нейрохи­рургия. В последнее время в европейской культуре для снятия боли все больше начинает применяться метод иглоукалывания. Большин­ство нейрохирургических современных средств являются крайними средствами воздействия на боль. Наибольшее практическое значение имеет перерезка нервных путей, прерывающая проведение ноци-цептивных сигналов. Она может весьма эффективно облегчить силь­ную хроническую боль на несколько недель или даже месяцев.

К психологическим методам облегчения боли прибегают, как правило, в тех случаях, когда оказьгоается неясной периферическая основа боли. В этих случаях психотерапия играет существенную роль. При этом используются такие средства как гипноз, аутотре­нинг, медитация.