Тема: чувствительность и ее расстройства
Взаимодействие организма с внешней средой и регуляция внутренней деятельности, обеспечиваемые нервной системой. Невозможны без афферентной системы, которая дает ощущения, восприятия, представления о многообразных раздражителях. Поражение этой системы (расстройство чувствительности) сопровождается не только изменением ощущений, но и различными рефлекторными и двигательными нарушениями.
Цель: на основании имеющихся представлений об анатомо-физиологических данных студент должен:
- знать основные синдромы расстройства чувствительности;
- иметь представление об анализаторах;
- уметь исследовать чувствительные функции, определять уровень поражения нервной системы на основе выявленных симптомов и синдромов.
Вопросы для самоподготовки
1. Классификация видов чувствительности.
2. Проводящие пути глубокой и поверхностной чувствительности.
3. Понятие об анализаторах. Локализация корковых зон для кожного и кинестетического анализаторов.
4. Виды расстройства чувствительности.
5. Типы расстройства чувствительности.
6. Понятие о висцеро-сенсорных рефлексах (зоны Захарьина – Геда).
7. Синдромы чувствительных расстройств, возникающие при поражении различных отделов нервной системы.
8. Методы исследования чувствительности в клинике.
План самостоятельной работы студентов с больными
1. провести обследование больного по предложенной схеме.
2. Четко записать полученные данные и проанализировать их.
3. Дать заключение в письменном виде об имеющихся нарушениях чувствительности (вид, тип, границы расстройств) и уровне поражения нервной системы.
4. Зарисовать очаг поражения.
Схема исследования чувствительности
1. Опрос больных: о наличии и характере болей, неприятных ощущений (чувство онемения, ползания марашек, жжения, холода и т.д.)
2. Исследование различных видов чувствительности:
| Вид чувствительности | Методика исследования |
ПОВЕРХНОСТНАЯ 1. Тактильная (чувство осязания, прикосновения) 2. Болевая 3. Температурная ГЛУБОКАЯ 1. Суставно-мышечное чувство (чувство положения и движения) 2. Вибрационное чувство 3. Чувство давления 4. Чувство веса СЛОЖНАЯ
| Исследование производится при помощи ватки или кисточки путем прикосновения к различным участкам тела, которые исследуемый должен регистрировать счетом или словами «да», «чувствую». Раздражения должны наноситься с неравномерными интервалами. При исследовании всех видов чувствительности больному предлагают закрыть глаза. Исследуется острием иглы, булавки последовательно по сегментам и зонам иннервации нервов. Больной отмечает «остро», «тупо». Альгезиметрия. Для исследования пользуются двумя пробирками с холодной и теплой водой. Определяется путем распознавания пассивных движений пальцев, затем лучезапястных и голеностопных суставах и выше Исследуется вибрирующим камертоном (обычно С-256 колебаний в минуту), ножка которого ставится на костном выступе (лоб, подбородок, суставы, кисти, стопы и др.) Определяется простым надавливанием пальца или прибором – барэстезиометром. Исследуемый должен отличать прикосновение от давления и разницу в силе надавливания Исследуется при помощи тяжестей (гирек), накладываемых на вытянутую руку. В норме различаются разницы веса 15-20 г. Исследуемому предлагают с закрытыми глазами точно указать пальцем место, на которое наносится раздражение. С помощью двух игл последовательно одновременно касаются кожи. Исследуемый должен в зависимости от расстояния между иглами различить количество уколов. Проверяется путем писания на коже цифр, букв, фигур, которые исследуемый должен узнать с закрытыми глазами. Больному предлагают определить предмет, вложенный ему в руку, наощупь с закрытыми глазами. Точки Эрба – при давлении на область надключичных и подключичных ямок – боль. Паравертебральные точки – точки Валле – по ходу седалищного нерва ( под ягодичной складкой, на середине бедра, в подколенной ямке, икроножной мышце, ахиллово сухожилие и область пятки). Болезненность нервных стволов рук, бедренного нерва (середина паховой складки). Симптом Нери – наклон головы вперед вызывает боль в области пораженных корешков. Симптом Ласега – больной лежит на спине, поднимание прямой ноги вызывает боль в пояснице, на задней поверхности бедра, голени (I фаза). При сгибании ноги в коленном суставе боль исчезает (II фаза). Симптом Секара – подошвенное сгибание стопы вызывает боль по наружной поверхности голени. Симптом Вассермана – в положении на животе больному поднимают прямую ногу, появляется боль на передней поверхности бедра. Симптом Мацкевича – в положении на животе больному сгибают ногу в коленном суставе, появляется боль по передней стороне бедра. Симптом «посадки» - при попытке больного сесть в постели появляется боль в поясничной области. Симптом Дежерина – появление боли в поясните, при кашле, чихании. |
Клиническая классификация чувствительности
| Вид чувствительности | Разновидность |
| Поверхностная (экстероцептивная) Глубокая (проприоцептивная) Сложная | Болевая Температурная Тактильная Мышечно-суставная Вибрационная Чувство веса, давления Двумернопространственная Чувство дискриминации и локализации Стереогноз |
Виды чувствительных расстройств
| Виды расстройств | Название |
| 1. Утрата чувствительности (любой) 2. Понижение чувствительности 3. Повышение чувствительности 4.Расщепление расстройств чувствитель-ности 5. Извращение чувствительности 6. Расстройства, возникающие без нанесения раздражения 7. Реактивные боли: а) при натяжении нервных стволов, задних корешков; б) при давлении на корешки, нервы | Анестезия Гипестезия Гиперстезия Диссоциация Гиперпатия Дизестезия Полиестезия Парестезии Спонтанные боли: местные, проекционные, иррадирующие, отраженные. Каузальгия Симптомы натяжения: Ласега, Мацкевича, Вассермана, Секара, Нери и др. Точки: паравертебральные, Вале, Эрба и др. |
Типы расстройства чувствительности
| Тип | Анатомические образования | Виды расстройства чувствительности | Границы расстройств чувствительности | |
| Периферический | Периферические нервы, сплетения | Все виды (поверхностная, глубокая, сложная), боли, болевые точки, симптомы натяжения | В зоне кожной иннервации нерва, сплетения – мононеврический, по типу «перчаток», «носков» - полиневритический | |
| Сегментарный | корешковый | Задние корешки спинного мозга Задние рога спинного мозга, передняя серая спайка | Все виды, боли, болевые точки, симптомы натяжения иногда опоясывающий лишай. Диссоцированное расстройство – утрата болевой и температурной чувствительности | Круговой тип на туловище и полосково-продольный на конечностях в соответствующих сегментах с верхней и нижней границами |
| заднероговый | ||||
| Проводниковый | Спиналь-ный | Проводящие пути спинного мозга (задние и боковые столбы) | Поверхностная, глубокая или все виды | Ниже уровня поражения на 2-3 сегмента на противоположной стороне для поверхностей и на своей стороне для глубокой На противоположной стороне по гемитипу |
| Церебральный | Проводящие пути головного мозга (медиальная петля, внутренняя капсула, лучистый венец) | |||
| Корковый | Задняя центральная извидина и верхняя теменная долька коры больших полушарий мозга | Поверхностная, глубокая или все виды | На противоположной стороне по монотипу |
Синдромы поражения различных отделов чувствительной системы
| Локализация поражения | Клинические проявления |
| Анестезия или гипестезия всех видов чувствительности в зоне иннервации данного нерва, боли и парестезии, болевые точки Анестезия или гипестезия всех видов чувствительности на территории, иннервируемым соответствующим сплетением. Наличие болей, симптомов натяжения Анестезия или гипестезия всех видов чувствительности в зоне, иннервируемых данными корешками. Редкие стреляющие боли с иррадацией по ходу корешков, болевые точки, симптомы натяжения. При вовлечении межпозвоночных ганглиев возможны пузырьковые высыпания. Болевая и температурная анестезия или гипестезия в зоне пораженных сегментов при сохранности тактильной чувствительности и мышечно-суставного чувства. Могут быть тупые, ноющие боли без симптомов натяжения Те же диссоциированные расстройства чувствительности, как и при поражении заднего рога, только двусторонние и симметричные Утрата суставно-мышечного и вибрационного чувства на стороне поражения ниже уровня поражения до конца книзу. Развивается сенситивная атаксия, иногда гиперпатия. Болевая и температурная анестезия или гипестезия на противоположной стороне на 2-3 сегмента ниже уровня поражения На стороне очага узкий пояс сегментарной кожной анестезии, на уровне поражения, книзу нарушение мышечно-суставного чувства, на противоположной стороне узкий пояс кожной гиперестезии на уровне очага, книзу нарушение болевой и температурной чувствительности (гипестезия или анестезия). Сочетание этих расстройств с центральным параличом на стороне очага составляет синдром Броун-Секара. На уровне очага узкая полоса кожной гиперестезии (в пределах 1-2 сегментов), книзу анестезия (или гипестезия) всех видов чувствительности Утрата всех видов чувствительности на противоположной стороне тела и сенситивная атаксия (гемнастезия и гемиатаксия) Гемианестезия всех видов чувствительности и гемнатаксия на противоположной стороне, гемианопсия противоположных полей зрения (синдром трех геми). Таламические боли в противоположных конечностях носят расплывчатый характер, иногда сопровождаются гиперпатией. Гипестезия или анестезия всех видов чувствительности по гемитину на противоположной стороне, гемианопсия. Моноанестезия: при поражениях верхних отделов – ноги, средних – руки, преимущественно в дистальных отделах (кисть, стопа). Моноанестезия, если в процессе ближе к коре или гемианестезия, если ближе к капсуле. Гиперпатия. Парестезии в противоположной половине тела в виде приступов, могут закончиться судорогами и общим эпилептическим припадком. |
Контрольные вопросы
1. По какому принципу выделяются различные виды чувствительности?
2. Где располагаются нейроны поверхностных видов чувствительности. Глубоких видов чувствительности?
3. Где проводники поверхностной и глубокой чувствительности идут совместно?
4. Каков характер и зона распространения болей при поражении периферического нерва, задних корешков, зрительного бугра?
5. Что такое каузальгия и фантомные боли?
6. Как по границам расстройств чувствительности определить локализацию очага поражения?
7. Как различить поражение заднего корешка и заднего рога спинного мозга?
8. Как меняются границы чувствительных расстройств при постепенном сдавливании спинного мозга снаружи?
9. Каков характер чувствительных расстройств при раздражении (ирритации) области задней центральной извилины?