В периоде постоянного прикуса используют следующие механически-действующие ортодонтические аппараты в зави-

Рис 15 8 Несъемные расширяющие ортодонтические аппараты 1—4 — первая группа, 5—7 — вторая группа, 8, 9 — аппарат Левковича

си мости от выраженности сужения верхней зубной дуги и ее апикального базиса

1 • При сужении зубнойили зубоальвеолярной дуги до 5 мм по сравнению с индивидуальной нормой показан ортодонти-ческий метод лечения— применение расширяющих пластинок ^с винтом,пружиной Коффина, аппарата Энгла или эджуайз-техники

2 При сужении зубнойили зубоальвеолярной дуги болеечем^на 5 ммпо сравнению с индивидуальной нормой рекоменду­йся сочетай ная терапия —хирургическое (компактостеотомия или удаление зубов) ипоследующее ортодонтическое лечение.

3. При сужении апикального базиса верхней челюсти, рав­ном 37% и меньше (установленном путем измерения диагности­ческих моделей челюстей по методу, предложенному A. Howes), проводится сочетанная терапия — удаление отдельных зубов, компактостеотомия и последующее ортодонтическое лечение или раскрытие срединного небного шва посредством несъем­ных расширяющих ортодонтических аппаратов, воздействую­щих на небный шов и положение зубов (первая группа аппа­ратов) или также на альвеолярный отросток (вторая группа аппаратов) (рис. 15.8). Первая группа — аппараты Стантона, Шродера—Буслера—Норда и др., представляющие собой коль­ца или коронки, фиксируемые на первых премолярах и моля­рах, или каппы, фиксируемые на боковых зубах, соединенные между собой литой промежуточной частью и винтом. Вторая группа — аппараты Дерихсвайлера, Шато и др. Это кольца или коронки, фиксируемые на первых премолярах и молярах, со­единенные между собой литой или проволочной арматурой, с винтом и базисом или пластмассы, опирающимся на альве­олярный отросток. При раскручивании винта его давление передается на альвеолярный отросток, боковые зубы и способ­ствует изменению формы свода неба.

К числу аппаратов, предназначенных для раскрытия небно­го шва, относят аппарат Норда. Его опоной частью являются спаянные кольца или коронки на вторые премоляры и первые моляры. К коронкам прикрепляют штанги, прилега­ющие к небной поверхности вторых моляров, первых премо-ляров и клыков, передающие давление на эти зубы в процессе раскручивания расширяющего винта. В случае применения этого аппарата основная нагрузка приходится на зубы, а не на аль­веолярный отросток, что приводит к их перегрузке.

Аппарат Дерихсвайлера— несъемный расширя­ющий аппарат, оказывающий воздействие в трансверсальном направлении на зубы, альвеолярный отросток и небный шов. Аппарат состоит из колец или коронок, укрепляемых на по­стоянных молярах, премолярах, иногда клыках, жестко со-единеных между собой проволочными или литыми дугами, прилегающими с небной стороны к коронкам боковых зубов и распределяющих на них давление. В базисе из пластмассы укрепляют винт и металлическую арматуру. Давление винта при его раскручивании передается на альвеолярный отросток и зубы, что уменьшает неблагоприятную горизонтальную нагрузку на пародонт опорных зубов. Чтобы увеличить площадь опоры, можно присоединять к аппарату касательные к небной поверхности боковых резцов. В базисе аппарата можно укреп­лять пружины, рычаги для устранения диастемы и перемеще­ния передних зубов. В зависимости от вида сужения применяют винты для равномерного или неравномерного раскрытия небного шва, т. е. для раскрытия в его переднем или в перед­нем и заднем участках.

При изготовлении аппарата следует изолировать наиболее глубокую часть купола неба и торус (сделать прокладку тол­щиной 4,5 мм), освободить от давления передний участок неба и межзубные десневые сосочки. Базис аппарата изготавливают из прозрачной пластмассы, что облегчает его коррекцию и дает возможность следить за состоянием подлежащих тканей во время расширения винта. Качество аппарата оценивают на гипсовой модели челюсти. После его припасовывания в полости рта проверяют возможность раскручивания винта. Больной осваи­вает аппарат в течение суток. Затем коронки или кольца ук­репляют на зубах фосфат- или висфат-цементом. Через 24 ч приступают к раскручиванию винта. Винт активируют ежеднев­но на полоборота. После каждого поворота винта следует оце­нивать реакцию больного и продолжать расширение только в том случае, если болезненные ощущения в области срединного небного шва исчезают через 30—50 с после раскручивания винта. При передозировке силы действия аппарата могут возникнуть неприятные ощущения в области переносицы и висков; в этих случаях винт следует частично закрутить. Через 4—6 дней от начала активирования винта между центральными резцами появляется диастема, которая постепенно увеличивается, а затем самоустраняется; при этом улучшается положение передних зубов.

В результате лечения боковые зубы перемещаются вестибу-лярно, небный свод расширяется и несколько уплощается, наблюдаются ретрузия верхних резцов и укорочение переднего отрезка верхней зубной дуги. Высота нижней части лица уве­личивается. Нижняя челюсть, занимавшая в привычной окклю­зии вынужденное положение, устанавливается правильно. После быстрого раскрытия срединного небного шва изменяется фор­ма дна носовой полости и выравнивается носовая перегородка. Это облегчает прохождение воздушной струи через полость носа и нормализует дыхание, фонация улучшается. После заверше­ния расширения верхней челюсти винт закрывают самотвер­деющей пластмассой.

Аппарат Дерихсвайлера используют для ретенции достигну­тых результатов в течение 2 мес. При показаниях к исправлению положения передних зубов в процессе изготовления этого аппарата с вестибулярной стороны колец или коронок на верхние первые или вторые моляры припаивают горизонтальные трубки. Их используют для укрепления дуги Энгла, исправления по­ложения передних зубов и применения по показаниям межче­люстной тяги. После снятия аппарата применяют пластинку для

Рис. 15.9. Аппарат для ускоренного раскрытия небного шва (схема)

а - расширяющий аппарат; б - съемная часть аппарата; в - несъемная часть аппарата; 1 - опорные коронки; 2 - вертикально и параллельно располо женные трубки; 3 - штанга; 4 - трубка; 5 - концы проволочных деталей" вводимых в вертикальные трубки; 6 - пластинка базиса аппарата- 7 - mr ширяющий винт. ' ^v

верхней челюсти с множественными кламмерами или другими приспособлениями для ее фиксации.

Аппарат Хорошилкинои для ускоренного раскры­тия срединного небного шва состоит из двух частей: несъем­ной — опорной и съемной, передающей давление на зубы и альвеолярный отросток (рис. 15.9).

Несъемная часть — кольца или коронки, укрепляемые цементом на постоянных клыках, премолярах, молярах, жес­тко соединенные между собой, припаянными проволочными вестибулярными дугами. К небной стороне опорных металли­ческих коронок для первых премоляров и моляров припаивают по две вертикально расположенные параллельные трубки (ди­аметр их просвета 1 мм). Для установки вертикальных трубок применяют параллелометр. Это позволяет обеспечить параллель­ную установку трубок на несъемной части ортодонтического аппарата, проверить их расположение после пайки и уточнить параллельность расположения концов проволочных фиксаторов съемной расширяющей части аппарата, т. е. обеспечить условия для точного выполнения такого устройства. Соответственно количеству вертикально расположенных трубок крючкообразно изгибают отрезки жесткой ортодонтической проволоки (диа­метр 1 мм). Короткие их концы вводят в трубки со стороны окклюзионной поверхности зубного ряда, а длинными огибают трубку сбоку и изгибают их по форме ската альвеолярного от­ростка, отступя от его поверхности 0,5—0,7 мм. Для давления на язычную поверхность коронок вторых премоляров отрезки проволоки изгибают с уступом.

Съемная часть — базис из пластмассы; в нем укрепляют расширяющий винт и металлическую арматуру, которая при его раскручивании передает давление на зубы и альвеолярный тпосток, что способствует равномерному распределению дав­ления на пародонт опорных зубов. Благодаря постоянному давлению винта съемная часть аппарата прочно удерживается на верхней челюсти. Действие аппарата аналогично действию аппарата Дерихсвайлера. Конструкция аппарата с телескопи­ческой фиксацией съемного базиса позволяет поддерживать гигиену полости рта в процессе расширения верхней челюсти.

Капповый аппарат Левковича со съемной пру­жиной Коффина предназначен для расширения верхней челю­сти. Он эффективен при исправлении формы челюсти в тех случаях, когда аномалии обусловлены двусторонней врожден­ной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и неба. После изготовления и примерки опорных металлических капп на клыки и временные моляры или премоляры получают оттиск с верхней челюсти с этими деталями. На рабочей модели челюсти к небной поверхности капп припаивают металлические трубки. Действующая часть аппарата — съемная пружина Коффина. Ее изгибают из ортодонтической проволоки диаметром 1—1,2 мм по форме небного свода. Концы загибают в виде крючков, которые фиксируют в опорных трубках. Пружина расширяет зубной ряд преимущественно в переднем участке. С целью симметричного расширения зубного ряда делают пружину с одинаковыми плечами. Для преимущественного расширения зубного ряда с одной стороны применяют фигурную пружину с плечами разной длины и изменяют соотношение между количеством опорных и перемещаемых зубов. Пружину акти­вируют путем разведения ее концов, затем их сжимают и вводят в трубки.

Капповый аппарат Малыгина— несъемный ме­ханически-действующий аппарат, предназначенный для рас­ширения зубоальвеолярной дуги при врожденной двусторонней расщелине губы, альвеолярного отростка и неба. Он состоит из металлических капп на клыки и временные моляры или пре­моляры, к вестибулярной поверхности которых позади клыков припаивают опорные горизонтальные и вертикальные трубки Для введения в них концов дуги. После примерки капп получают °ттиск с верхней челюсти вместе с каппами. На рабочей модели Делают пелоты из прозрачной пластмассы, соединяя их между собой по средней линии неба и с 2—3 направляющими штиф­тами из проволоки диаметром 1 мм. Один конец каждого штифта •"гибают зигзагообразно для наилучшей фиксации и в пласт-"^се, а другой оставляют ровным, чтобы он беспрепятственно ыскальзывал из пластмассы пелота. Пластмассу, прилегающую

Аршинам межзубных сосочков, сошлифовывают.

^аппы укрепляют на зубах посредством фосфат-цемента. ^осле sro затвердения фиксируют активированную дугу. Распрямляясь, она передает давление через каппы и пелоты на верхнюю челюсть и расширяет ее. Дуга не должна прилегать к коронкам центральных резцов, если они не подлежат переме­щению. Дугу изготавлияют из ортодонтической проволоки диаметром 0,9—1 мм. В области отсутствующих боковых резцов на дуге делают пружины в виде английской булавки Их рас­полагают в горизонтальной плоскости.

Длительность лечения зависит от периода формирования прикуса, степени выраженности сужения и его вида (зубоаль-веолярная или апикальная форма, одностороннее или двусто­роннее сужение, наличие обратного перекрытия боковых зу­бов)

С помощью съемного аппарата с расширяющим винтом при его раскручивании на пол-оборота один раз в неделю в течение 1 мес можно расширить зубной ряд на 2 мм В случае приме­нения несъемных конструкций (аппарат Дерихсвайлера и др.) винт раскручивают на пол-оборота ежедневно Соответственно сокращается период активного лечения

Ретенция достигнутых результатов обеспечивается в основ­ном с помощью пластиночных одночелюстных аппаратов с кламмерами и другими приспособлениями для их фиксации. ' Важно обеспечить плотное, плоскостное прилегание аппарата к оральной стороне коронок зубов и пользоваться ретенцион-ным аппаратом до достижения взаимообусловленности формы и функции, зубочелюстной системы Чтобы определить период завершения ретенции достигнутых результатов, пациенту реко­мендуют снимать ретенционную пластинку на 2—4 ч в дневное время, и если сужения зубной дуги не происходит, то пользо­ваться ею в течение 1 мес только ночью

Расширенные зубные дуги характеризуются увеличением рас­стояния между срединной плоскостью и латерально располо­женными от нее зубами Основными этиологическими факто­рами расширения зубных рядов и их апикального базиса яв­ляются' при зубоальвеолярных формах патологии — вредные привычки, парафункции, неправильная закладка зачатков зу­бов, задержка смены временных зубов, при гнатических фор­мах — макрогнатия наследственная или приобретенная, опухо­ли (например, тератома), смещение нижней челюсти в сторо­ну, аномальное положение нижних боковых зубов

Расширение зубной дуги наблюдается при нейтральном, дистальном или мезиальном соотношении боковых зубов и вертикальных аномалиях прикуса Встречается значительно реже, чем сужение Расширение зубной дуги может быть односторон­ним, двусторонним, симметричным, асимметричным, на од­ной или обеих челюстях, без нарушения смыкания зубных рядов или с нарушением

Лечение ортодонтическое или в сочетании схирургическим.Для исправленияформы зубной дуги чаще применяютмеха­нически-действующие одночелюстные аппараты —дуги Энгла,кольца с межчелюстнойтягой. На сторонерасширения дугу изгибаюттак, чтобы она оказывала давлениена опорные иперемещаемыезубы Длясужения верхнего зубного ряда при­меняют несъемный каркасный аппарат. Он состоитиз опорныхколец наверхние боковыезубы (чаще первыепремоляры имоляры)С вестибулярной стороны к ним припаивают штанги,прикасающиеся к коронкам верхних боковых зубов и переда­ющие на них давление воральном направлении Снебной стороны к коронкам припаивают 3—4 отрезка расплющенной проволоки диаметром1,2 мм и по средней линии неба раскрученный ортодонтический винт. Металлические элементы аппарата дол­жныотстоять от свода неба на 1—3 мм Аппаратукрепляют назубах с помощью фосфат- или висфат-цемента.Через сутки начинают закручивать винт,что приводит коральному пере­мещению боковых зубов.

В случае применения функционально-действующих аппара­тов, например регулятора функций Френкеля, на стороне зубоальвеолярного расширения боковой щит должен прилегать к зубам и альвеолярному отростку При нарушении прикуса печение такое же,как при перекрестном прикусе (см главу 16)