Физио- и рефлексотерапия

Для ускорения ортодонтического лечения в последние годы стали применять ряд методов воздействия на кожу, мышцы, нервы, слизистую оболочку альвеолярных отростков, а также костную ткань.

Метод очагового дозированного вакуума. Как метод воздей­ствия на слизистую оболочку и костную ткань он разработан под руководством В И. Кулаженко (1967). Вакуум-разрежение, равное 40 мм рт. ст., создают в области корней перемещаемых зубов. Курс лечения состоит из 8—10 процедур, проводимых ежедневно по мере рассасывания гематом. При этом протеоли-тические ферменты, высвободившиеся из тканевых структур в зоне гематомы, ускоряют репаративные процессы, что способ­ствует сокращению длительности лечения.

По данным Т. И. Коваленко (1985), после вакуум-стимуля­ции ортодонтическое перемещение зубов у взрослых достовер­но ускоряется в 1,3—1,5 раза.

Ультрафонофорез. Ультрафонофорез 10% раствора хлорида кальция по методу Мироновой и Ткач в сочетании с вакуум-терапией, которые Т И. Коваленко (1985) применяла при заболеваниях краевого пародонта, способствуют уменьшению или исчезновению воспалительных явлений и подвижности зубов через 1 мес после курса физиотерапии.

Л В Сорокина (1974) с успехом использовала этот метод для сокращения периода ретенции результатов ортодонтичес­кого лечения.

Аномалии прикуса у детей взаимосвязаны с функциональ­ными отклонениями в деятельности мышц, окружающих зуб­ные ряды. Нормализация функции мышц челюстно-лицевой области позволяет сократить сроки лечения и достигнуть устой­чивых результатов. Повышение мышечной силы происходит в результате многократных сокращений мышц, приводящих к увеличению их массы за счет утолщения их волокон. Напряже­ние мышц можно вызвать при использовании электрических раздражителей. Их утомление наступает позже, чем торможение в нервных центрах. При электростимуляции прирост мышечной массы наступает быстрее, чем при обычной тренировке.

Электростимуляция. Метод электростимуляции применяют в стоматологии при лечении атрофии мышц в челюстно-лицевой области, в том числе возникающих в результате длительной иммобилизации челюстей после их перелома, костно-пласти­ческих операций, миопатических парезов и параличей

Н А Плотникова рекомендует применять метод электрости­муляции в клинике ортодонтии. В работе представлены резуль­таты лечения 52 детей с прогнатическим прикусом в возрасте 7—12 лет. Лечение проводилось с помощью ортодонтических аппаратов и электростимуляции по разработанной схеме.

Для стимулирования прорезывания ретенированных зубов применение препаратов гиалуронидазного действия ограниче­но в связи с возможностью возникновения выраженных ал­лергических реакций. Проводится поиск новых, более эффек­тивных методов лечения. В отношении зубов млекопитающих установлено, что низкий уровень регуляции замыкается на пульпе зуба, а высший — на уровне центральной нервной системы [Окушко В. Р., 1984] Это послужило предпосылкой для изучения в эксперименте и клинике влияния на проре­зывание зубов раздражении электротоком и введение некото­рых вегетотропных препаратов.

В. В. Галенко (1986) доказала, что скорость прорезывания зубов может регулироваться введением вегетотропных препара­тов. Средства, возбуждающие вегетативную нервную систему, ускоряют прорезывание зубов, а тормозящие ее замедляют этот процесс Стимуляция катодом порогового тока силой 3 мкА ускоряет прорезывание зубов на 36,7%, а стимуляция анодом замедляет этот процесс на 36,7%. Катод и анод сверхпорогового тока угнетают прорезывание зубов на 22,4 и 53,1% соответ­ственно.

Клиническое применение способов ускорения прорезыва­ния задержавшихся зубов с использованием электростимуля­ции и электрофореза адреналина повышает эффективность лечения данной патологии по сравнению с аппаратурным ме­тодом в среднем в 2 раза и сокращает продолжительность лечения более чем в 3 раза.

Способ ускорения прорезывания задержавшихся зубов галь­ваническим током заключается в пропускании постоянного элек­трического тока через ткани альвеолярного отростка, в котором находятся ретенированные зубы. Плотность тока составляет 0,1— 0,2 мА/см², длительность воздействия 15—20 мин; процедуры проводят ежедневно в течение 15—20 дней В. В Галенко реко­мендует использовать импульсный однотактный волновой ток частотой 50 Гц. Период посылок составляет 8±1,4 с. Время воздействия 10—15 мин, сеансы ежедневно в течение 15—20 дней. При электрофорезе адреналина прокладку под активный элек­трод смачивают 0,1% раствором адреналина; в остальном ме­тодика электрофореза не отличается от методики гальваниза­ции.

Электростимуляцию тканей в области непрорезавшегося зуба гальваническим или импульсным током следует проводить при лечении больных с ретенцией зубов 1—11 степени, обуслов­ленной наличием сверхкомплектных зубов При незакончен­ном формировании корней комплектных и сверхкомплектных зубов хирургическое удаление последних не показано. Уско­рение прорезывания ретенированных зубов с помощью элек­трофореза адреналина рекомендуется при лечении пациентов старше 12 лет с ретенцией зубов I—III степени, а также в случае безусловного применения электростимуляции. Перечис­ленные методики лечения не сложны, доступны для выпол­нения в стоматологической поликлинике при наличии физио­терапевтического кабинета. Дети легко переносят лечение, осложнений не наблюдается. Терапевтическая эффективность этих методик и сокращение сроков лечения позволяют реко­мендовать электростимуляцию и электрофорез адреналина в области непрорезавшихся зубов для лечения при задержке их прорезывания.

Рефлексотерапия. При нарушенном дыхании, несмыкании губ следует устранить ротовое дыхание и ряд сопутствующих заболеваний различными способами рефлексотерапии, в том числе биоэлектростимуляцией.

Клинические наблюдения свидетельствуют об эффективно­сти рефлексотерапии при лечении больных с заболеваниями нервной системы [Мачерет Е. Л., Самосюк И. 3., 1990; Ко-дола Н. А., Бургонский В Г., 1989, и др.], желудка и кишеч­ника. Многочисленные исследования и клинические наблю­дения показали, что иглотерапия нормализует деятельность сердца, регулирует температуру тела, давление и дыхание, прекращает судороги, улучшает функцию желез внутренней секреции.

Этот метод особенно показан при ортодонтическом лечении глубокого прикуса, тесного расположения зубов и наличии бо­лезней пародонта. В результате лечения усиливаются репаратив-ные процессы в пародонте, наблюдается положительное воз­действие на иммунный статус больного. Если заболевание пародонта и способы лечения взрослых описаны в большей степени [Евдокимов А. И., 1967; Данилевский Н. Ф., 1978;

Иванов В. С, 1981, и др.], то лечение этих заболеваний при зубочелюстно-лицевых аномалиях у детей освещено недоста­точно [Виноградова Т. Ф., 1989; Максимова О. П , 1989, ВинниченкоА. В., 1989; Жилина Н. А., 1990, и др.].

Считают, что в стоматологии использование рефлексоте­рапии ограничено из-за длительного лечения и технических трудностей. Этим вопросам посвящены работы В. Ф. Рудько (1981), Н.А Кодолы и В Г Бургонского (1989), Г Б Банчен-ко (1981), Г С Куклина (1984). Рефлексотерапия включает воздействие на организм пациента различных факторов аку-, электро- и лазеропунктуры, различных видов массажа (точеч­ный, гидромассаж, вакуумный и вибровакуумный), бальнео-и светолечения

Хирургическое лечение

При резко выраженных деформациях или аномалиях развития зубных дуг, челюстей и нарушениях прикуса не всегда можно вылечить больного только ортодонтическими методами. В этих случаях хирургический метод может быть вспомогательным или ведущим, позволяющим достигнуть устойчивых результатов.

Хирургические мероприятия заключаются в: 1) пластике укороченной уздечки языка; 2) перемещении места прикреп­ления уздечки губы (верхней или нижней); 3) пластике в области тяжей слизистой оболочки и углублении преддверия полости рта; 4) выравнивании супраментальной кожной складки; 5) об­нажении коронки ретенированного зуба; 6) одномоментном повороте зуба вокруг оси; 7) реплантации или трансплантации зуба; 8) удалении отдельных зубов; 9) компактостеотомии.

В руководстве изложены в основном показания к хирурги­ческому лечению, техника их проведения шире освещена в специальной литературе.

Пластика укороченной уздечки языка. Ограничение подвиж­ности языка в результате укорочения его уздечки или прикреп­ления близко к его кончику нередко является причиной ано­малии прикуса. Ограничение подвижности языка затрудняет сосательные движения у детей грудного возраста. Матери от­мечают, что во время сосания такие дети щелкают языком, быстро утомляются, не высасывают достаточное количество молока, ведут себя неспокойно. Это вынуждает некоторых матерей прибегать к искусственному вскармливанию ребенка. Недостаточная подвижность языка может нарушить процесс глотания и произношение звуков. Под влиянием механического препятствия в виде укороченной уздечки языка в процессе речи возникают его атипичные движения.

По форме и плотности уздечки языка, а также особенностям соединения ее волокон с мышцами языка различают пять видов уздечек, ограничивающих подвижность языка [Хорошилки-наФ.Я., 1965].

К первому виду относят тонкие, почти прозрачные уз­дечки, нормально прикрепленные к языку, но ограничиваю­щие его подвижность в связи с незначительной протяженно­стью. Второй вид — также тонкие, полупрозрачные уздечки, но прикрепленные близко к кончику и имеющие незначитель­ную протяженность. При поднятии кончика языка в центре его образуется желобок. Уздечки третьего вида представляют собой плотный, короткий тяж, прикрепленный близко к кон­чику языка. При выдвижении языка в результате натяжения уздечки кончик его подворачивается, а спинка выбухает. 06-лизывание верхней губы затруднено, а иногда невозможно. При

пальпаторном исследовании такой уздечки выявляют, что ограничение подвижности языка обусловлено фиксацией его кончика соединительнотканным тяжем. Под тяжем, имеющим форму шнура, располагается тонкая дупликатура слизистой оболочки. Уздечки четвертого вида характеризуются тем, что их тяж выделяется, но сращен с мышцами языка. Такие уздечки нередко наблюдаются у детей при врожденной расще­лине губы и неба. Уздечки пятого вида отличаются тем, что тяж малозаметен, его волокна переплетаются с мышцами языка и ограничивают его подвижность.

Укороченная уздечка языка выявляется иногда у родителей или близких родственников детей, что можно считать семейной особенностью. При этом и аномалии прикуса бывают аналогич­ными. Произношение букв «р», «л», «с», а также шипящих при укороченной уздечке обычно нарушено.

При укороченной уздечке языка возникают различные ва­рианты приспособления ребенка к данной аномалии, характе­ризующиеся определенными видами движений языка, его про-кладыванием между зубными рядами во время функции и в состоянии покоя. Эти варианты приспособления обусловливают возникновение типичных аномалий прикуса. При нормальной уздечке в состоянии физиологического покоя кончик языка прилегает к небной поверхности верхних передних зубов При укороченной уздечке язык поднимается недостаточно, вслед­ствие чего не оказывает нужного давления на верхний зубной ряд, не противостоит давлению мышц губ и щек. Под воздей­ствием губы верхние резцы могут наклоняться в небном на­правлении; при этом развивается мезиальный прикус за счет уплощения переднего участка верхнего зубного ряда.

Давление малоподвижного языка передается на передний участок нижней челюсти и способствует его росту. При огра­ниченной подвижности кончика языка гипертрофируются мышцы его корня, что может нарушать проходимость воздуш­ной струи через носоглоточное пространство. Открытый прикус при укороченной уздечке языка может быть как в переднем, так и в боковых участках зубных рядов. В переднем участке он возникает как следствие расположения кончика языка между зубами в связи с невозможностью поднять его к небной по­верхности верхних резцов. В боковых участках открытый прикус развивается вследствие постоянного распластывания языка между боковыми зубами, что препятствует их смыканию.

Аномалии прикуса, развившиеся в результате нарушения функции языка, отличаются значительной устойчивостью. Даже длительное пользование ретенционным аппаратом после уст­ранения аномалии прикуса не всегда обеспечивает стойкие результаты ортодонтического лечения. После снятия ретенци-

Рис 192 Этапы операции при укороченной уздечке языка (а) и низком прикреплении уздечкиверхней губы (б)

онного аппарата под влиянием привычной неправильной функ­ции языка может наступить рецидив аномалии.

Укороченная уздечка языка затрудняет фиксацию съемных протезов. Ограничение подвижности языка может привести к функциональным нарушениям, возникновение которых можно предупредить своевременным и несложным хирургическим вмешательством. Многие авторы (Н. И. Агапов, А. И. Бетель-ман, Г. А. Васильев, А. И. Евдокимов, В. Ю- Курляндский и др.) рекомендуют рассекать укороченную уздечку или отсекать ее от нижней поверхности языка. После рассечения уздечки у детей младшего возраста легче происходит перестройка функции мышц языка; в более старшем возрасте труднее преодолеть укоренив­шиеся привычки. Рассечь укороченную уздечку языка лучше в первые дни жизни ребенка. После смазывания слизистой обо­лочки раствором дикаина или внутримышечного введения 1% раствора новокаина уздечку рассекают ножницами или скаль­пелем в поперечном направлении (рис. 19.2). Иногда для обес­печения большей подвижности языка вторым поперечным разрезом отсекают уздечку от поверхности альвеолярного от­ростка. Широкие уздечки оперируют путем перемещения встреч­ных треугольных лоскутов по Лимбергу. После рассечения уз­дечек первого, второго и третьего видов наложения швов у новорожденных не требуется.

В более старшем возрасте многие дети после рассечения укороченной уздечки языка не могут самостоятельно поднять его кончик, несмотря на то что механическое препятствие устранено. Это можно объяснить недостаточной тренировкой мышц. Через неделю после операции нужно рекомендовать гимнастические упражнения для мышц, поднимающихкончикязыка. Одно из таких упражнений — присасываниекончикаязыка к небу, а затем быстрое открываниерта и щелканье языком. Пациенту предлагают пересчитатькончиком языка зубына верхней челюсти, достать языком верхнюю инижнюю губы, кончик носа. В результате тренировки и занятий с логопедом дети обучаются поднимать язык.

Ранняя пластика уздечки языка предупреждает нарушение функций сосания, жевания, глотания, произношения звуков, а также возникновение зубочелюстных аномалий. Ортодонти-ческое лечение таких детей сочетают с лечебной гимнастикой. Нормализация функции мышц языка способствует устойчиво­сти результатов ортодонтического лечения. Пластика уздечки языка в старшем возрасте и у взрослых улучшает егофункцию,способствует нормализации положения языка. После множе­ственной потери зубов облегчается замещение дефектов зубных рядов съемными пластиночными или бюгельными протезами.

Перемещение уздечки губы. Низкое прикрепление уздечки верхней губы принято считать одной из причин диастемы на верхней челюсти (рис. 19.3). Однако практика показывает, что, несмотря на распространенность этой анатомической особен­ности, она не всегда сочетается с диастемой. В связи с этим значение низкого прикрепления уздечки верхней губы как основного этиологического фактора диастемы не вполне под

тверждается и, следовательно, показания к ее хирургическо­му перемещению в периоде временного прикуса должны быть ограничены. .Для уточне­ния этих показаний рекомен­дуется рентгенологическое исследование альвеолярного отростка в области корней центральных резцов.

Рис. 19.3. Низкое прикрепление широкой уздечки верхней губы.

Если на рентгенограмме в передней части срединного небного шва между корнями верхних центральных резцов выявляют узкую полосу, сви­детельствующую об отсут­ствии костной ткани, то это является признаком вплете­ния волокон уздечки верхней губы в срединный небный шов, что обусловливает диа-стему. В таких случаях следует перемещать уздечку верхней

губы.При проведении этого несложного оперативного вмеша­тельства недостаточно поперечно рассечь уздечку; необходимо иссечь ее волокна, вплетающиеся в срединный небный шов, иначе результаты операции будут неудовлетворительными. После местной инфильтрационной анестезии по сторонам уздечки де­лают разрез V-образной формы до кости. Затем иссекают вер­шину межзубного сосочка и волокна, вплетающиеся в средин­ный небный шов. В ряде случаев с целью ускорения ортодон-тического лечения нарушают компактный слой костной ткани в этой области. Операцию заканчивают наложением кетгутовых швов.

Показаниями к перемещению места прикрепления уздечки нижней губы являются хронический локализованный гингивит и пародонтоз. Прикрепление уздечки губы близко к вершине межзубного сосочка, особенно на нижней челюсти, при неглу­бокой переходной складке слизистой оболочки может способ­ствовать развитию заболеваний пародонта. В связи с натяжением мягких тканей во время функции губ происходит отслоение десневого края от шеек резцов. Такое нарушение усугубляет вредная привычка оттягивания губы пальцами. В случаях непра­вильного прикрепления уздечки при оттягивании нижней губы межзубной десневой сосочек отслаивается от шеек центральных резцов. Формируется зубодесневой карман, разрушается круговая связка зуба, появляются отложения зубного камня, разру­шается вершина межальвеолярной перегородки. Развитию па-родонтопатий в этой области могут способствовать также до­полнительные тяжи уздечки губы, имеющие обычнокосоенаправление. В таких случаях рекомендуется операция иссечения дополнительных тяжей с целью углубления переходной склад­ки слизистой оболочки. Обычно нарушения прогрессируют с возрастом, особенно при аномалиях размеров челюстей (ниж­нечелюстная микрогнатия, уменьшенная величина нижнече­люстных углов), тесном расположении нижних передних зубов, плохом гигиеническом содержании полости рта, хронических заболеваниях, эндокринопатиях и др.

Перечисленные явления наиболее выражены в препубертат-ном периоде.

Пластика в области тяжей слизистой оболочки и углубление преддверия полости рта. Т. Ф. Виноградова, В. Ю. Курляндский, Г. Ю- Пакалнс подчеркивают, что низкая переходная складка и сильно развитые уздечки губ, языка, щечно-десневые тяжи способствуют развитию заболеваний пародонта. Г. Ю- Пакалнс считает низкой такую переходную складку, при которой рас­стояние от нее до середины десневого края центральных резцов на нижней челюсти при горизонтальном оттягивании нижней губы составляет: наименьшее — 5 мм, среднее — от 5 до 10 мм, наибольшее — свыше 10 мм.

Сильно выраженными тяжами слизистой оболочки считают такие, которые прикрепляются к межзубным десневым сосоч­кам и при натяжении губ или щек смещают их. По данным Т. Ф. Виноградовой, при значительно выраженных щечно-дес-невых связках у 43,1% детей наблюдаются заболевания паро­донта. Методика оперативных вмешательств для коррекции аномалий преддверия полости рта и применяемые после них фиксирующие аппараты разработаны Т. Ф. Виноградовой, В. С. Чмыревым и В. Ю. Прокушевым.

Перед пластикой уздечки нижней губы выполняют инфиль-трационную анестезию, затем полуовальным разрезом отсека­ют уздечку от губы. Отсепаровывают лоскут слизистой оболочки с подслизистым слоем, укладывают его на альвеолярный от­росток до переходной складки и укрепляют формирующим тампоном или ортодонтическим аппаратом, заготовленным до операции. Дефект слизистой оболочки на губе ушивают.

Если преддверие полости рта мелкое и губодесневые связки (тяжи) сильно развиты, то производят несколько продольных разрезов по вершинам тяжей. Расслаивают волокна тяжа у места его соединения с надкостницей челюсти. Проверяют, улучши­лась ли подвижность нижней губы, углубилось ли преддверие полости рта. Затем фиксируют съемный формирующийортодонтический аппарат, который снимают через 30—40 мин после операции. В сформированном преддверии полости рта оставля­ют тампоны с йодоформом, накладывают давящую повязку. Пациента назначают на прием к врачу на следующий день. Производят антисептическую обработку зубов, слизистой обо­лочки полости рта и раны, заменяют формирующий тампон. С 3-го по 5-й день после операции проводят гидролечение, на 3—4-й день надевают ортодонтический аппарат, на 4—5-й день дополняют лечение электрофорезом для предотвращения руб­цевания. Дальнейшее наблюдение осуществляют пародонтолог и ортодонт; последний регулирует формирующий аппарат

Выравнивание супраментальной кожной борозды. После окон­чания ортодонтического лечения резко выраженного дисталь-ного прикуса у подростков, несмотря на достижение правиль­ных межокклюзионных контактов между зубными рядами, иногда сохраняется глубокая супраментальная борозда. У таких паци­ентов при электромиографическом исследовании в покое на­блюдается повышение биопотенциалов, отведенных от подбо­родочной мышцы и мышц нижней губы. Это свидетельствует о неустраненных функциональных нарушениях

С целью нормализации формы нижней части лица, удлине­ния нижней губы, улучшения ее смыкания с верхней показана пластическая операция в переднем участке альвеолярного от­ростка нижней челюсти со стороны преддверия полости рта. Она заключается в выравнивании углубления на альвеолярном отростке нижней челюсти путем поднадкостничного введения костного, хрящевого или пластмассового имплантата Для моделировки имплантата, подбора его формы и размеров снимают маску с лица и после отливки ее гипсовой модели моделируют на ней имплантат Оперируют больных в стацио­наре по методике, разработанной для костно-пластических операций

Обнажение коронки ретенированного зуба. Ретенированньши называют зубы, которые находятся в челюсти по истечении сроков их нормального прорезывания и у которых формиро­вание корней завершается Чаще других зубов ретенированными бывают центральные резцы, клыки, вторые премоляры и тре­тьи моляры, а также сверхкомплектные зубы Диагноз ставят на основании клинического обследования, данные которого подтверждают рентгенографически. Глубоколежащие ретениро-ванные зубы могут оставаться в челюсти продолжительное время Если они не оказывают давления на корни соседних зубов, не вызывают их резорбцию или смещение, не являются причиной невралгических болей, то обнажать их не следует

При расположении ретенированного зуба близко к поверх­ности альвеолярного отростка в направлении прорезывания его коронку следует обнажить и укрепить на ней колпачок, кольцо с крючком, брекет для последующего вытяжения с помощью ортодонтического аппарата. Перед операцией оценивают нали­чие места в зубной дуге для ретенированного зуба. Если его недостаточно, то решают вопрос о создании его за счет раздви-жения соседних зубов, расширения зубной дуги или удаления отдельных зубов.

Одной из причин ретенции верхних центральных резцов являются сверхкомплектные зубы, расположенные на пути их прорезывания В таких случаях сначала удаляют сверхкомплект­ные зубы и зашивают рану. Одновременно обнажить коронку глубокорасположенного зуба трудно Кроме того, имеется опас­ность инфицирования костной раны. После устранения препят­ствия резец приближается к поверхности альвеолярного отро­стка, что определяют пальпацией и рентгенологически

Через 2—4 мес во время повторной операции обнажают коронку ретенированного зуба путем иссечения мягких тканей и удаления части прилегающей к нему костной ткани Стре­мятся освободить коронку до шейки зуба Пространство межцу зубом и костной лункой туго тампонируют турундой, смочен­ной йодоформом, которую оставляют сроком на 7—8 дней После ее удаления укрепляют ортодонтический аппарат и начинают зубоальвеолярное вытяжение, используя для опоры ту же или противостоящую челюсть. Ортодонтическое лечение ускоряет­ся, если при обнажении коронки ретенированного зуба про­изведена компактостеотомия в области альвеолярного отростка у его проксимальных сторон

Одномоментный поворот зуба по оси. Одномоментно можно повернуть однокорневые зубы, чаще верхние резцы или клыки, имеющие неискривленные корни Одномоменгный поворот зуба вокруг оси рекомендуют при наличии для него места в зубном ряду, повороте на 40° и больше, правильном положении ан­тагонистов Перед операцией снимают оттиски с челюстей, от­ливают их модели, вырезают на гипсовой модели неправильно расположенный зуб, устанавливают его в правильном положе­нии и укрепляют клеем Затем готовят ретенционный аппарат — чаще съемную пластинку с вестибулярной дугой и кламмерами После поворота зуба вокруг оси и установления его в зубном ряду припасовывают пластинку в полости рта По показаниям ее корригируют самоотвердеющей плас1 массой Обращают внимание на контакты повернутого зуба с противостоящими В случае повышения прикуса устраняют окклюзионную травму путем избирательного пришлифовывания зубов

Выключать из прикуса перемещенный зуб не следует, так как возможны его выдвижение и травмирование при смыкании зубных рядов

Реплантация или трансплантация зубов. Кроме общих пока­заний к реплантации и трансплантации зубов, различают ор-тодонтические показания, включающие установление отдель­ных неправильно расположенных зубов в зубном ряду. Основ­ными условиями для проведения такой операции являются наличие достаточного места в зубной дуге для правильного установления зуба, возможность создания для него лунки с учетом наклона и расположения корней соседних зубов, а также обеспечения правильных межокклюзионных контактов Если лун­ка, созданная для трансплантированного зуба, плотно охваты­вает его корень и зуб, правильно контактирует с антагонис­тами, то ретенционный аппарат не требуется

Удаление отдельных зубов по ортодонтическим показаниям.Применяется как самостоятельный способ лечения зубочелю-стных деформаций и аномалий, а также в сочетании с другими методами Правильный выбор зубов, подлежащих удалению, позволяет достигнуть множественных устойчивых контактов между зубными рядами и нормализовать функции зубочелю-стной системы

Для определения показаний к удалению отдельных зубов проводят клиническое обследование, фото- и антропометрию лица, изучение диагностических моделей челюстей, рентгено­графию зубов, челюстей, черепа

На основании клинического обследования и данных анам­неза выясняют по возможности причины зубочелюстных ано­малий и деформаций, возраст, в котором были потеряны отдельные зубы, наличие вредных привычек, парафункций и их длительность При ротовом дыхании следует ознакомиться с заключением оториноларинголога Определяют наличие ано­малий зубочелюстной системы у близких родственников, пе­редачу отдельных признаков (величины зубов, челюстей) по наследству С этой целью сопоставляют форму лица, величину зубов, их расположение и величину челюстей у пациента и его родителей

Изучение формы лица, определение его особенностей, связанных с неправильным расположением зубов, развитием зубоальвеолярных дуг и челюстных костей, по показаниям дополняют данными фотометрического исследования лица и антропометрического исследования головы Фотометрические исследования проводят для выявления причин возникновения зубочелюстных аномалий Оно позволяет значительно расши­рить представление о семейных особенностях величины и формы лица, облегчает диагностику, составление плана и определение прогноза лечения Наиболее ценные сведения могут быть по­лучены при исследовании лица в фас и профиль у детей и их родителей и сопоставлении полученных данных Если у ребенка лицо более узкое, чем у родителей (сравнивают индексы фациальные, морфологические по Изару), а коронки зубов больше средней величины, то при аномалиях прикуса это является одним из показаний к удалению отдельных зубов

Сходство и различие формы лица у детей и родителей определяют путем сопоставления формы полигонов, вычерчен­ных на фотографиях лица в фас и профиль по Андрезену. Сравнивают величину выпуклости лица или его вогнутости на основании оценки угла выпуклости по Донсу (n sn pg) При изучении лица в профиль определяют величину носа, распо­ложение его корня, контуров верхней и нижней губ, форму и величину супраментальной борозды и подбородка Эти све­дения нужны для определения показаний к удалению отдель­ных зубов с целью улучшения формы лица Если нос большой, то меньше показаний к удалению зубов на верхней челюсти, так как уплощение верхней губы вследствие удаления отдель­ных зубов подчеркивает величину носа, что неблагоприятно с эстетической точки зрения.

При осмотре зубных рядов определяют стадию формирования прикуса и сопоставляют паспортный и зубной возраст Удалять отдельные зубы по ортодонтическим показаниям целесообразно в период сменного прикуса и в начальном периоде постоянного, т е в возрасте от 7 до 13 лет После удаления зубов в старшем возрасте для закрытия дефекта зубной дуги больше показаний к применению несъемных ортодонтических аппаратов

Прорезавшиеся сверхкомплектные зубы в периоде грудного вскармливания ребенка подлежат удалению. В периоде посто­янного прикуса хорошо развитые сверхкомплектные зубы, имеющие нормальную форму коронки, расположенные в зуб­ном ряду, вытеснившие и повернувшие вокруг оси постоянные зубы, могут быть сохранены, а удалены комплектные зубы

При решении вопроса об удалении зубов имеют значение величина и форма их коронок У детей и подростков в переднем участке верхней зубной дуги иногда имеются гигантские зубы, чаще верхние центральные резцы, сросшиеся со сверхкомплек­тными. Наблюдаются также уродливые зубы с чрезмерно боль­шими коронками или мелкие, шиловидные, рудиментарной формы, чаще верхние боковые резцы В ряде случаев они подлежат удалению Важно оценивать состояние коронок зубов, степень их разрушения, возможность восстановления, состояние тка­ней пародонта — воспалительные изменения слизистой обо-ючки полости рта, обусловленные тесным расположением зубов, нарушением функций зубочелюстной системы и другими при­чинами

В случае врожденного отсутствия зачатков отдельных зубов на одной из челюстей (верхних боковых резцов, вторых премоляров, третьихмоляров) целесообразно уменьшить количе­ствозубов на противоположной челюсти. Такое лечебноеме­роприятие называют «выравнивающей экстракцией». Определя­ютразновидность аномалий положения отдельных переднихили боковых зубов, недостатк места для неправильно расположен­ногозуба в зубной дуге на '/^, '/у '/у ^}/^ ширины егокоронки, недостаток места длязуба с егомедиальной (мезиальной)или латеральной (дистальной) стороны, а также отсутствиеместа. Необходимо уточнить,обусловлено ли тесное расположение переднихзубов сужением зубных дуг, индивидуальной макро-дентией (несоответствиевеличины зубов величине апикального базиса зубных дуги ширине лица) или оно возникло в резуль­татемезиального смещения боковых зубов и последующегоуко­рочения зубного ряда.Важно выяснить, имеется ли корпусное смещение зуба в зубной дуге или его наклон, а также опреде­лить местоположение корня зуба. Решение о целесообразности удаления зуба должно быть принято с учетом способа переме­щения соседнихзубов. Если эти вопросы не могут быть решены наосновании клинического обследования, то их уточняют путем оценки данных дальнейшихисследований.

Изучение диагностических моделей челюстей, особенно гнатостатических, облегчает установление показаний к удале­ниюотдельных зубов. Измерение диагностических моделей челюстей заключается в определении размеров зубов, зубных рядов, площадейзубных дуг и неба, соотношений различных размеров. На диагностических моделях челюстей можно выявить зубочелюстные аномалии, обусловленные тесным расположе­ниемзубов в результате:

1) наличия широких коронок зубов (чаще верхних централь­ныхрезцов);

2) несоответствия суммы ширины коронок отдельных групп зубов на одной челюсти или на обеих;

3) сужения зубных дуг и их апикального базиса;

4) мезиального смещения боковых зубов.

Если зубы расположены тесно, то учитывают эндо- и эк­зогенные факторы таких нарушений, в том числе задержку роста челюсти после ранней потери отдельных зубов.

Устанавливая показания кудалению отдельных зубов, при­нимаютво внимание биологические и генетические соображе­ния, а среди генетических — несоответствие размеров базиса челюсти и коронок зубов, что может наблюдаться в результате дисгармониипри генетических рекомбинациях.

Ширина коронок верхних резцов более вариабельна, чем ширина коронок нижних резцов.Верхние боковые резцыот­носятся к числу рудиментирующихзубов, поэтому сумма ширины коронок верхних резцов является величиной более изменчивой, чем нижних, что отражается на высчитываемой должной ширине зубных рядов и длине переднего отрезказубных дуг. В связи с этим применение индексов Тонна,Герлаха и Ма­лыгина в практической ортодонтии позволяетвыявить тесноеположение верхних передних зубов,обусловленное диспропор­цией величин верхних инижних резцов.

Аномальные размеры могут иметьвсе зубы, зубы однойчелюсти или отдельные группы зубов.При несоответствии раз­меров зубов и челюстей рекомендуется последовательное уда­ление зубов по Хотцу. При нарушениях соотношения размеров верхних и нижних зубов (чащеэто относится к группе резцов) удаляют отдельные зубы на одной челюсти. Удаление отдельных зубов показано в тех случаях, когда при тесном расположении передних зубов центральные резцы шире 10 мм, а боковые — шире 7,5 мм, когда сужение зубного ряда в области премоляров и моляров превышает 6 мм, сужение его апикального базиса — 5 мм, в случаях, когда сумма ширины коронок верхних резцов равна 35 мм или больше. Однако при узком лице сумма ши­рины верхних резцов, превышающая 33 мм, можетбыть при­знаком индивидуальной макродентии, при которой с целью устранения аномалий прикуса показано удаление отдельных зубов.

Обращает на себя внимание соотношение ширины зубной дуги и ее апикального базиса. Расширение зубной дуги при узком апикальном базисе приводит к вестибулярному откло­нению зубов, а следовательно, к нарушению правильной пе­редачи жевательного давления на зубы, нарушению артикуля­ции зубов и последующему рецидиву. По даннымA. Howes,подтвержденным Н. Г. Снагиной, процентное соотношение суммы ширины коронок 12 верхних и 12 нижних зубов и апикальных базисов зубных дуг позволяет судить о степени сужения апикального базиса и объективно решать вопрос о показаниях к удалению отдельных зубов.