Ребенок сонливый, вялый

Лекция № 2. Недоношенные дети.

Недоношенным считается новорожденный, родивший­ся до окончания нормального срока гестации (раньше 38 недель) с массой тела 2500 г и менее и длиной тела 45 см и менее, обладающий определенными анатомо-физиологическими особенностями.

Причины невынашивания беременности:

1. Отягощенный акушерский анамнез (более 3 абор­тов, частые роды, многоплодие, оперативное родоразрешение, нарушение предлежаний плода, патология пла­центы).

2. Тяжелые инфекционные и соматические заболева­ния матери (в том числе эндокринная патология).

3. Патология внутренних половых органов матери (эн­дометрит, фиброма матки и т. д.).

4. Заболевание плода (внутриутробные инфекции, хромо­сомные заболевания, иммунологический конфликт и т. д.).

5. Социально-экономические (профвредности, вредные привычки, нежелательная беременность, недостаточное питание и т. д.).

6. Социально-биологические (возраст матери менее 18 и более 30 лет, вес беременной менее 45 и более 90 кг, рост менее 150 и более 180 см и т. д.).

7. Травмы (психические — стрессы; физические — па­дение, ношение тяжестей).

-

Классификация недоношенности

Степень	По сроку гестации	По массе тела
1 степень	37-35 недель	2500-2001 г
II степень	34-32 недели	2000-1501 г
III степень	31-29 недель	1500-1001 г — глубоко недоно­шенные дети
IV степень	28-22 недели	1000 и менее — глубоко недоно­шенные дети

Признаки недоношенности

I. Анатомические (внешние)

1. Миниатюрность.

2. Непропорциональность телосложения.

3. Пупочное кольцо смещено к лону.

4. Равномерное истончение подкожно-жирового слоя (вплоть до полного отсутствия).

5. Выраженное лануго (на плечах, спине, бедрах, ягодицах, лбу, щеках).

6. Недоразвитие или отсутствие ногтей на пальцах рук.

7. Недоразвитие хрящевой ткани, вследствие чего

ушные раковины мягкие, легко подворачиваются кнутри и слипаются.

8. Мозговой череп значительно преобладает над лице­вым.

9. Открыты большой и малый роднички и швы чере­па.

10. У девочек половая щель зияет и виден клитор из-за недоразвития больших половых губ, которые не при­крывают малые; у мальчиков одно или оба яичка не опу­щены в мошонку и часто недоразвиты.

П. Функциональные признаки:

Крик тонкий, писклявый (или отсутствует).

2. Мышечный тонус заметно снижен.

Ребенок сонливый, вялый.

4. Двигательная активность значительно снижена, ко­нечности частично или полностью разогнуты, мимика обеднена.

5. Рефлексы снижены или отсутствуют. Вследствие не­зрелости центральной нервной системы ребенок склонен к срыгиваниям, рвоте, метеоризму, запорам; высок риск аспирации пищей.

6. Терморегуляция несовершенна, характерны боль­шие размахи температуры в течение дня, особенно в пер­вые 2—3 недели жизни. Склонность к гипотермии обусловлена недостаточным поступлением энергии с пищей, низким содержанием бурого жира в подкожной основе. Высокая теплоотдача обусловлена относительно большей поверхностью кожи и тонким слоем подкожной основы.

7. Дыхание нестабильное, отмечается вариабельность показателя частоты дыхания — 35—80 в минуту.

Дыхание более поверхностное, чем у доношенных детей, причем глубина дыхания также непостоянна, вплоть до возникновения патологических типовдыхания и апноэ:

— дыхание Биотта — правильное чередование апноэ и периодов дыхательных движений примерно одинако­вой глубины:

— дыхание Чейн-Стокса — периодическое дыхание с паузами и постепенным нарастанием, а затем снижением амплитуды (глубины) дыхательных движений.

При выслушивании(аускультации) определяется ослабленное дыхание, а в некоторых участках — отсут­ствие дыхательных шумов из-за ателектазов легкого. Причем легкие расправляются тем хуже, чем меньше срок гестации. Это происходит потому, что сурфактант (ПАВ— предупреждает полное спадение или перерастяжение альвеол легких) вырабатывается в наибольшем количе­стве с 36-й недели беременности, поэтому дети, рожденные раньше этого срока, страдают дефицитом сурфактанта и, как результат, склонностью к ателектазам

8. Сердцебиение неустойчивое, легко ускоряется и за­медляется, Ps =• 120^ь—160—200 в минуту» Артериальное давление несколько снижено — 60—65/40—35 мм рт. ст. Функциональные особенности сердечно-сосудистой системы выражаются в преобладании симпатических реакций. Любые раздражители вызывают учащение сердцебиения, усиление звучности тонов, повышение АД, что может вызвать внутричерепное кровоизлияние. .

Пищеварение нарушено, так как значительно мень­ше, по сравнению с доношенным ребенком, вырабатывается слюны, желудочного и кишечного соков, слабо вы­ражена активность ферментов, маленький объем желуд­ка.

10. Мочеобразование и мочевыделение несовершенны; диурез к концу 1-й недели жизни колеблется в пределах 55—130 мл в сутки, частота мочеиспусканий 8—13 раз в сутки, относительная плотность мочи 1001—1003.

11. Процессы адаптации к внеутробиой жизни значи­тельно затруднены, поэтому чаще, чем у доношенных, развиваются пограничные состояния, они более выраже­ны (например, потеря массы может достигать 12—14%) и намного дольше сохраняются — до 2—3 недель. Так как у недоношенных страдает билирубиновый обмен из-за функциональной незрелости обменных процессов в печени, физиологическая желтуха выражена больше и затягивается до 3-4 недель. Билирубиновая энцефалопатия может возникнуть при относительно небольшом уровне билирубина в сыворотке крови(171-205мкмоль/л)

Пуповинный остаток отпадает гораздо позже и пупочная ранка заживает медленнее.

У недоношенных нередко на 1-2-й неделе жизни появляются отёки (склерема), располагающиеся в основном на ногах и животе, а при переохлаждении на фоне отёков могут появиться участки затвердения (склередема).

У недоношенных новорожденных чаще возникает асфиксия и внутричерепное кровоизлияние геморрагический синдром, они чаще болеют пневмонией, сепсисом, другими тяжелыми заболеваниями, что обусловлено слабым иммунитетом и недостаточным развитием многих приспособительных реакций.

У этих детей чаще, чем у доношенных новорожденных, развивается анемия, рахит, особенно в тот период, когда начинается интенсивный рост и прибавка в весе (2-3 мес), так как недостаточно железа в депо и витамина Д, которые интенсивно накапливаются в последние месяцы беременности, а потребность в них увеличена из-за более интенсивного роста. Необходимо назначение препаратов железа и витамина Д с профилактической целью.

Недоношенные дети высоко восприимчивы к различным вирусным и бактериальеым инфекциям, так как концентрации IgG ниже, чем у доношенных, a IgA и IgM в пуповинной крови у недоношенных отсутствуют.

Дальнейшее развитие ребенка определяется не только степенью недоношенности, но и во многом состоянием его здоровья на данный период времени. Если ребенок практически здоров, со 2-го мес. жизни он прибавляет в весе и росте так же, как и доношенные, и к концу 1-го года масса увеличивается в 5-10 раз по сравнению с массой при рождении, средний рост составляет 70-77 см.

Несмотря на более интенсивный рост и прибавку массы, эти показатели уравниваются с таковыми у детей, родившихся доношенными, лишь к 1,5-2 годам. Дети же с IV степенью недоношенности и страдающие какими-либо тяжелыми заболеваниями, выравниваются с доношенными детьми к 3 годам иногда позднее. Более того, в период полового созревания возможно также отставание детей, родившихся недоношенными, от сверстников в физическом развитии.

Особенности развития недоношенных детей.Физическое развитие характеризуется более высокими темпами нарастания массы и длины тела в течение первого года жизни. Чем меньше масса тела и длина недоношенного при рождении, тем интенсивнее увеличение этих показателей в течение года. К концу первого года жизни масса тела увеличивается следующим образом:

при массе тела новорожденного 800—1000 г — в 8—10 раз

» » » » 1001—1500 г— в 6--7 раз

» » » » 1501—2000 г— в 5—7 раз

» » » 2001—2500 г —в 4—5 раз

В этот же возрастной период рост недоношенного составляет 65—75 см, т. е. увеличивается на 30—35 см.

Масса тела нарастает неравномерно; Первый месяц жизни оказывается наиболее сложным периодом адаптации, особенно для глубоко недоношенного ребенка. Первоначальная масса тела у него уменьшается на 10—12% (у доношенного на 5—7%); восстановление происходит медленно: у недоношенных III—IV степени нередко масса тела достигает первоначальных цифр лишь к концу 1 -го месяца жизни и более интенсивно начинает увеличиваться со 2-го месяца.

Несмотря на высокие темпы развития, в первые 2—3 года жизни недоношенные дети по показателям массы тела и роста отстают от сверстников, родившихся доношенными. В дальнейшем у детей, рожденных преждевременно, чаще наблюдаются астения и инфантильность, но возможны и показатели физического развития, свойственные докошенным сверстникам.

В психомоторном развитии здоровые недоношенные сравниваются со своими доношенными сверстниками значительно раньше, чем в физическом.

Дети с недоношенностью II—III степени начинают фиксировать взор, удерживать голову, переворачиваться, самостоятельно вставать и ходить, произносить первые слова на 1—3 мес. позже доношенных и «догоняют» их на 2-м году жизни, I степени к концу 1-го года.

Основные потребности недоношенного новорожден­ного и способы их удовлетворения

Потребности, характерные для периода новорожден­ности, присущи и недоношенному ребенку. Но поскольку такой ребенок является незрелым, то и удовлетворять свои потребности в полной мере он не может. Для обеспе­чения недоношенного необходимым уходом требуется дли­тельное время и помощь квалифицированных специалис­тов.

Выхаживание недоношенных осуществляется в 3 эта­па, каждый из которых имеет свою, конкретную цель:

I этап — палата недоношенных в роддоме;

Цель: сохранение жизни новорожденных.

II этап— стационар, отделение II этапа выхаживания недоношенных;

Цель: проведение лечебно-реабилитационных мероп­риятий.