Неалкогольный жировой гепатоз

Неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) – самостоятельная нозологическая единица, для которой характерны повышение активности ферментов печени в крови и морфологические изменения в биоптатах печени, подобные изменениям при алкогольном гепатите – жировая дистрофия и воспалительная реакция; однако больные с НАСГ не употребляют алкоголь в количествах, способных вызывать повреждение печени. Термин «неалкогольный» подчеркивает обособленность этой нозологической единицы от алкогольной болезни.
Основной причиной развития стеатогепатита считают повышенное содержание в печени свободных жирных кислот. Хотя НАСГ чаще всего протекает доброкачественно и бессимптомно, в ряде случаев развиваются цирроз печени, портальная гипертензия и печеночная недостаточность.
Впервые обозначение неалкогольный стеатогепатит введено H. Ludwig c соавт. в 1980 году. Частота выявления НАСГ среди больных, которым проводилась биопсия печени, составляет 7–9% в Западной Европе и 1,2% в Японии. Алкогольный гепатит диагностируется в 10–15 раз чаще. До 10% от общего числа больных, ежегодно выявляемых с хроническим гепатитом в США, относятся к НАСГ, 30–40% вирусных циррозов также связано с НАСГ.
Этиология неалкогольного стеатогепатита многофакторна. Выделяют первичное и вторичное заболевание. Как причины первичного жирового гепатоза и НАСГ рассматриваются:
–ожирение;
–сахарный диабет 2 типа;
–гиперлипидемия.
НАСГ вызывают:
• лекарственные препараты с гепатотоксическим потенциалом: амиодарон, глюкокортикостероиды, синтетические эстрогены, тамоксифен, пергексилина малеат, метотрексат, тетрациклин, нестероидные противовоспалительные средства;
• синдром мальабсорбции, развивающийся при наложении илеоеюнального анастомоза, билиарно–панкреатической стомы, гастропластики по поводу ожирения, расширенной резекции тонкой кишки;
• хронические заболевания желудочно–кишечного тракта, сопровождающиеся нарушением всасывания, особенно хронический панкреатит, неспецифический язвенный колит;
• быстрое похудание;
• длительное (свыше 2–х недель) парентеральное питание, не сбалансированное по содержанию углеводов и жиров;
• синдром избыточного бактериального обсеменения кишечника (на фоне дивертикулеза тонкой кишки);
• абеталипопротеинемия;
• липодистрофия конечностей;
• болезнь Вебера – Крисчена;
• болезнь Коновалова – Вильсона.

Патогенез НАСГ изучен недостаточно. Формирование стеатогепатита сопровождается воспалительно–некротическими изменениями в печени. В основе их развития независимо от этиологии стеатоза лежат универсальные механизмы. Свободные жирные кислоты являются высокоактивным субстратом перекисного окисления липидов (ПОЛ). Основанием рассматривать ПОЛ как универсальный патогенетический механизм НАСГ служит тот факт, что эффектами ПОЛ можно объяснить основную часть наблюдаемых при стеатогепатите гистологических изменений. ПОЛ с повреждением мембран приводит к некрозу клеток и формированию гигантских митохондрий. Альдегиды – продукты ПОЛ (4–гидроксиноненал и малондиальдегид) – способны активировать звездчатые клетки печени, являющиеся основными продуцентами коллагена, а также вызывать перекрестное связывание цитокератинов с формированием телец Мэллори и стимулировать хемотаксис нейтрофилов.

Ряд авторов полагают, что наличия окисляемого жира в печени достаточно, чтобы явиться триггером каскада ПОЛ. Однако у многих больных стеатоз печени никогда не прогрессирует до стадии развития некротически–воспалительных изменений и фиброза. Ввиду этого возникает предположение, что, помимо стеатоза («первого толчка»), для развития стеатогепатита требуется наличие некоторых других факторов («второго толчка»). Роль второго толчка может играть прием некоторых медикаментов.
Согласно экспериментальным исследованиям «второй толчок» является источником свободных радикалов, способных вызывать окислительный стресс. К таким препаратам в первую очередь относятся катионные амплифильные амины – амиодарон, пергексилин и коронаролитическое средство 4,4’–диэтиламиноэтоксигексестрол (ДЭАЭГ); их применение обычно сопровождается развитием стеатогепатита. Амиодарон и пергексилин накапливаются в митохондриях и не только подавляют окисление жирных кислот (вызывая стеатоз печени, «первый толчок»), но и нарушают перенос электронов в дыхательной цепи.

Последнее, по–видимому, способствует продукции супероксид–анионов, вызывающих реакции ПОЛ, («второй толчок»), что приводит к повреждению печени и развитию стеатогепотита.
Другими источниками окислительного стресса, приводящими к развитию стеатогепатита, может служить повышенная выработка цитохрома P450 2E1, эндотоксины и цитокины [М. Карнейро де Мура, 2001].
У пациентов с НАСГ и на животных моделях продемонстрирована повышенная экспрессия цитохрома Р450 (CYP) 2E1. Возможными медиаторами индукции цитохрома у пациентов, не употребляющих алкоголь, являются кетоны и/или жирные кислоты, влиянием которых можно объяснить повышение активности CYP 2E1 на фоне диеты с высоким содержанием жиров.

Эндотоксины и цитокины, выработка которых индуцируется под влиянием эндотоксинов, включая фактор некроза опухоли-a (TNF–a) и некоторые TNF–индуцибельные цитокины (такие как интерлейкины (IL)–6 и –8), также вовлечены в патогенез неалкогольного стеатогепатита и последующего развития цирроза.

Лечение метронидазолом улучшает течение заболевания, развившегося после наложения илеоеюнального анастомоза и при других ситуациях (например, при длительном тотальном парентеральном питании), что подтверждает важное значение эндотоксемии и эндотоксин–индуцируемых цитокинов в патогенезе НАСГ.

Опухоли печени

Классификация опухолей печени представлена в таблице 3.

Таблица 3

Классификация опухолей печени

Эпителиальные опухоли