ДМК в климактерическом возрасте

Данные кровотечения обусловлены инволюционной перестройкой в системе гипоталамус-гипофиз-яичники, что ведет к нарушению созревания фолликулов, сначала к снижению функции желтого тела, и по мере углубления патологического процесса – к абсолютной гипопрогестеронемии. В слизистой оболочке матки происходят различной степени выраженности гиперпластические процессы (железисто-кистозная гиперплазия, железистые полипы, аденоматозные полипы и атипическая гиперплазия). Аналогичные морфологические изменения эндометрия могут наблюдаться и у пациенток репродуктивного возраста. В пременопаузальном периоде резко возрастает вероятность развития злокачественных процессов в эндометрии.

Дифференциальная диагностика проводится, в основном, между нарушением функции яичников и органическими поражениями половой системы (аденокарцинома, субмукозная миома, аденомиоз, полипы, гормонально активные опухоли яичников и т.д.). Использование УЗИ с диагностической целью наиболее информативно у тучных женщин (гиперпластический процесс в эндометрии, гормонально активной опухоли в яичниках и т.д.). При ДМК этого возраста раздельное диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала и полости матки с гистологическим исследованием полученного соскоба является обязательным лечебно-диагностическим этапом. Диагностическое выскабливание у женщин климактерического возраста целесообразнее проводить под контролем гистероскопии, что позволяет с гарантией удалить весь гиперплазированный эндометрий.

К дополнительным методам исследования, которые могут быть применены сразу после выскабливания, следует отнести гистерографию с водорастворимыми рентгеноконтрастными веществами, что позволяет выявить внутренний эндометриоз или субмукозную миому матки.

Лечение пациенток с ДМК пременопаузального периода определяется причиной кровотечения, сопутствующей соматической патологией и обменно-эндокринными нарушениями.

Нельзя начинать лечение с гормонального гемостаза без данных гистологического исследования из-за опасности наличия аденокарциномы или тяжелой формы гиперпластического процесса. Кроме того, при неэффективности гормонального гемостаза последующее диагностическое выскабливание в значительной мере снижает диагностическую ценность гистологического исследования.

Показанием к консервативной терапии служат: гиперпластические процессы в эндометрии без другой патологии половой системы и экстрагенитальных заболеваний; подобные изменения эндометрия при наличии небольших интрамурально-субсерозных миом или субмукозного аденомиоза I степени.

Абсолютными показаниями к хирургическому вмешательству служат: аденокарцинома эндометрия, аденоматозная и атипическая гиперплазия в сочетании с аденомиозом, миомой любой локализации, увеличением одного или двух яичников.

Относительными показаниями к оперативному лечению служат: рецидивирующая железисто-кистозная гиперплазия эндометрия и особенно в сочетании с обменно-эндокринными нарушениями (ожирение, диабет, гипертензия).

Гормональный гемостаз у женщин старше 45 лет не должен проводиться с использованием эстрогенов и КОК (комбинированных оральных контрацептивов) из-за опасности тяжелых осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы (инфаркты, тромбоэмболии и т.д.); обострения заболеваний печени и желчевыводящих путей и проявления обменно-эндокринных нарушений.

Лечение ДМК климактерического возраста целесообразно проводить только гестагенами, которые обеспечивают секреторную трансформацию гиперплазированного эндометрия, децидуальную реакцию стромы, а затем атрофические изменения в эпителии желез и стромы. Кроме того, гестагены, воздействуя на ядра гипоталамуса, блокируют выброс гонадотропинов гипофизом.

Женщинам до 48 лет назначается 17-ОПК по 125–250 мг на 14-й, 17-й и 21-й день после выскабливания и затем продолжают лечение по указанной схеме еще 4–6 месяцев. Норколут назначается по 5 мг (1 табл.) с 16-го по 25-й день от момента выскабливания в течение 4–6 мес. Женщинам старше 48 лет 17-ОПК назначается по 250 мг 2 раза в неделю в течение 3–6 месяцев. Противопоказания к назначениям гестагенов: варикозая болезнь, частые обострения гепато-холециститов. Обязательно для оценки эффективности терапии через 2 месяца показано гистологическое исследование эндометрия.

У женщин старше 50 лет для лечения ДМК могут быть использованы пролонгированные андрогены (сустанон-250, омнадрен по 1 мл 1 раз в месяц или 10% раствор тестената по 1 мл 2 раза в месяц). Общая продолжительность терапии – 3–4 месяца. Эти дозы вызывают склеротические изменения в эндометрии и тормозят секрецию гонадотропинов.

Противопоказанием к использованию андрогенов служат те же заболевания, что и для гестагенов, и, кроме этого, гипертензия более 160/90 мм рт. ст., профессии, связанные с речевыми нагрузками, и повышенная масса тела.

Обязательной является коррекция обменно-эндокринных нарушений: диетотерапия с ограничением животных жиров (заменой их 50 % на растительные жиры), углеводов до 200 г, свободной жидкости до 1,5 л и поваренной соли.

Хороший эффект может быть получен от использования криодеструкции

эндометрия.

ОВУЛЯТОРНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ.

Эти кровотечения могут быть обусловлены следующими факторами:

1). Укорочение фолликулиновой фазы, когда яйцеклетка завершает созревание

к 9 – 10 дню цикла, овуляция происходит без отклонений от нормы, а лю-

теиновая фаза протекает, как при нормальном менструальном цикле. При этом интервал между кровотечениями сокращается до 14-16 дней (пройоменорея). Пациентки с подобной патологией способны беременеть и вынашивать беременность. Диагностика осуществляется с использованием тесто функциональной диагностики (базальная температура, симптом «зрачка», симптом натяжения шеечной слизи и арборизации).

В лечении некоторые клиницисты используют назначение небольших доз мужских половых гормонов (метилтестостерон), который не подавляет, а смещает овуляцию на более поздний срок (курс -3-4 месяца); другие в этих целях назначают комбинированные оральные контрацептивы в сочетании с витаминами Е и С на этот же период времени.

2). Укорочение лютеиновой фазы цикла (гиполютеинизм). При данной патологии фолликулиновая фаза цикла протекает без отклонений от нормы, а формирования полноценного жёлтого тела в яичнике не происходит. Скудное количество прогестерона не может дать полноценную секреторную трансформацию эндометрия. Оплодотворённая яйцеклетка не может имплантироваться в неполноценном эндометрии. Основной жалобой женщин с подобной патологией является бесплодие в браке.

Диагноз может быть установлен при систематическом измерении базальной температуры и использования других тестов функциональной диагностики. При гистологическом исследовании эндометрия выявляется неполноценная секреторная трансформация.

3) Удлинение лютеиновой фазы цикла (персистенция жёлтого тела яичника –гиперлютеинизм). При этом фолликулиновая фаза цикла протекает без отклонений от нормы и формируется полноценное жёлтое тело в яичнике, но вследствие каких-то причин не регрессирует, а продолжает персистировать. На этом фоне у некоторых пациенток наблюдается задержка менструации на 10 – 14 дней с последующим обильным и длительным кровотечением. Изредка при кровоизлиянии в персистирующее жёлтое тело, возникают острые боли на стороне существующей патологии, часто отмечается значительное нагрубание молочных желёз с появлением отделяемого из молочных ходов, что наводит на мысль о возможной эктопической беременности. Квалифицированное УЗИ позволяет поставить правильный диагноз и отказаться от необоснованного вхождения в брюшную полость.

УИРС

Обучение сбору анамнестических данных у больных с различными формами нарушений менструального цикла у женщин различных возрастных групп, составление плана обследования и лечения.

Практические навыки

1. Умение собрать анамнез у пациентки с нарушением менструальной функции.

2. Осмотр шейки матки в зеркалах с определением симптома «зрачка» и «натяжения шеечной слизи».

3. Приготовить стеклопрепарат для определения симптома «арборизации» («лист папоротника») и цитологического исследования.

4. Бимануальное исследование.

Контрольные вопросы

1. Какие кровотечения из влагалища могут быть отнесены к дисфункциональным?

2. В каком возрасте наиболее часто встречаются ДМК по типу атрезии незрелого фолликула?

3. Какой тип ДМК присущ ювенильному возрасту?

4. Откуда берется материал для определения «гормонального зеркала» у девочки 11–12 лет?

5. Можно ли делать диагностическое выскабливание полости матки при часто рецидивирующих ювенильных кровотечениях?

6. Каковы показания и необходимые обследования перед выскабливанием полости матки?

7. Какие условия должны быть соблюдены при диагностическом выскабливании полости матки у такой пациентки?

8. Можно ли использовать только местную анестезию при выскабливании полости матки у юной пациентки?

9. Можно ли назначать гормонотерапию при первом ювенильном кровотечении?

10. Какие ДМК встречаются у женщин репродуктивного возраста?

11. С какой патологией следует дифференцировать ДМК у женщин репродуктивного возраста?

12. Какие морфологические изменения в эндометрии характерны для кратковременной персистенции незрелого фолликула?

13. Какие симптомы характерны для длительной персистенции зрелого фолликула?

14. Какие изменения в матке наблюдаются при персистенции зрелого фолликула?

15. Как часто встречается ановуляция у женщин?

16. С какого исследования следует начинать обследование женщин репродуктивного и климактерического возраста?

17. С какой патологией проводится дифференциальная диагностика ДМК у женщин пременопаузального возраста?

18. Что входит в понятие «раздельное диагностическое выскабливание»?

19. Показано ли фракционное диагностическое выскабливание полости матки при ДМК?

20. Можно ли использовать при анемии для гормонального гемостаза прогестерон?

21. Какие гормональные препараты используются для гемостаза при ДМК в репродуктивном возрасте?

22. Каковы противопоказания к лечению ДМК андрогенами?

23. Перечислите известные Вам овуляторные кровотечения?

24. Что беспокоит пациентку при укорочении фолликулиновой фазы?

25. Какие жалобы больных с укорочением лютеиновой фазы цикла?

Ситуационные задачи

1. Женщина 33 лет жалуется на длительные, кровянистые выделения из влагалища, появившиеся после 13-недельной задержки менструации. Ранее при осмотре в зеркалах выявлен симптом «зрачка» 4 «+», в настоящее время кровяное от­деляемое из шеечного канала.

1) О каких заболеваниях можно думать?

2) Нуждается ли пациентка в стационарном лечении?

3) С какого исследования Вы начнёте её обследование и лечение?

2. В поликлиническое отделение обратилась мать девочки 12 лет с просьбой о помощи. Около недели назад у девочки появилось первое кровотечение из влагалища и не прекращается до настоящего времени. Рост пациентки 146 см, масса тела 39 кг. На лобке единичные стержневые волосы. Оволосение подмышечных впадин отсутствует. Врач после осмотра поставил диагноз: «ювенильное кровотечение» и порекомендовал прием нон-овлона в контрацептивном режиме в течение 2-х месяцев.

1) Правильно ли поступил врач?

2) Следует ли начинать лечить ювенильное кровотечение в амбулаторных условиях с применением гормонов?

3) Какое обследование и лечение порекомендовали бы Вы?

3. Больная 47 лет направлена в гинекологическое отделение для диагностического выскабливания полости матки с диагнозом: «кровотечение в постменопаузе». Менопауза 1,5 года назад. В анамнезе 2 срочных родов и 1 медаборт.

1) О каких заболеваниях у этой больной можно думать?

2) Можно ли ей назначить гормональный гемостаз без диагностического выскабливания канала шейки матки и стенок полости матки?

3) Какое выскабливание Вы ей назначите (раздельное или фракционное)?

Литература

Основная:

1. Василевская Л.Н. и др. Гинекология. – М., 2002.

2. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Гинекология – М., 2004.

3. Айламазян Э.К. Гинекология. СПб. Спецлит.,2008.

Дополнительная:

1. Кулаков В.И. и др. Практическая гинекология. – М., 2001.

2. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. – М., 2000.

3. Бодяжина В.И. и др. Неоперативная гинекология. – М., 1990.

4.Серов В.Н. и соавт. Практическое руководство по гинекологической

эндокринологии. Русфармамед, 1995.

Тема: АМЕНОРЕЯ

Место проведения занятия: учебная комната, отделение консервативных методов лечения, рентгенодиагностический и УЗИ кабинеты, палаты.

Обеспечение занятия: учебные таблицы, рентгенограммы, истории болезни лиц, страдающих аменореей.

Содержание занятия

Аменорея – это отсутствие менструаций в течение 6 месяцев и более.

КЛАССИФИКАЦИЯ АМЕНОРЕИ:

Различают аменорею истинную и ложную. При истинной аменорее отсутствуют циклические изменения не только в половой системе женщины, но и во всем ее организме. При ложной аменорее циклические изменения в половой системе происходят, а кровотечение из влагалища отсутствует из-за нарушения оттока менструальной крови (атрезия девственной плевы, атрезия цервикального канала и аплазия влагалища). Осложняющим моментом ложной аменореи может стать формирование гематометры, гематокольпоса и даже гематосальпинксов.

Истинная аменорея подразделяется: на физиологическую и патологическую. Физиологическая аменорея наблюдается у девочек до менархе (нет стимулирующего влияния системы «гипоталамус – гипофиз» на яичники и отсутствие в них циклических процессов); при беременности (циклические процессы подавлены высоким уровнем стероидных гормонов, вырабатываемых системой «мать – плацента – плод»); лактационная аменорея (постоянное раздражение рецепторов молочной железы при сосании вызывает и поддерживает тоническую выработку пролактина, который усиливает секрецию молочных желез, угнетает функцию гипофиза, а следовательно, и циклическую функцию яичников); во время менопаузы (инволюционная перестройка ядер гипоталамической области, угасание гормональной функции яичников с резким снижением их чувствительности к гонадотропным гормонам).

Патологическая аменорея может быть первичной (отсутствие менструаций в 16–17 лет) и вторичной – прекращение менструаций у ранее менструировавших женщин.

В зависимости от уровня поражения органов и систем, участвующих в регуляции менструальной функции, принято выделять следующие формы аменореи: 1) корково-гипоталамическую, 2) гипоталамическую, 3) гипофизарную, 4) яичниковую, 5) маточную, 6) при органических поражениях других эндокринных органов (щитовидной железы, надпочечников). В целях удобства клинического пользования первые три причины относят к нарушениям центрального генеза, а остальные – к причинам периферического генеза.

Патологическая аменорея центрального генеза может возникнуть при заболеваниях целостного организма и поражении отдельных структурных образований центральной нервной системы.

В клинической практике выделяют функциональную аменорею и вследствие органических заболеваний. К условно функциональным формам относят: аменорею военного времени, психогенную аменорею (ложная беременность), аменорею при моче-половых и кишечно-половых свищах, психических заболеваниях и нервной анорексии. Последняя форма аменореи нередко возникает у девушек, старающихся искусственно похудеть. В лечении функциональной аменореи предусматривается применение психотерапии, регуляции сна, лечебной физкультуры, бальнеотерапии, психотропных средств, физиотерапии – эндоназальный электрофорез с витамином В₁, шейно-лицевой электрофорез с бромом, новокаином, импульсными токами низкой частоты при битемпоральном расположении электродов. При отсутствии эффекта от указанного лечения иногда можно применять стимулирующие дозы половых стероидных гормонов в циклическом режиме. Синтетические прогестины не показаны, так как они не стимулируют овуляцию.

Аменорея, или гипоменструальный синдром, возникает при заболеваниях с поражением (органическим) гипоталамо-гипофизарной системы:

1. Адипозо-генитальная дистрофия (синдром Пехранца-Бабинского-Фрелиха), которая выражается в ожирении, дефекте развития скелета и гипоплазии половых органов. Этиология связывается с внутриутробной инфекцией, токсоплазмозом, опухолями и травмами гипоталамуса. Поражение половых органов объясняется понижением продукции гонадотропинов и прямым влиянием через симпатическую нервную систему на гонады. Очень характерно отсутствие или слабое оволосение половых органов. Лечение: диета с ограничением жиров, углеводов, лечебная гимнастика, спорт. Для снижения массы тела – тиреоидин по 0,05–0,2 г в сутки в течение 5 дней с перерывом в 2–3 дня. Половые гормоны назначаются в циклическом режиме, где дозы определяются возрастом. Лечение продолжается 1–1,5 года. При воспалительной этиологии – рентгенотерапия, эндоназальный электрофорез с витамином В₁, новокаином, хлоридом кальция.

2. Синдром Лауренса-Муна-Бидля – наследственное заболевание.

3. Синдром Киари-Фроммеля выражается в аменорее, галакторее и гипотрофии (атрофии) половых органов. При заболевании имеет место гиперсекреция пролактина и снижение (до полного исчезновения) выработки ФСГ.

Возникает после родов или длительного кормления грудью, психических травм, введения резерпина, хлор-промазина, половых гормонов, при опухолях гипофиза и вирилизирующей опухоли надпочечников. Важно, что у большинства больных предшествую­щая беременность протекала патологически. Лечение: если это опухоль – то лучевая терапия или хирургическое удаление. Если причина не установлена, то лактация подавляется гормонотерапией (эстрадиол дипропионат 0,1–1,0 в течение 40 дней) в сочетании с эривитом по 50 мг, эндоназально электрофорез с витамином В₁ 2–3 раза в год, парлодел.

4. Синдром Хенда-Шюллера-Крисчена – наследственная патология.

5. Синдром Шихана (Шиена) – послеродовой гипопитуитаризм. Синдром возникает после тяжелых акушерских кровотечений, септических осложнений после абортов. Развитие синдрома обусловлено некрозом передней доли гипофиза при нарушении ее кровоснабжения. Проявляется гипо - или агалактией, аменореей, гипотрофией половых органов, снижением общего тонуса, адинамией и гипотонией, брадикардией, сухостью кожи и слизистых, выпадением волос. Выраженная клиника возникает при некрозе 80–90 % ткани передней доли гипофиза по прошествии 1–1,5 лет после патологической беременности. Тяжесть заболевания в основном зависит от гипофункции надпочечников и щитовидной железы. Лечение проводится с учетом тяжести заболевания и индивидуальных особенностей организма. Используется калорийная белковая диета, витамины: С и В; 3–4 раза в год заместительная гормонотерапия половыми стероидами (эстрогены 5–7 мг, прогестерон 60–80 мг на курс). При недостаточности функции надпочечников и щитовидной железы назначается кортизон 100–200 мг в сутки и тиреоидин. Трудоспособность больных резко ограничена.

6. Промежуточная форма болезни Иценко-Кушинга (послеродовое или послеабортное ожирение). Заболевание сопровождается резким ожирением и нарушением менструальной функции. Принципиальное отличие послеродового гипопитуитаризма от ожирения заключается в том, что при первом заболевании гипоталамо-гипофизарная система угнетена, а при втором – напряжена и возбуждена. Средний возраст больных – 26 лет. Жалобы на головные боли, раздражительность, сонливость, бесплодие, жажду, полиурию, приливы, а у каждой четвертой – патологическое оволосение. Объективно: лунообразное лицо, бледная сухая кожа, стрии, угри, гипертензия. Экскреция 17-КС в норме. Заболевание вторично вовлекает в процесс периферические эндокринные железы. Лечение: резерпин по 0,25 х 2 раза в день в течение 1–2 месяцев в сочетании с синтетическими эстроген-гестагенными препаратами в контрацептивном режиме (нон-овлон и его аналоги), которые угнетают циклическую секрецию АКТГ. На протяжении 2–3 менструальных циклов 1 раз в неделю назначаются диуретики; через день витамин Е по 50 мкг, витамин В₆.

7. Аменорея при гигантизме и акромегалии возникает при аденоме передней доли гипофиза.