Патология глазодвигательного аппарата и бинакулярного зрения

Амблиопия- это функциональное снижение остроты зрения вследствие :

недоразвития зрительной системы
врождённого косоглазия
очень большой разницы в потере зрения правого и левого глаза, когда различия составляют 10-15 диоптрий
при односторонней катаракте

Под амплиопией понимают различные по происхождению формы понижения остроты зрения, причиной которых являются функциональные расстройства зрительного аппарата. Различают виды амблиопии:

дисбинокулярная амблиопия- возникает вследствие расстройства бинакулярного зрения. Понижение остроты зрения развивается вследствие косоглазия. Дисбинокулярная амблиопия может быть двух видов: с правильной(центральной)фиксацией и неправильной( нецентральной)фиксацией. Последняя встречается в 70-75 % случаев.
Обскурационная амблиопия развивается в результате помутнений оптических сред глаза (катаракты, помутнений роговицы), преимущественно врождённых или рано приобретённых. Диагноз ставиться, если низкая острота зрения сохраняется , несмотря на устранение помутнений и отсутствие анатомических изменений в заднем отделе глаза.
Рефракционная амблиопия- понижение остроты зрения вследствие аномалий рефракции, которые в данный момент не поддаются коррекции. При ношении правильно подобранных очков острота зрения постепенно может повыситься, вплоть до нормальной. Причиной этого вида амблиопии является анизометропия- неодинаковая рефракция обоих глаз, в результате которой наблюдается неодинаковая величина изображения предметов на сетчатках обоих глаз; это препятствует слиянию обоих изображений в один зрительный образ.
Истерическая амблиопия- возникает внезапно, чаще всего после какого-либо аффекта. Функциональные расстройства на почве истерии могут принимать характер ослабления или потери зрения. Эта форма встречается редко.

Механизм формирования амблиопии можно рассмотреть на примере развития зрения у новорождённых. Острота зрения у них составляет около 1%. Постепенно глаза обучаются видеть мелкие детали предметов. Для нормального глаза новорождённого характерна слабая дальнозоркость. Если оптика глаза имеет врождённый дефект, то на сетчатку попадает размытое изображение. Если соотношение остроты зрения правого и левого глаза меньше 1:3, то плохое изображение одного глаза мешает развитию бинокулярного зрения. Поэтому «худший» глаз выключается из работы и отклоняется от зрительной оси. В нём идёт прогрессивная амблиопия. Амблиопия возникает не только в детском возрасте, но и у взрослых.

Косоглазие- характеризуется тем, что движения глаз не согласованы и глаза смотрят в разных направлениях. При этом отмечается неправильное положение глаз: зрительная ось одного глаза отклоняется от точки фиксации другого глаза. Возникновение патологии в любой из шести наружных глазных мышц приводит к двоению изображения при определённом направлении взора. Координированные движения глаз обеспечивают объединение информации, идущей от обоих глаз в центры мозга. Среди причин возникновения косоглазия наиболее частыми являются врождённые и приобретённые заболевания центральной нервной системы, общие детские и инфекционные заболевания, травмы в период новорожденности, а также многие патологические процессы, сопровождающиеся значительным снижением зрения и слепотой. При ослаблении зрения или слепоте одного глаза отклонение его возникает из-за отсутствия стимула к слиянию изображений. Косоглазие подразделяют на содружественное и паралитическое и мнимое.

Содружественое- проявляется в раннем детстве. Оно характеризуется постоянным или периодическим отклонением одного из глаз от совместной точки фиксации и нарушением функции бинокулярного зрения.

Паралитическое – возникает при нарушении двигательной функции одной из нескольких мышц глаза. Причина- поражение одного из черепно-мозговых нервов в результате минингита, энцефалита, черепно- мозговых травм. Глаз не движется в сторону парализованной мышцы. Фактор риска – семейная предрасположенность. Острота зрения косящего глаза редко снижается, ухудшается возможность правильно определять расстояние между предметами, их размеры, объем.

Мнимое- возникает вследствие того, что оптическая ось глаза, проходящая через центр роговицы, не совпадает со зрительной осью, которая соединяет центральную ямку сетчатки с рассматриваемым объектом.

Нистагм- означает непроизвольное ритмическое дрожание одновременно обоих глаз. Причина- в часто встречающейся патологии в период внутриутробного развития, во время родов и послеродовом периоде.

Вопрос. Воспалительные и неинфекционные заболевания органа зрения.

Коньюктевит- воспаление коньюктивы, наиболее частая причина красноты глаза. При коньюктевите сосуды. Которые её пронизывают, расширяются, становятся заметнее, поэтому глаз выглядит красным. Наиболее частые причины коньюктевита инфекции, аллергии, внешние раздражители- табачный дым, смог, хлорированная вода в бассейне. Вирусный коньюктевит сопровождается водянистыми выделениями. Обычно коньюктевит не опасен, но если выделений много и инфекция сильная, то она может повредить роговицу. При лечении применяются капли, мази и антибиотики.

Блефарит- распространённая инфекция глаз, представляет собой воспаление век, вызванное бактериями в коже у основания ресниц. При блефарите у основания ресниц появляются желтоватые чешуйки, иногда серые хлопья, напоминающие перхоть. Они могут вызвать зуд и раздражение , у некоторых людей развивается аллергическая реакция, ведущая к более серьёзным осложнениям. С блефаритом можно справиться ежедневным промыванием глаз тёплой водой с дектярным мылом.

Ячмень- острое гнойное воспаление сальной железы у края века или в его толще. Он выглядит как гнойный прыщик на краю века. Заболевание возникает от бактериальной (невирусной ) инфекции, попадающая в устье протока желёз на краю века. Ячмень не заразен, длительность заболевания 3-6 дней. Лечиться ячмень обычными спиртовыми компрессами.

Птоз- обвисание верхнего века. Возникает из-за недостаточно развитой мышцы, поднимающей верхнее веко. Это бывает из-за глазной операции, например катаракты, или как осложнение других болезней – диабета, опухолей, инсульта. Для взрослого это косметическая проблема, хотя сильный птоз может ограничивать зрение. Рекомендуется оперативное лечение птоза в раннем возрасте.

Увеит- воспаление сосудистой оболочки глаза. Вызывается инфекцией, циркулирующей в крови. Сначала появляется туман перед глазами, потом светобоязнь и слёзотечение. Лечение противосполительными препаратами. Наиболее распространённые инфекции, вызывающие увеит,- хламидиоз, токсоплазмоз, ревматизм, сифилис.

Заболевания роговицы глаза. Роговица может быть повреждена различными путями, что делает её уязвимой для инфекции. Её поверхность может быть нарушена попаданием инородного тела, царапиной от ногтя или края контактной линзы.

Воспаление роговицы, называется кератитом, может сопровождаться острой болью. Боль ощущается при каждом моргании, когда веко движется по повреждённому месту. Глаз слезиться, краснеет, возникает светобоязнь, понижается острота зрения.

Зрение- восприятие организмом внешнего мира, т. е. получение информации о нём, посредством улавливания специальными зрения органами отражаемого или излучаемого объектами света.

Почему происходит нарушение или потеря зрения в детском возрасте? Дело в том, что организм ребенка (и орган зрения в особенности) в раннем детстве подвержен действию различных вредных влияний (не считая генетических заболеваний). В наше время таких факторов великое множество, начиная с инфекций, травм и заканчивая чрезмерными нагрузками при просмотре телевизора, занятиях на компьютере, использовании игровых приставок. Знание основных принципов строения зрительной системы поможет понять, как работает орган зрения и какие его внутренние структуры могут быть поражены.

Зрительную систему условно можно разделить на три функционирующих системы – глазное яблоко, проводящие пути и зрительная кора головного мозга.

Глазное яблоко (глаз) прочно защищено костями глазницы. Стенки глаз образованы тремя оболочками. Наружная – белочная оболочка (склера) - служит прочным чехлом для расположенных внутри структур. Передний отдел склеры прозрачный и немного выпуклый кпереди (роговица). Средняя оболочка – сосудистая. Она обеспечивает полноценное питание практически всех структур глаза. За роговицей сосудистая оболочка, образует радужку, которая имеет индивидуальную для каждого окраску и рисунок. Она защищает сетчатку от избытка света, проникающего через роговицу. В центре радужки расположено отверстие – зрачок, который служит диафрагмой при прохождении света внутрь глаза.

За радужкой располагается фокусирующая линза – хрусталик, который вследствие изменения своей кривизны позволяет рассматривать близко и далеко расположенные предметы. Внутреннее пространство глаза заполнено желеобразной массой – стекловидным телом, создающим плотный внутренний каркас глаза. Третья, внутренняя оболочка глаза – сетчатка, самая сложная по устройству и выполняемым функциям оболочка. Она тонкой пленкой выстилает стенки полости глаза и, будучи придавленной стекловидным телом и внутриглазной жидкостью к сосудистой оболочке, имеет жесткое крепление только у места выхода из глаза зрительного нерва и по так называемой зубчатой линии недалеко от ресничного тела. Сетчатка состоит из различных видов клеток, главные из которых палочки, колбочки и нервные (ганглиозные) клетки. Палочки и колбочки под воздействием света образуют электрические импульсы, которые передаются в нервные клетки. Палочки отвечают за черно-белое или сумеречное зрение, а так же помогают контролировать периферическое пространство относительно точки фиксации глаза. Колбочки определяют цветное зрение и в силу того, что их максимальное количество находится в центральном отделе сетчатки (макуле, или желтом пятне), куда приходят лучи, сфокусированные всеми линзами глаза, играют исключительную роль в восприятии объектов, расположенных в точке фиксации взгляда. В отличие от палочек, колбочки очень требовательны к поступающей энергии и кислороду, поэтому сетчатка имеет свои дополнительные сосуды, которые обеспечивают надежное и достаточное питание составляющих ее клеток.

Нервные клетки, центральные отростки которых образуют зрительный нерв, связаны с несколькими палочками. Только каждой колбочке соответствует своя нервная клетка, что подчеркивает их значимость.

Зрительный нерв содержит волокна нервных клеток и сосуды, питающие глаз. В месте его выхода из глаза зрительные клетки отсутствуют, поэтому из этого участка (слепое пятно) зрительная информация не поступает.

Волокна зрительного нерва, частично перекрещиваясь, проходят в затылочную область головного мозга – в зрительную кору, где происходят сложнейшие процессы анализа полученной информации с формированием зрительного образа.

Для наиболее комфортного функционирования глаз снабжен дополнительными образованиями – мышцами (осуществляют его движения), веками (защищают его спереди от вредных физических и химических воздействий), слезной железой (смазывает роговицу снаружи и удаляет с нее механические и инфекционные агенты), пара и ретробульбарной клетчаткой (выполняет роль амортизатора).

Катаракта. Это помутнение хрусталика (одной из прозрачных сред глаза), которое проявляется сероватым свечением в области зрачка, т.е. зрачок не черный, а серый. Лечение катаракты чаще всего хирургическое, т.к. длительное существование помехи при прохождении света в глаз приводит к резкой задержке развития зрения и развитию, так называемой, амблиопии (ленивый глаз). После удаления помутневшего хрусталика (если сразу не установлен искусственный) будет необходимо носить специальные очки или контактную линзу, заменяющие хрусталик (в последнее время уровень развития микрохирургической техники позволил применять раннюю имплантацию искусственных хрусталиков). Есть некоторые виды катаракт, которые не оперируют в раннем детстве. В таких случаях необходимо проводить периодические курсы стимулирующего лечения и оттягивать хирургию до более взрослого возраста ребенка, когда появится возможность для безопасной имплантации искусственного хрусталика.

Похожие на катаракту изменения могут быть и при другом более грозном и опасном заболевании – ретинобластоме (опухоль сетчатки). Это очень агрессивная опухоль, которая на ранних стадиях может лечиться лучевым методом (подшивание к глазу специальных радиоактивных аппликаторов), но на поздних, когда появляется риск распространения опухоли за пределы глаза, путь только один – удаление пораженного глаза. Таких детей должны наблюдать опытные офтальмоонкологи.

Глаукома. Вследствие повышения внутриглазного давления глаз ребенка растягиваются и становятся большими, выдвигаясь вперед (вплоть до ограничения полного смыкания век). Так же при глаукоме может мутнеть роговица (формируется бельмо). Так как это заболевание связано с изменениями структур глаза, ответственных за выработку и отток внутриглазной жидкости, то лечение в основном хирургическое. Если к моменту операции не затронут зрительный нерв (у детей, в отличие от взрослых, в первую очередь растягивается глаз и мутнеет роговица, а затем поражается зрительный нерв), то возможно сохранение хорошего зрения. В дальнейшем требуется постоянное наблюдение офтальмолога за внутриглазным давлением и динамикой функций глаза.

Нистагм. Беспорядочное движение глаз в горизонтальном направлении (реже бывают вертикальные или круговые движения). Из-за отсутствия неподвижной фиксации взгляда у ребенка не формируется четкого центрального зрения. Причиной могут стать как различные заболевания глаз (высокая близорукость, поражения центрального отдела сетчатки и т.д.), так и поражение головного мозга. По мере стабилизации существующих нарушений амплитуда подергиваний может уменьшиться, вплоть до неподвижной фиксации взора. Таких детей должны наблюдать совместно офтальмолог и неонатолог-невролог.

Птоз верхнего века. Диагностика этого заболевания не представляет трудности. Это состояние, когда один (оба – редко) глаз не открываются полностью, за счет провисания верхнего века. Развитие зрения в такой ситуации определяется степенью птоза. Если веко прикрывает зрачок, то требуется операция для коррекции такого дефекта, если опущение века не мешает ребенку (нет ограничения для рассматривания этим глазом игрушек на различных расстояниях, не возникает косоглазия, не выявляются другие признаки задержки развития глаза), то необходимо проводить специальные тренировки и в дальнейшем решать вопрос об операции с косметической целью.

Воспалительные заболевания (конъюнктивит, блефарит, дакриоцистит, кератит, увеит). Основными признаками этой группы болезней глаз являются боль, покраснение, отек, обильные выделения из глаз и слезотечение. Не следует при воспалительных заболеваниях глаз закапывать материнское молоко – это прекрасная питательная среда для вредоносных микроорганизмов, к тому же жир, содержащийся в молоке, может нарушать отток слезы. Средства и методы лечения этих заболеваний должен определять только опытный офтальмолог, так как необоснованно назначенные антибиотики могут приводить к различным нарушениям иммунитета и нормальной бактериальной флоры ребенка. Иногда обычных гигиенических процедур достаточно, чтобы справиться с так называемым «гноением» глаз. Не считая кератита и увеита, эти заболевания не влияют на зрение, но при хроническом их течении могут резко ухудшать состояние здоровья младенца. Кератит – воспаление роговицы, часто может приводить к ее помутнению. Увеит – тяжелое заболевание сосудистой оболочки глаза, часто приводящее к резкому ухудшению остроты зрения. Иногда встречается внутриутробный увеит, когда воспаление происходило еще во время внутриутробного развития ребенка.

Так же в родильном доме, а для недоношенных детей – в отделениях выхаживания недоношенных, при осмотре ребенка офтальмологом могут быть выявлены и другие заболевания глаз.

Самыми грозными из них на сегодняшний день считаются ретинопатия недоношенных и атрофия зрительных нервов. Так же рано диагностируются врожденная близорукость и дальнозоркость высокой степени.

Ретинопатия недоношенных – заболевание сетчатки глаза, которое может приводить к ранней ее отслойке и при отсутствии адекватного лечения – к безвозвратной потере зрения. Определить данное заболевание может только высококвалифицированный офтальмолог, знакомый с данной болезнью. Только он назначает терапию и определяет сроки и виды хирургического вмешательства. Легкие стадии ретинопатии могут оставлять после себя незначительные изменения, не влияющие существенно на зрение.

Атрофия зрительного нерва. Основной причиной данного заболевания является различные поражения головного мозга (особенно его зрительной коры). Исключение составляют ряд атрофий неизвестного происхождения, при которых не выявляются нарушения центральных структур нервной системы. Если атрофия зрительного нерва полная, то зрение отсутствует. В случае частичной атрофии, острота зрения определяется степенью и локализацией поражения (отсутствие только центрального или только периферического зрения, выпадение отдельных зон и т.п.). Подтвердить предположение врача могут специальные исследования (зрительные вызванные потенциалы, магнитно-резонансная томография). Лечением атрофии зрительных нервов должны заниматься офтальмолог и неонатолог, применяя стимулирующую, ноотропную и сосудорасширяющую терапию.

Врожденная миопия и дальнозоркость высокой степени – выявляются при измерении рефракции. Из-за отсутствия четкости картинки, приходящей на сетчатку формируется низкая острота зрения и развивается рефракционная амблиопия. Лечение таких нарушений требует проведения специального функционального лечения и, по возможности, раннего назначения корригирующих очков или контактных линз. При раннем и адекватном лечении возможно развития хороших зрительных функций.

Роддомом не ограничивается наблюдение за развитием и динамическим состоянием органа зрения ребенка. Впереди годы обучения и тренировки зрительной системы, налаживания связей с другими органами и системами организма, развития сложных рефлекторных связей. В первые месяцы жизни перед ребенком, как из тумана проявляются различные объекты окружающего мира. Сначала младенец только фиксирует взгляд на крупных предметах (первый месяц), затем пытается прослеживать их перемещение в пространстве – изучает проходящих мимо родителей, следит за движущимися игрушками (3-4 месяц), в 6 месяцев острота зрения ребенка позволяет ему наблюдать за мелкими объектами, визуально узнавать своих, а годовалый малыш уже собирает «мелкий мусор» на полу. К 6-7 годам зрение ребенка достигает уровня взрослого человека (по специальным таблицам читает 10-ую строчку).

Если зрение ребенка не соответствует вышеуказанным нормам или родители не уверены в четкости зрительных реакций на игрушки, необходимо срочно обратиться к офтальмологу для более детального обследования.

Вопросы к семинарам по анатомии зрительного анализатора:

Вопросы к семинару №1.

1. Эволюция зрительной системы.

2. Эмбриогенез зрительной системы у человека.

3. Строение глазного яблока.

4. Диоптрический аппарат.

5. Защитный аппарат.

6. Слёзные органы.

7. Глазодвигательный аппарат.

8. Строение сетчатки.

9. Подкорковые центры зрения.

10. Представительство органа зрения в коре больших полушарий.