Клиническая характеристика типов дегидратации
Параметры | Типы дегидратации | ||
вододефицитный | изотонический | соледефицитный | |
Кожа | Эластичная, теплая | Сухая, холодная | Дряблая, цианотичная |
Слизистые | Очень сухие | Сухие | Покрытые вязкой слизью |
Жажда | Выраженная | Умеренная | Не характерна |
Мышечный тонус | Повышен или не изменен | Не изменен | Снижен |
Температура тела | Гипертермия | Норма или субфебриллитет | Чаще гипотермия |
Дыхание | Гмпервентиляция | Без особенностей | Брадипноэ, влажные хрипы |
Артериальное давление | Повышено или норма | Чаще нормальное | Низкое |
Нервная система | Общее беспокойство, возбуждение | Вялость | Сомнолентность, кома |
ЖКТ | Преобладает диарея | Диарея, рвота | Частый, обильный стул, многократная рвота |
Диурез | Снижен | Снижен | Анурия |
Кроме типа обезвоживания необходимо определить степень тяжести процесса по дефициту массы тела ( табл. № 11).
Таблица 11
Дефицит массы тела в % у грудных детей с эксикозом
Степень обезвоживания | Возраст | ||
1-3 мес. | 4-6 мес. | 7-12 мес. | |
I | |||
II | |||
III |
По характеру течения дегидратация может быть острой, если процесс развивается в течение 1-3 дней, или затяжной (более 3 дней).
Основные лабораторные показатели при различных видах эксикоза представлены в табл. № 12.
Таблица 12
Лабораторные показатели при различных типах эксикозов
Показатель | Вид дегидратации | ||
водефицитная | изотоническая | соледефицитная | |
Осмотическая концентрация плазмы | Повышена | Нормальная | Понижена |
Концентрация натрия плазмы | Повышена | Нормальная | Понижена |
Концентрация общего белка | Нормальная | Повышена | Повышена |
Количество эритроцитов | Нормальное | Повышено | Повышено |
Гематокрит | Нормальный | Повышен | Повышен |
Важной характеристикой степени тяжести токсикоза является частое изменение основных показателей КОС в сторону метаболического ацидоза (см. табл. № 13).
Таблица 13
Основные показатели КОС при метаболическом ацидозе
Фаза | pH | BE | pCO2 |
Компенсированная | Норма | Снижен | Снижен |
Декомпенсированная | Снижен | Снижен | Норма |
Нормальные показатели | 7,35-7,45 | ± 2,5 | 35-45 мм рт.ст. |
Неотложная терапия:
1. Назначить охранительный режим.
2. Промыть желудок.
3. Очистительная клизма.
4. Провести энтеросорбцию.
5. Назначить водно-чайную диету на 6-12 часов.
6. Назначить детоксикационно-регидратационную терапию в зависимости от степени тяжести и вида эксикоза:
6.1. При эксикозе I—II степени провести пероральную регидратацию (ПОР) глюкозо-солевыми растворами (глюкосолан, регидрон, оралит) (см. табл. № 14).
Таблица 14
Количество жидкости для первичной ПОР
Масса тела | Количество раствора, в мл | |||
I степень обезвоживания | II степень обезвоживания | |||
за 1 час | за 6 часов | за 1 час | за 6 часов | |
До 5 кг | ||||
10 кг | ||||
15 кг | ||||
20 кг |
6.2. При эксикозе II-III степени провести парентеральную регидратацию: Общий объем жидкости для внутривенного введения рассчитать на сутки по следующей формуле:
Общий объем (мл)= ФП + ПП+ Д,
где ФП— суточная физиологическая потребность в воде;
ПП — патологические потери (со рвотой, испражнениями, перспирацией);
Д — дефицит жидкости, с которым ребенок поступает в стационар.
При расчете патологических потерь (ПП) необходимо помимо потерь с рвотой и испражнениями возместить потери воды при гипертермии (на каждый 1 градус выше нормы 10 мл/кг/сут.), одышке (на каждые 10 дыханий выше нормы 10 мл/кг/сут.), метеоризме (20 мл/кг/сут.).
Соотношение глюкозо-солевых растворов для проведения инфузионной терапии см. в табл. № 15.
7. При возникновении сопутствующих патологических синдромов (судорожный, ДВС, гипертермия, сердечная недостаточность и др.) провести соответствующую терапию (см. соответствующие разделы).
8. Назначить терапию основного заболевания.
Таблица 15
Соотношение глюкозо-солевых растворов в зависимости от вида эксикоза и возраста больных
Возраст | Вид эксикоза | ||
вододефицитный | изотонический | соледефицитный | |
0-6 мес. | 4:1 | 3:1 | 2:1 |
6 мес.-2 года | 3:1 | 2:1 | 1:1 |
старше 2 лет | 2:1 | 1:1 | 1:2 |
Глава 13
ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ
ДИАБЕТИЧЕСКАЯ КОМА
Гипергликемическая кетоацидотическая диабетическая кома (ГКДК) - это тяжелое осложнение сахарного диабета, являющееся следствием абсолютной или относительной инсулиновой недостаточности и характеризующееся крайней степенью нарушения обмена веществ с развитием кетоацидоза, обезвоживания, электролитного дисбаланса и расстройств микроциркуляции.
Причины:
1. Недостаточная доза инсулина или отказ от инсулинотерапии.
2. Увеличение потребности в инсулине при интеркуррентных заболеваниях, хирургических вмешательствах, физическом и психическом перенапряжении, в пубертатном периоде.
3. Поздняя диагностика сахарного диабета.
4. Нарушение диеты, злоупотребление углеводистой и жирной пищей. Клиническая симптоматика ГКДК развивается постепенно в течение нескольких дней или даже недель. У детей раннего возраста ГКДК может развиться в течение нескольких часов. Различают три стадии диабетического кетоацидоза.
Первая стадия (легкая степень тяжести) компенсированного диабетического кетоацидоза (ДКА) характеризуется жаждой, полиурией, головной болью, головокружением, сонливостью, снижением аппетита, тошнотой, болями в животе. В выдыхаемом воздухе легкий запах ацетона. Кожа и слизистые оболочки сухие, на лице «диабетический румянец», тургор тканей снижен. У детей раннего возраста заметно снижается масса тела. Определяются мышечная гипотония, частый пульс, приглушенность тонов сердца.
Во вторую декомпенсированную стадию (средняя степень тяжести, прекома) общее состояние ребенка ухудшается, сознание сопорозное, реакция зрачков на свет вялая, снижаются сухожильные рефлексы. Кожа сухая, дряблая, выражена общая мышечная гипотония, гипотония глазных яблок, температура тела снижена. Усиливается запах ацетона изо рта, появляется шумное дыхание Куссмауля. Выражена тахикардия, АД снижено. Абдоминальный синдром характеризуется частой рвотой «кофейной гущей», появлением жидкого стула по типу «мелены», явлениями псевдоперитонита, гепатомегалией. Полиурия сменяется олигурией.
Третья стадия ДКА (тяжелая степень, кома) характеризуется полной потерей сознания, угнетением рефлексов, отсутствием реакции зрачков на свет. Запах ацетона ощущается в помещении. Черты лица ребенка заострены, кожа сухая, цианотичная, глазные яблоки мягкие. Пульс нитевидный, АД снижено, дыхание типа Куссмауля, выраженная гепатомегалия, анурия.
При лабораторном обследовании больного в состоянии ДКА выявляются значительная гипергликемия до 55,5 ммоль/л, повышение в 5-10 раз уровня кетоновых тел крови, признаки декомпенсированного метаболического ацидоза (снижение резервной щелочности до 10-20 и более, рН крови ниже 7,1). В крови повышаются уровни остаточного азота, мочевины, триглицеридов и свободных жирных кислот. Характерны гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия, особенно усиливающаяся после начала лечения инсулином. Регистрируются глюкозурия и кетонурия.
Дифференциальный диагноз прежде всего необходимо проводить между различными вариантами диабетической комы ( табл. № 16).
Диабетическую кому у детей также дифференцируют с комами другого происхождения: ацетонемической, печеночной, почечной, церебральной, надпочечниковой и др. ( табл. № 17).
Неотложная терапия:
I. Госпитализировать ребенка в реанимационное отделение или специализированное эндокринологическое отделение.
II. При первой стадии:
1. Инсулин короткого действия (актрапид) вводить в/в в дозе 0,1 ЕД/кг/час в течение 3-5 часов, далее по 0,1-0,3 ЕД/кг каждые 4-5 часов под контролем уровня глюкозы в крови и моче, добиваясь снижения гликемии не ниже 8,3
- 11 ммоль/л.
2. Внутривенно струйно или капельно ввести 0,9% раствор хлорида натрия в дозе 5 мл/кг, подогретый до 37 °С, с витаминами С, В6, ККБ в возрастной дозе.
3. . При наличии повторной рвоты продолжить в/в капельное введение жидкости из расчета 50-150 мл/кг/сут. (детям до 1 года —1000 мл/сут., с 1 года до 5 лет — 1500 мл/сут., 5-10 лет — 2000 мл/сут, 10-15 лет — 2000-3000 мл/сут.). При этом 50% суточного объема вводить в/в капельно в течение 1-6 часов, остальной объем необходимо ввести через рот. При гликемии, превышающей 15 ммоль/л необходимо вводить 0,9% раствор хлорида натрия, при гликемии в пределах 12-15 ммоль/л —5% р-р глюкозы, менее 12 ммоль/л - 10% раствор глюкозы в/в в вышеуказанных объемах.
4. С целью коррекции гипокалиемии внутрь назначить 10% раствор хлористого калия детям в возрасте 1-3 лет — по 5 мл 3 раза в день, 3-7 лет - по 10 мл 3 раза в день, старше 10 лет - по 15 мл 3 раза в день.
5. Для улучшения функции печени назначить эссенциале-форте, витамины В12, В6, аскорбиновую кислоту, витамин Е в возрастной дозе.
Таблица 16