Естественные антикоагулянты
Процесс свертывания крови регулируется настолько точно, что лишь небольшая часть факторов свертывания превращается в активную форму. Благодаря этому тромб не распространяется за пределы области повреждения сосуда.
Такая регуляция чрезвычайно важна - свертывающий потенциал одного миллилитра крови достаточен для свертывания всего фибриногена в организме за 10-15 с.
Жидкое состояние крови поддерживается благодаря ее движению и за счет естественных антикоагулянтов.
Важнейшие из них - это антитромбин III (основной кофактор гепарина) , протеин С (расщепляет V и VIII факторы), протеин S (кофактор протеина С). Снижение уровня антитромбина III, протеина С и протеина S или их структурные аномалии ведут к повышению свертываемости крови.
Методы исследования системы гемостаза
К наиболее важным моментам в оценке свертываемости крови относятся тщательные сбор анамнеза и физикальное обследование больного. Специально должны быть заданы вопросы, касающиеся того, имели ли ранее место у больного:
- процедуры переливания крови;
- необъяснимые кровотечения во время крупных хирургических операций;
- любые кровотечения после мелких операций;
- любые спонтанные кровотечения;
- нарушения свертываемости крови у членов семьи.
При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на прием медикаментов и наличие заболеваний (злокачественные опухоли, болезни печени или почек), которые могли бы препятствовать нормальному гемостазу.
Лабораторное исследование системы гемостаза
Количество и функция тромбоцитов.
В норме количество тромбоцитов в крови 180-320∙109.
Уменьшение количества тромбоцитов называют тромбоцитопенией. Время кровотечения потенциально увеличивается, если число нормальных тромбоцитов ниже 100 000 в 1мм3.
| Причины тромбоцитопении | |
| Дефекты продукции | Дефекты потребления |
| Нарушение продукции: - лекарственные средства; - инфекция (гепатит, туберкулез); - миелодисплазия; - радиация. Неэффективная продукция: - дефицит В12; - миелопролиферативное заболевание. | Разрушение через иммунную систему: - идиопатическая тромбоцитопения; - лекарственные средства (гепарин,рифампицин, пенициллин, сульфаниламиды, фенитоин); - лимфома; - системная волчанка. Разрушение не через иммунную систему: - ДВС; - Коагулопатия разведения; - После применения перфузионного насоса; - Спленомегалия; - Протезы сердечных клапанов; - Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура; - Гемолитический уремический синдром. |
Спонтанные кровотечения при содержании тромбоцитов в крови более 50 000 в 1 мм3 встречаются редко. Такого количества тромбоцитов обычно достаточно для адекватного обеспечения гемостаза после травм и обширных операций, если содержание других факторов свертывания оказывается нормальным.
Кровотечения возникают также, если нарушена функция тромбоцитов. Дефекты тромбоцитов оцениваются изучением агрегации.
Увеличение времени кровотечения при нормальном числе тромбоцитов можно объяснить действием лекарственных средств, уремией, ДВС, лейкозом, болезнью Виллебранда и т.д.
Вещества, угнетающие функцию тромбоцитов:
- аспирин
- НПВС
- алкоголь
- большая доза пенициллина или тикарциллина
- гепарин
Функции тромбоцитов могут быть ухудшены комбинациями лекарственных средств (чаще всего аспирин + алкоголь). После прерывания воздействующей медикаментозной терапии для восстановления функции тромбоцитов требуется по крайней мере 24 часа. Тромбоциты восстанавливаются ежедневно на 10-30%, аспирин повреждает функции тромбоцитов необратимо.
Время кровотечения.
Позволяет оценить характер взаимодействия между тромбоцитами и поврежденной стенкой сосуда и скорость формирования тромбоцитарного агрегата. Низкое количество тромбоцитов в крови, нарушение их функции или содержания некоторых других факторов свертывания даст увеличение продолжительности кровотечения. Многочисленные модификации теста основаны на точном измерении длительности кровотечения из ранки на мочке уха, мякоти ногтевой фаланги пальца руки или верхней трети ладонной поверхности предплечья.
Метод Дьюка.Стерильным скарификатором или плоским ланцетом прокалывают нижний валик мочки уха (глубина прокола 3,5—4 мм) и включают секундомер. Предварительно мочку уха согревают между пальцами. Выступающие капли крови каждые 30 с. промокают фильтровальной бумагой, не прикасаясь к ранке. Как только наступит момент, когда новые капли крови не образуются, выключают секундомер и определяют общую длительность кровотечения, а также оценивают размеры капель. В норме более 3,5 минут. Вместе взятые, число тромбоцитов и время кровотечения эффективно характеризуют проблемы тромбоцитов , тестируя их число, адгезию и агрегацию.
Время кровотечения часто бывает ненормальным у больных с уремией, при приеме аспирина и НПВС, при наследственных нарушениях тромбоцитов, болезни Виллебранда, выраженной гипофибриногенемии.
Время кровотечения выявляет патологические изменения в функции тромбоцитов, но степень его увеличения плохо коррелирует с тенденцией к кровотечению.