Хронический гломерулонефрит. Классификация. Этиология. Клиника. Дифференциальный диагноз. Осложнения. Принципы лечения
Хр. гломерулонефрит – заб-ние, характеризующееся затяжным, волнообразным, непрерывно рецидивирующим или латентным течением с прогрессирующим хар-ром патологического процесса из-за развития в почечной ткани склеротических и фибропластических изменений. Этиология. 1) длительный прием нефротоксических пр-тов, нестероидных противовоспалительных пр-тов, злоупотребление гепарином; 2) хр. очаги инфекции, персистирующие вирусные инф-ции; 3) тяжелые гиповитаминозы; 4) охлаждения; 5) наследственность. Классификация и клиника. 1) нефротическая форма – хар-ся распространенными отеками, вплоть до анасарки + протеинурия (пена в моче); 2) гематурическая форма – проявляется постоянной выраженной эритроцитурией, м.б. пастозность лица, голеней, поясничной обл-ти, умеренное повышение АД; 3) смешанная форма (наиболее тяжелая и прогностически неблагоприятная) – хар-ны отеки, повышение АД, в моче – протеинурия неселективного типа. Дифф. диагностика с: 1) хр. пиелонефритом, 2) поликистозом почек. Осложнения: 1) пневмония с поражением плевры; 2) отит; 3) рожа; 4) ОПН; 5) тромбоэмболическая б-нь; 6) почечная эклампсия; 7) изменения на глазном дне (из-за длительного повышения АД). Лечение. Строгий постельный режим до нормализации АД, исчезновения отеков, нормолизации состава крови и мочи (10-14 дней). Диета «разгрузочная от белка и соли», т.е. с исключением мяса, соли, рыбы, творога (можно молоко, кефир, яйца, овощи – картофель, фрукты и т.д.). А/б на 2-3 нед (менять пр-т каждые 7-10 дней) – амоксициллин, оксациллин, макролиды, нельзя – гентамицин, тетрациклин. Диуретические ср-ва – салуретики и осмодиуретики (фуросемид 3-5 мг/кг; калийсберегающий диуретик – триамтерен 0,25-0,05 г после еды; 20 % р-р маннитола (1 гр сухого в-ва на 1 кг) – если есть отечный синдром). Препараты раувольфии (для снижения АД) – резерпин 0,1-0,4 мг/сут после еды 2-3 р; раувольфии алкалоиды по 1/3-1/2 табл. 2-3 р после еды. При нефротической форме ХГН – назначают глюкокортикоиды – преднизолон и метилпреднизолон, назначают max дозу глюкокортикоидов 1,5-3 мг/кг 6-8 нед, а потом переходят на длительную поддерживающую терапию (дозу постепенно снижают на ½ табл или на 2,5 мг, пока не будет 5 мг/сут, а потом переводят на прерывистое лечение, т.е. циклами – 6-12 мес). Пр-ты назначают утром при max дозах, а при поддерживающей терапии – вечером, на ночь (22-23 часа). Если нет эффекта от глюкокортикоидов назначают цитостатические иммуносупрессоры: хлорам буцил 0,2-0,3 мг/кг/сут, циклофосфамид и азатиоприн по 2-3 мг/кг. При отечном синдроме, признаках гиперкрагуляции – назначают гепарин 100-300 ЕД/кг/сут 4-6 нед. Антиагреганты (повышают эффективность гепарина, улучшают микроциркуляцию в почках) – дипиридамол 10-15 мг/кг/сут 3-6 мес. При гематурической форме применяют пр-ты хинолинового ряда (хлорохин, гидроксихлорохин) 6-8 мес. При ХГН без артериальной гипертензии и почечной недостаточности назначают нестероидные противовоспалительные ср-ва – диклофенак, индометацин, ноупрофен 3-6 мес. Т.о. при ХГН: а) гематурическая форма: гепарин + дипиридамол + противовоспалительные ср-ва (индометацин, диклофенак) + хинолиновые ср-ва (хлорохин); б) при нефротической форме: глюкокортикоиды + иммуносупрессоры (если нет отеков и артериальной гипертензии) + гепарин натрий + дипиридамол (если есть симптомы гиперкоагуляции и нарушение микроциркуляции).
Ревматизм. Классификация. Этиология. Патогенез. Диагностические критерии ревматизма. Клиническая картина основных проявлений: ревмокардит, полиартрит, хорея, другие внесердечные проявления. Критерии активности ревматического процесса.
Ревматизм(острая ревматическая лихорадка, болезнь Сокольского-Буйе) - это заб-ние инфекционно-аллергической природы, хар-щееся генерализованным воспалением со склонностью к рецидированию с преимущественным поражением коллагеновой субстанции сердца и сосудов, развивающееся после перенесенной острой стрептококковой инф-ции, вызванной бета-гемолитическим стрептококком группы А у предрасположенных лиц, преимущественно детей и подростков в возрасте от 7 до 15 лет. Классификация. По фазе б-ни: I. активная – 3 степени, которые выделяют по клинико-морфологическим хар-кам: а) сердца – ревмокардит (первичный без порока клапана), возвратный (с пороком клапана), ревмокардит после II атаки ревматизма – из 100% детей формируются пороки сердца; б) других органов и систем – полиартрит, полиартралгия, малая хорея, моноартрит, серозиты, кольцевидная эритема, ревматическая эритема и т.д.; в) характеру течения – острая (до 3 мес), подострая (до 6 мес), затяжное (до 8 мес), рецидивирующее (10-12 мес), латентное (при наличии L-форм); г) недостаточности кровообращения – НК0 – нет НК, НКI – недостаточность I степени, НКIIа, IIв, III степени (как по левожелудочковому, так и по правожеудочковому типу отдельно). II. Неактивная- ставится при отсутствии признаков клинико-лабораторной ремиссии через 12 мес от настоящего выздоровления. Этиология и патогенез. Бета-гемолитический стрептококк группы А: непосредственное влияние на эндотелий сосудов, так как выделяет токсины (стрептокиназа, гиалуронидаза, ДНК-аза), обладает большим кол-вом Аг: М-протеин – наиболее вирулентные св-ва, стрептолизины О и S. Происх-т выделение антистрептококковых Ат, которые могут образовывать циркулирующие иммунокомплексы, а также наличие перекрестнореагирующих Аг в орг-ме чел-ка с Аг стрептококка. Хар-р воспаления – иммунный. Стадии: 1) мукоидного набухания (2-3 нед) - полнос-тью обратима; 2) фибриноидного набухания (2-3 нед) - частично обратима; 3) пролиферативная (гранулематоза), разв-ся Ашоф-Талалаевские гранулемы (2-3 мес); 4) склероз. Группы риска: ангины 3-4 раза/год, из семей, где есть больные ревматизмом. Диагностические критерии: 1) Киселя-Джонса: А. Большие клинические критерии:ревмокардит (мио-, эндо-, панкардит) – дети групп риска (часто болеющие острым тонзиллитом – 3 и больше р/год; дети из семейного очага). Жалобы на сердцебиение, одышку, кардиалгию; при аускультации – приглушение тонов, нарушение ритма; при перкуссии – расширение границ сердца, дующий систолический шум на верхушке сердца; на ЭКГ м.б. тахи-, бради-, экстрасистолия, нарушение сократительной способности – QRS низкий вольтаж, V5-V6 – удлинение, уплощение зубца или м.б. отрицательный зубец Т. Артрит (моно-, олиго-, полиартрит) - поражение крупных суставов, летучесть поражения, симметричность, исчезает спустя 7-10 дней, не остается деформация. Ревматическая хорея: нарушение координации (нарушение почерка, проблемы при расчесывании, еде), эмоциональная нестабильность, гиперкинезы (проба Филатова – высунут язык и зажмурены глаза), симптом вытянутых рук, симптом Черни (на вдохе западение мышц передней брюшной стенки), мышечная гипотония (симптомы пересгибания, переразгибания). Кольцевидная эритема (эритематозные пятна с просветленным центром, нечеткими контурами, которые сливаются между собой, создавая причудливые фигуры). Подкожные ревматические узелки (формируются вокруг суставов, еличиной с просяное зерно, редко видны на глаз, нужно пальпировать). Б. Малые клинические критерии:ревматический анамнез (предшествующая стрептококковая инфекция, ревматический семейный анамнез), лихорадка, артралгия, боли в животе, носовые кровотечения, удлинение PQ на ЭКГ. 2) Лабораторные критерии: 1) неспецифические показатели воспаления при биохимическом анализе крови – диспротеинемия за счет увеличения глобулинов; 2) дифениаминовая проба; 3) увеличение уровня серомукоида; 4) антистрептокиназа; 5) антистрептогуалоронидаза; 6) антистрептолизин О; 7) антистрептолизин S.