Патогенез. Основные звенья патогенеза постстрептококкового гломерулонефрита

• Попадание в организм стрептококков обусловливаетобразование к ним АТ.

• Воздействие АТ на Аг стрептококков приводит к образованию иммунных комплексов, которые циркулируют в крови и оседают на базальной мембране клубочков.

• Кроме того, антистрептококковые АТ воздействуют на мембраны почечных телец (капсулы Шумлянского-Боумена), которые имеют сходные Аг со стрептококковыми, что приводит к дополнительному образованию иммунных комплексов.

• Иммунные комплексы вызывают гибель клеток почек и развитие диффузного воспаления почечной ткани.

• повреждение структур нефрона сопровождается образованием аутоантигенов, что запускает реакции иммунной аутоагрессии (выработку нефротоксических аутоантител и лимфоцитов).

• Образующиеся иммунные комплексы на базальной мембране клубочков и сосудов микроциркуляторного русла почек потенцируют и расширяют масштаб повреждения почечной ткани, делая его диффузным (отсюда и название – диффузный гломерулонефрит).

Проявления. Классическая «триада» клинических проявлений острого диффузного гломерулонефрита: гематурия, артериальная гипертензия, отёки на лице (под глазами).

Пиелонефрит — инфекционно-воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением почечных лоханок и интерстиция почек.

Этиология.Причина: вирусы и микробы (в большинстве случаев — кишечная палочка, клебсиеллы, энтерококки, протеи)

Важным условием возникновения пиелонефрита является нарушение оттока мочи, вызванное сдавлением или обтурацией мочеточников, лоханок почек.

Патогенез.Возбудители достигают слизистой лоханок, чашечек и паренхимы почек гематогенным или лимфогенным («нисходящим») путем либо попадают из мочеиспускательного канала, мочевого пузыря, мочеточников («восходящий» путь инфекции).

Микроорганизмы, попавшие в почку, вызывают воспаление слизистых оболочек чашечек, лоханок и интерстиция почек. В результате инфицирования нередко формируются участки некроза слизистой оболочки и абсцессы почек. Эпителий канальцев может подвергнуться деструкции. Отторжение погибших клеток эпителия вызывает обтурацию просвета канальцев клеточным детритом. Указанные изменения сопровождаются нарушением процессов фильтрации, реабсорбции и секреции.

Острое течение процесса чревато развитием острой почечной недостаточности, хроническое — хронической почечной недостаточности, нефросклероза, артериальной гипертензии.

Нефротический синдром

Нефротический синдром – это симптомокомплекс, характеризующийся массивной протеинурией (более 3 г белка/сутки), гипо- и диспротеинемией, гиперлипидемией, гиперхолестеринемией, распространенными отеками и водянкой серозных полостей.

Причины.

Первичный нефротический синдром обусловлен патологией почек: гломерулонефрит (острый и хронический), гломерулосклероз, липоидный нефроз, мембранозная гломерулопатия, лекарственные поражения почек.

Вторичный нефротический синдром развивается при внепочечной патологии: хроническая инфекция (туберкулёз, сифилис, вирусные гепатиты и др.), болезни системы крови (лейкозы, лимфогранулематоз и др.), опухоли, болезни иммунной аутоагрессии (ревматоидный артрит, склеродермия, васкулиты и др.), сахарный диабет, интоксикации (золото, ртуть, висмут, НПВС, яды насекомых и змей), нефропатии беременных, тромбоз почечных сосудов и др.

Патогенезобусловлен повышением проницаемости базальной мембраны капилляров клубочков для белка. Это может быть связано с повреждающим действием иммунных комплексов, лизосомальных ферментов, активных форм кислорода (выделяемых нейтрофилами и моноцитами).

При любом механизме повреждения происходит повышенное поступление белков плазмы крови (преимущественно альбуминов) в клубочковый фильтрат, развивается резко выраженная протеинурия (более 3 г белка/сутки, в отдельных случаях - до 50 г белка/сутки). Следствием этого является гипопротеинемия (менее 60 г белка/л), главным образом за счет снижения содержания альбуминов.

Гипопротеинемия →вызывает снижение коллоидно-осмотического давления крови →усиленный выход жидкости из сосудов в межклеточное пространство →развитие гиповолемии → повышение активности РААС →усиление продукции альдостерона →снижение экскреции ионов Na+ с мочой, ↑ концентрации Na+ в крови →↑ осмотического давления крови → стимуляция секреции АДГ →задержка воды в организме → развитие отека.

Стимуляция секреции АДГ под действием гипернатриемии сопровождается увеличением объема плазмы крови, происходит ее разжижение, гипопротеинемия и гипоонкия возрастают. Вследствие этого избыточная вода не задерживается в кровеносном русле, а перемещается в ткани, что способствует дальнейшему нарастанию отеков, т.е. возникает «порочный круг».

Гипопротеинемия сочетается с диспротеинемией,так как наряду с альбуминами нередко снижается содержание в крови γ-глобулинов, которые также могут поступать в мочу.

Рис. 1. Этиологические факторы нефротического синдрома.

Развивается гиперлипидемияза счет повышения содержания липопротеинов низкой и очень низкой плотности (ЛПОНП) при нормальном или пониженном уровне липопротеинов высокой плотности (ЛПВП). В плазме крови повышается содержание холестерина и триацилглицеролов.

Развитие гиперлипидемии обусловлено двумя механизмами: повышение продукции липопротеинов в печени и нарушение катаболизма ЛПОНП. Предполагается, что пониженный катаболизм липопротеинов может быть обусловлен потерей с мочой некоторых субстанций (например, липопротеиновой липазы).

При нефротическом синдроме многие транспортные белки теряются с мочой. В связи с этим в плазме крови понижен уровень ряда микроэлементов (Fe, Cu и Zn), метаболитов витамина D, тиреоидных и стероидных гормонов.

Опасность при нефротическом синдроме представляют тромбоэмболические осложнения. Гиперкоагуляции обусловлена повышением содержания прокоагулянтов – фибриногена и плазменных факторов V (проакцелерин) и VIII (антигемофильный глобулин А), снижением содержания антитромбина III, ослабление активности фибринолитической системы (снижения содержания плазминогена, повышение активности а2-антиплазмина).

Инфекционные осложненияобусловленные снижением уровня иммуноглобулинов А и G вследствие потери их с мочой.