Принципы обезболивающей терапии

При проведении обезболивающей терапии у пациентов независимо от ха­рактера травмы и повреждающего агента необходимо решить следующие основные задачи:

• оценить степень и выраженность исходного болевого синдрома;

• осуществить первичный выбор медикаментозной или немедикамен­тозной терапии;

• осуществлять динамический контроль за эффективностью обезболи­вания;

• быть готовым к изменению характера обезболивающей терапии (при неэффективности первично выбранных схем лечения).

Оценка выраженности болевого синдрома (табл. 29.1) у человека осу­ществляется на основе жалоб, функциональных методов исследования и определения в плазме крови концентрации гормонов стресса (кортизол, СТГ, АКТГ, АДГ и др.) и БАВ (прекалликреин, калликреин, простагланди-ны группы Е₂ и др.).

К сожалению, объективных методов оценки болевого синдрома, по­зволяющих независимо от пациента осуществлять контроль за динамикой болевых порогов, не существует. При использовании большинства методов требуются обязательное участие пациента, анализ пациентом собственных (субъективных) ощущений боли. Наиболее сложна оценка выраженности болевого синдрома у пациентов в бессознательном состоянии. Отсутствие сознания не означает отсутствие боли.

Таблица 29.1.

Методы оценки болевых ощущений у пациентов в отделении ре­анимации и блока интенсивной терапии

Степень объективности методов	Методы оценки болевого синдрома
«Субъектив­ные»	Визуально-аналоговая шкала (ВАШ) Шкала вербальных оценок, или оценка боли в баллах (ШВО) Учет количества наркотических анальгетиков, которые пришлось применить в случаях недостаточности аналгезии немедикамен­тозными и комбинированными способами
«Субъективно-объективные»	Электрокожная сенсометрия Тепловая сенсометрия Кожно-гальваническая реакция Оценка ФВД Измерение электрокожного сопротивления в аурикулярных точках Двойное произведение — АДсист х ЧСС (в норме не превышает 12 000)
«Частично объективные»	Методы регистрации ВП в коре головного мозга с одновремен­ной регистрацией электроэнцефалографии, реокардиографии, реоплетизмографии, фотоплетизмографии Радиоиммунные методы исследования гормонов стресса и БАВ (кортизол, эндорфины, адреналин, норадреналин, глюкоза, АКТГ и др.) в плазме крови Контроль КОС

Методы оценки болевых ощущений подразделяются на «субъективные», «субъективно-объективные» и «частично объективные».

Для успешного осуществления аналгетической программы необходим динамический контроль за величиной болевого синдрома на протяжении всего периода лечения пациента.

Выбор метода и способа обезболивания. Это важнейший момент в лече­нии болевого синдрома. Существует несколько принципиальных подходов к выбору компонентов аналгетической терапии.

I. Первичный выбор лекарственного средства осуществляется на осно­ве интенсивности болевого синдрома. «Слабая боль» легко купируется на­значением ненаркотического анальгетика или комбинацией ненаркотичес­кого анальгетика с препаратами вспомогательной (адъювантной) терапии. Наиболее часто для купирования болевого синдрома назначают препараты, относящиеся к классу ненаркотических противовоспалительных средств, либо комбинированные препараты типа баралгина. Применение данных фупп препаратов должно носить предупреждающий характер, т.е. назна­чатьсястрого по часам независимо от выраженности или отсутствия боле­вого синдрома на данный момент.

Вариант лечения болевого синдрома слабой ин­тенсивности:

• баралгин — 5 мл внутримышечно (внутривенно) каждые б ч или

• кеторолак (кетанов, кетродол, торадол) — 30 мг внутримышечно, внутривенно 2—3 раза в сутки; среднесуточная доза не должна пре­вышать 60—90 мг, или

• аспизол (водорастворимая соль ацетилсалициловой кислоты) — вводится внутривенно капельно по 1 г 3—4 раза в день со скоростью 60 капель/мин (предварительно 1 г сухого вещества растворяют в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия);

• при необходимости к вышеуказанным лекарственным средствам подключают препараты адъювантной терапии: для психоэмоцио­нальной стабилизации — бензодиазепины (реланиум, седуксен, дор-микум и др.), антигистаминные препараты (димедрол, супрастин и др.).

При«умеренной боли» требуются более сильные обезболивающие пре­параты — наряду с ненаркотическими анальгетиками и лекарственными средствами вспомогательной терапии назначают слабый опиат — трамадо-ла гидрохлорид (трамал), декстропропоксифен, кодеин. Хорошо зареко­мендовал себя оксадол — синтетический анальгетик, механизм действия которого связан с воздействием на допаминовые, норадренергические и серотонинергические рецепторы ЦНС. При купировании умеренного бо­левого синдрома уже недостаточно применения только «периферических анальгетиков», необходима их комбинация с центральными анальгетиками (трамал, оксадол).

Вариант лечения болевого синдрома умеренной интенсивности:

• трамал — 100—200 мг внутримышечно 4—6 раз в сутки или оксадол — 20 мг внутримышечно 3—4 раза в сутки;

• ненаркотические анальгетики: кеторолак — 30 мг внутримышечно 2—3 раза в сутки; баралгин — 5 мл внутримышечно 4 раза в сутки;

• адъювантная терапия;

• компоненты обезболивания вводят строго «по часам» через равные промежутки времени.

При«сильной боли» необходимо проведение комплексной лекарствен­ной терапии, основанной на сочетании сильнодействующего опиата с не­наркотическими анальгетиками и препаратами адъювантной терапии. Вы­раженный болевой синдром, как правило, обусловлен массивной травмой (механическая, хирургическая, синдром раздавливания, ожоги и т.д.) или ишемическими нарушениями (коронарная боль) и сопровождается гипер­функцией эндокринной системы, выраженными сдвигами гомеостаза, ге-модинамическими и дыхательными расстройствами.

Комплексная лекарственная терапия выраженного болевого синдрома предусматривает фармакологическое воздействие на все звенья ноцицеп-тивной импульсации. Первичное звено, область модулирования болевого сигнала на тканевом и клеточном уровне, эффективно блокируется инги­биторами простагландино- и кининогенеза, назначаемыми на протяжении нескольких дней в суточных дозах, достаточных для уменьшения степени выраженности боли. Основными ингибиторами простагландиногенеза (ПГ) являются неспецифические противовоспалительные средства (НПВС) — диклофенак (вольтарен), кеторолак, ацетилсалициловая кисло­та (ацелизин, аспизол). Среди антикининовых препаратов главное место занимают ингибиторы протеаз — контрикал (гордокс, тзалол, апротинин и др.). Доказана органе- и цитопротекторная роль данного класса лекарст­венных средств. По рекомендации Н.А.Осиповой и соавт. (1998), среднесу­точные дозы указанных средств должны составлять не менее 40 000 ЕД для контрикала и 400 000 ЕД для гордокса. В этих дозировках ингибиторы вы­ступают как периферические анальгетики, снижают общую потребность в опиатах, улучшают микроциркуляцию, устраняют ишемию тканей.

Основными средствами лечения болевого синдрома по-прежнему яв­ляются наркотические анальгетики. Однако за последние десятилетия тактика назначения последних существенно изменилась. Их рассматривают при лечении боли как препараты последней ступени. Кроме того, существенным образом изменился и арсенал современных наркотических анальгетиков. Помимо классических представителей опиа-тов — морфина, промедола, дипидолора, фентанила и др. — синтезирова­ны новые классы опиатов, относящиеся к разряду агонистов-антагонистов опиатных рецепторов. Среди данных препаратов наибольшего применения при лечении болевого синдрома в условиях отделения реанимации и блока интенсивной терапии нашли бупренорфин (норфин, торгесик, сангезик) и буторфанола тартрат (морадол, стадол). Средние суточные дозы норфина достигают 1,2—1,8 мг (суточная доза бупренорфина не должна превышать 2,4—3,6 мг), а морадола — 10—14 мг (максимальная суточная доза 24 мг).

Вариант лечения выраженного болевого синдрома:

• норфин 0,6 мг внутримышечно 2—3 раза в сутки или морадол в дозе 2 мг внутримышечно — 2—4 раза в сутки;

• контрикал (гордокс) внутривенно по 10 000 ЕД каждые 6—8 ч (100 000 ЕД);

• кеторолак (торадол, кетанов) в дозе 30 мг внутримышечно 2—3 раза в сутки;

• адъювантная терапия.

Адъювантная (вспомогательная) терапия имеет очень большое значение при лечении болевого синдрома различной степени интенсивности. Под адъювантной терапией понимают дополнительное использование средств различных фармакологических групп. Их действие направлено на усиле­ние эффективности анальгетика или на коррекцию побочных эффектов обезболивающих средств. К разряду адъювантных лекарственных препара­тов относятся нейролептики (тизерцин, аминазин, галоперидол), транкви­лизаторы (реланиум, седуксен, дормикум, рогипнол, диазепам и др.), анти-гистаминные средства (димедрол, супрастин, тавегил, пипольфен), проти-восудорожные средства, антидепрессанты (амитриптилин, азафен), корти-костероидные гормоны (дексаметазон, бетаметазон, преднизолон и др.).

Цель лечения — устранение реактивного состояния, депрессии, судо­рог и т.д.

Антидепрессанты— амитриптилин, азафен, пиразидол — по­мимо лечения депрессии, существенно облегчают дизестезионную боль, вызванную диафферентацией. Начальная доза амитриптилина варьирует от 10 до 25 мг, вводимых однократно перед сном. Для больных, страдающих тяжелой депрессией, доза может быть увеличена до 150—200 мг/сут.

Транквилизаторы— диазепам (реланиум) и др. — применяют при лечении острой тревоги и панического страха. Тревога часто сопро­вождает болевой синдром и при ее устранении выраженность боли может значительно уменьшиться. Диазепам оказывает благоприятное воздействие при болях, вызванных мышечным спазмом.

Кортикостероиды— преднизолон, дексаметазон, бетаметазон и др. — обладают противовоспалительным действием и эффективны при болях, вызванных сдавлением нервов и спинного мозга; при головной боли на фоне повышенного внутричерепного давления, а также при болях в костях. Начальная доза дексаметазона может составлять 4 мг 4 раза в сутки.

Нейролептики— дроперидол, галоперидол — используют при острых психозах или психотических состояниях.

Противосудорожные средства— седуксен, карбамазе-пин, фенитоин — успешно применяют для устранения специфической не­вралгической и диафферентационной боли.

Н. Дифференцировка боли и выбор обезболивающей терапии (табл. 29.2)

Среди методов электростимуляционной аналгезии в настоящее время наиболее часто в условиях отделения реанимации и блока интенсивной те­рапии применяются чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС) и аури-кулярная иглорефлексотерапия. Эффекты ЧЭНС не ограничиваются толь­ко сегментарным уровнем, она вызывает целый комплекс нейрохимичес­ких и мембранных изменений на различных уровнях нервной системы. Важная роль в ингибиции боли отводится повышению секреции эндорфи-на. В основе механизма аурикулярной иглорефлексотерапии лежат пред­ставления о тесной взаимосвязи нервного аппарата ушной раковины с важнейшими центрами ноцицептивной и антиноцицептнвной систем го­ловного и спинного мозга.

Таблица 29.2.Тактика лечения болевого синдрома

Боль	Метод обезболивания
Соматическая	Фармакотерапия (анальгетики, симптоматические лекарствен­ные средства), электростимуляционная аналгезия, детоксикация. При неэффективности — проводниковые блокады.
Висцеральная	При острой хирургической патологии (перитонит, острая ки­шечная непроходимость, холецистит и др.) — срочное опера­тивное вмешательство. Фармакотерапия. Электростимуляцион­ная аналгезия. При неопластических заболеваниях — лапаро-центез, эпицистостомия и др. При неэффективности — регио-нарные блокады (эпидуральная, субарахноидальная анестезия)
Нейропатическая	Фармакотерапия. Электростимуляционная терапия. Детоксикация. Регионарные блокады. Химическая денервация (спирт, фенол)

Принцип превентивной и непрерывной терапии боли в хирургии. Основ­ная цель — предупреждение и своевременное прерывание ноцицептивной стимуляции на всех этапах хирургического лечения: в предоперационном, интраоперационном и послеоперационном периодах.

Основная задачапредоперационной подготовки — стабилизация нейропсихического статуса пациента, устранение чувства страха перед плани­руемым оперативным вмешательством и ликвидации болевого синдрома. Неустраненные предоперационный эмоциональный стресс и болевой син­дром могут оказать существенное негативное влияние на интраоперационный этап в период общего обезболивания в виде различных гемодинамических и эндокринных реакций. Создание психологического покоя дости­гается путем психотерапевтической подготовки и назначения транквилиза­торов и снотворных средств с момента поступления пациента в хирурги­ческое отделение. Дозировки вышеуказанных групп препаратов могут быть различными и носят чисто индивидуальный характер (например, ежеднев­но назначают тазепам по 10 мг 3—4 раза, на ночь снотворные препараты — фенобарбитал или этаминал натрия по 0,1—0,15 г, либо седуксен — 10 мг). Накануне операции дозы снотворных средств могут быть увеличены. В день операции в 7 ч утра целесообразно парентеральное или энтеральное введение транквилизаторов (диазепам — 10 мг, седуксен — 10 мг), а за 30— 40 мин до операции проводится премедикация, в состав которой входят анальгетик центрального действия, антигистаминный препарат, антихо-линергический препарат (атропин). Дополнительными компонентами пре-медикации могут быть нейролептики (дроперидол), стимуляторы цент­ральных альфаг-адренорецепторов, гипотензивные средства и др. Жела­тельным является включение в премедикацию ингибиторов ПГ, например диклофенака — 50—75 мг внутримышечно, или кеторолака — 30 мг внут­римышечно. Профилактическое применение НПВС тормозит высвобож­дение ингибиторов ПГ в оперируемых тканях, начиная с момента их рассе­чения. В результате снижается интенсивность воздействия ингибиторов ПГ на периферические болевые рецепторы, а следовательно, и интенсив­ность восходящего ноцицептивного потока, т.е. не развивается разверну­тый послеоперационный болевой синдром с тяжелыми вегетативными, эн­докринными, метаболическими и поведенческими проявлениями.

Адекватная защита пациента от страха и боли в предоперационном периоде и непосредственно перед вмешательством гарантирует от ситуацион­ного стресса и вегетативных реакций при поступлении больного в опера­ционную, облегчает выполнение необходимых манипуляций и введение в общую анестезию.

Принцип превентивности должен быть сохранен и продолжен на этапе операции и наркоза. Наряду с компонентами общей анестезии - цент­ральными анальгетиками (фентанил, дипидолор, норфин и др ), бензодиа-зепинами (седуксен, рогипнол, дормикум, реланиум и др.), анестетиками (диприван, кетамин, гипномидат и др.), нейролептиками для профилакти­ки послеоперационных осложнений и послеоперационного болевого син­дрома показано введение ингибиторов БАВ, начиная с первых минут опе­ративного вмешательства. Средние дозы ингибиторов протеаз при неос­ложненном течении операции составляют для контрикала - 30 000 ЕД, для гордокса - 300 000 ЕД. Данные препараты начинают вводить внутри-венно капельно с изотоническим раствором хлорида натрия в начале операции перед кожным рарезом) - контрикал в дозе 10 000 ЕД (гордокс -iw uuu ЬД) с последующим повторением введения в указанных дозах на основном этапе операции и в конце операции. При повышенной травма-тичности оперативного вмешательства, кровопотере дозы ингибиторов могут быть увеличены в 2—3 раза.

Преемственность введения ингибиторов синтеза БАВ должна быть со­хранена и впослеоперационном периоде. Только при таком подходе можно добиться адекватного уровня послеоперационного обезболивания, сокра­тив или полностью нивелировав нежелательные побочные эффекты, при­сущие наркотическим анальгетикам (депрессия дыхания, чрезмерная седа-ция, угнетение кашлевого рефлекса, угнетение тонуса гладкой мускулату­ры кишечника, повышение тонуса сфинктера мочевого пузыря, угнетение сократительной способности миокарда, тошнота, рвота, гипергликемия и т.д.). Ингибиторы кининогенеза - контрикал, гордокс - в послеопераци­онном периоде целесообразно вводить внутривенно капельно по 10 000 ЕД или 100 000 ЕД соответственно каждые 3—6 ч в течение 3—4 сут.

Перспективным направлением повышения анальгетической защищен­ности пациентов на фоне тяжелых механических и ишемических повреж­дении, сопровождающихся болевым синдромом, является клиническое применение аналогов лейэнкефалинов. Наши наблюдения показывают, что превентивное интраоперационное введение даларгина (синтетический аналог D-L-энкефалина) в дозе 1 мг/ч на протяжении всего периода нар­коза и операции способствует более гладкому течению анестезии с мини­мальными гемодинамическими колебаниями. В послеоперационном пе­риоде даларгин предпочтительно вводить капельно при помощи инфузо-мата на протяжении 24 ч со скоростью 1 мг/ч в 240 мл изотонического рас­твора хлорида натрия и добавлением 10 мг морфина гидрохлорида По силе анальгетического эффекта данный метод соответствует послеоперацион­ной аналгезии, достигаемой пролонгированной эпидуральной анестезией.

Ингибиторы ПГ — кеторолак или диклофенак - вводятся в послеопе­рационном периоде в разовых дозах по 10-30 мг и 50-75 мг соответствен­но с кратностью 2—4 раза до достижения максимально допустимых суточ­ных доз (диклофенак - 100-150 мг, кеторолак - 60-90 мг)

Наркотические анальгетики в послеоперационном периоде используются как дополнительные компоненты обезболивания при неэффективности неопиатных схем лечения болевого синдрома. Выбор опиата зависит от интенсивности боли (слабая, умеренная, сильная).

Изложенные подходы методов профилактической анальгезии, начиная с пред- и интраоперационного периода, повышают эффективность и без­опасность обезболивания на всех этапах хирургического лечения и позво­ляют уменьшить общие и местные последствия хирургической травмы и вероятность различных послеоперационных осложнений.