Задачи ортодонта при лечении детей с кариесом зубов, заболеваниями краевого пародонта и плохим гигиеническим состоянием полости рта

Высокая распространенность основных стоматологических за­болевании обусловливает ситуацию, при которой лечение аномалий прикуса проводится у детей с кариесом или гинги-витом и, как правило, при недостаточно хорошем гигиеничес­ком состоянии полости рта. Поданным Е. Б. Ростокиной (1979), у детей с зубочелюстными аномалиями частота де компенсиро­ванной формы кариеса составляет 22,4±2,4%, в то время как у детей без аномалий — 11,7±1,8%. У детей с аномалиями формы зубных рядов и аномалиями положения зубов из-за наличия ати личных ретенционных пунктов на 13,8% возрастает частота поражения зубов за счетувеличения числакариозных полостей.

По даннымВ. Ю. Курляндского (1957), X. А. Каламкарова (1967), Г. Ю. Пакалнса (1970),Е. Б. Растокиной (1979) и др., при аномалиях прикусазначительно увеличивается число слу­чаев заболеваний краевого пародонта.Если у детей без анома­лий гингивит диагностируется в 10,7% случаев ввозрасте 3— ⁷ лет и в 33,5% в 8—12 лет, топри наличии аномалий прикуса^в те же возрастные периодычастота гингивитов соответственно возрастает до 26,8 и 42,3%[Ростокина Е. Б., 1979].Гигиенаполости рта ухудшается, если аномалиям прикуса сопутствуюткариес и заболевания краевого пародонта.

Кариесзубов рассматривают как хронический патоло­гический процесс,характеризующийся очаговой деминерали-зацией и разрушениемнеорганического и органического ве­ществ с образованием дефекта тканей — кариозной полости.

Числовым выражением интенсивности кариеса являются индексыКПУ, кп иКПУ + кп, где постоянные зубы К — кариозные, П — пломбированные; У — удаленные и времен­ные зубы: к — кариозные, п — пломбированные. Индекс кп — сумма кариозных и пломбированных временных зубов; удален­ные зубы не учитываются. Индекс КПУ применяется для постоянных зубов с учетом удаленных.

Различают три степени активности кариеса. Основой для такого распределения являются показатель индекса КПУ и его отклонения от среднего значения (М) для определенной воз­растной группы. Кариес I степени активности, или компенси­рованная форма, — интенсивность, равная среднему значению (М) или меньшая. Кариес II степени активности, или субком-пенсированная форма, — интенсивность выше среднего зна­чения на 3, т. е. М+3. Если показатель еще выше, кариозные полости не имеют тенденции к ограничению, локализуются в области иммунных зон, — это кариес III степени активности, или декомпенсированная форма.

Наряду с методом клинической оценки интенсивности кариозного процесса существуют лабораторные, позволяющие определить активность кариеса, а также прогнозировать устой­чивость тканей зуба к кариесу на ближайшее время.

При выборе метода ортодонтического лечения особое вни­мание обращают на сочетание аномалий прикуса с де компен­сированной формой кариеса и очаговой деминерализацией.

По данным Г. Н. Пахомова (1974), Е. В. Боровского и П. А. Леуса (1979), В. К. Леонтьева (1977) и др., очаговая де-минерализация тканей зуба рассматривается как патологичес­кий процесс в тканях зуба в ранних стадиях кариеса. Очаговая деминерализация проходит три стадии и может иметь медлен­ное и быстрое течение. Интенсивному развитию кариеса спо­собствуют плохое гигиеническое состояние полости рта, остат­ки пищи на зубах и заболевания краевого пародонта.

Для диагностики очаговой деминерализации Л. А. Аксамит (1976) рекомендует использовать метод прижизненной (виталь-ной) окраски поверхности зуба 2% водным раствором мети-ленового синего. Метод основан на способности красителя проникать в пораженную эмаль и фиксироваться в ней.

Заболевания краевого пародонта. Катаральный и гипертрофический гингивиты составляют 83% заболеваний краевого пародонта, регистрируемых у детей. Заболевания в виде локализованного пародонтитаили генерализованного пародон-тоза, являющегося пародонтальным синдромомряда общих заболеваний (диабет, нейтропения,анемия, гистиоцитоз Хкератодермия и др.), составляют 17%.Большинство публикации свидетельствует о высоком проценте гингивитов, диагностиру­емых у детей с зубочелюстными аномалиями. При специальном изучении прикуса Н. Г. Снагина и Л. А. Гагуа (1980) установи­ли его нарушение у 87% детей, страдающих гингивитом и пародонтитом.

С помощью пробы Шиллера — Писарева (окрашивание десен раствором следующего состава: йода 1 г, йодида калия 2 г, ди­стиллированной воды 40 мл) определяют распространенность воспалительного процесса в тканях десны. Наиболее интенсивное окрашивание ее наблюдают в участках хронического воспаления за счет прижизненной окраски гликогена, содержание которого в десне увеличивается при воспалительных процессах.

Степень воспаления десны устанавливают с помощью ин­декса гингивита РМА (папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс). Воспаление сосочка(Р) оценивается в 1 балл, воспа­ление края десны (М) — в 2 балла, воспаление альвеолярной десны (А) — в 3 балла. В модификации Парма этот индекс выглядит так:

Сумму РМА определяют при сложении всех наивысших оценок состояния маргинального пародонта у каждого зуба.Приэтом за число зубов в возрасте от 6 до11 лет принимают 24, от 12 до 14 лет — 28, от15 лет и старше — 30.

Для диагностики дистрофических изменений в кости аль­веолярного отростка производят рентгенологическое исследо­вание.

Отечественные, а также зарубежные исследователи в пос­ледние годы с большой убедительностью доказали роль неги­гиенического состояния полости рта для развитиякариеса и заболеваний краевого пародонта. Первичную информацию о ги­гиеническом состоянии полости рта можнополучить, приме­няя метод окрашивания зубного налета йод содержащими ра­створами и выражая интенсивностьплохого гигиеническогосостояния индексомИГПР (индекс гигиены полости рта).

ИндексИГПР предложенв 1964 г.и включенВОЗ в перечень °сновнь1х методов стоматологических исследований. Оценка количества налетаосуществляется по трехбалльной системе: 0 — отсутствие налета и егоокрашивания; 1 балл —мягкий налет "окрывает менее '/дповерхности коронки зуба; 2 балла — налет покрывает более '/^ но не более ²/^ поверхности зуба; 3 балла — налет покрывает более Уд поверхности зуба. Количество баллов складывают и делят общую сумму на 6 (число исследуемых зубов). По количеству выявленного налета на поверхости зубов можно различать четыре степени гигиенического состояния полости рта: хорошее (0—1 балл), удовлетворительное (1,1— 1,5 балла), среднее (1,6—2 балла) и плохое (2,1—3 балла).

У детей с зубочелюстными аномалиями, сочетающимися с кариесом и гингивитом, преобладает плохое гигиеническое состояние полости рта: ИГПР больше 2 баллов. Отмечают высокую обсеме ценность микробной флорой поверхностей зубов (мягкий налет) и ортодонтических аппаратов. В процессе ортодонтического лечения с помощью съемных и особенно несъемных аппаратов наряду со значительным ухудшением по­казателей гигиены полости рта претерпевает изменения мик­рофлора, размножающаяся главным образом в мягком налете на зубах, в межзубных промежутках, а также в местах фик­сации ортодонтических деталей и на поверхности ортодонти­ческих аппаратов. Эти изменения выражаются в явлениях дисбактериоза и появлении не типичных для полости рта микроорганизмов.

Последовательность и содержание исследования зубов, па-родонта и гигиенического состояния полости рта ребенка в связи с определением конструкции ортодонтического аппарата должны быть следующими. Методом визуального исследования и подсчета индексов КПУ, кп, КПУ + кп устанавливают степень активности кариеса. После этого все поверхности зубов и дес-невой край смазывают йодсодержащим раствором, в результате чего происходит окраска мягкого налета на зубах и представ­ляется возможным подсчитать ИГПР и определить гигиеничес­кое состояние зубов в местах их тесного, аномального распо­ложения. Под влиянием йодсодержащего раствора десна окра­шивается. По локализации воспаления и интенсивности окра­шивания устанавливают индекс РМА и оценивают состояние пародонта. Затем при помощи маленького ватного тампона отмывают темный налет на зубах; из межзубных промежутков его удаляют турундами и шелковой нитью. Очищенные повер­хности зубов высушивают и осматривают с целью выявления меловидных пятен, т. е. очаговой деминерализации тканей зуба. При обнаружении пятен их окрашивают 3% водным раствором метиленового синего. Интенсивно окрашиваются пятна с ак­тивно протекающими в них явлениями деструкции и демине­рализации тканей зуба.

В случаях выявления зуба с большими пломбами, свидетель- | ствующими о возможной его девитализации, зуба с деформи-ч рованной коронкой (системная или очаговая гипоплазия тканей), а также атрофии краевого пародонта и выраженного очагового или диффузного его воспаления ребенка направляют на рентгенологическое исследование. На основании проведен­ного исследования в диагнозе должны найти отражение сле­дующие положения:

1) степень активности кариеса (I, II и III, т. е. компенси­рованная, суб- или декомпенсированная), состояние па­родонта и глубина его поражения (катаральный гингивит легкий, средней тяжести или тяжелый — гипертрофичес­кий и атрофический пародонтит, пародонтоз и степень атрофии альвеолярного отростка);

2) при обнаружении очагов деминерализации — учет трех степеней ее тяжести;

3) при гипоплазии тканей в области коронок — описание состояния корней;

4) при наличии леченых, депульпированных зубов — ука­зание на деструктивные изменения в кости и степень рас­пространения процесса на зачаток постоянного зуба. На основании оценки данных комплексных исследований ортодонт определяет стоматологический статус и учитывает его при составлении плана ортодонтического лечения на месяцы и годы, предусматривая помощь стоматолога-терапевта, а так­же средства профилактики стоматологических заболеваний. Стоматологические заболевания могут обостриться в процессе применения ортодонтических аппаратов, в связи с чем в план лечения пациента с аномалией зубочелюстной системы вклю­чают комплекс мероприятий, направленных на оздоровление полости рта: санацию ее, лечение заболеваний пародонта, ре-минерализуюшую терапию, а также рекомендации по уходу за полостью рта и аппаратом в периоде ортодонтического лечения. Начяду с этим принимают меры, повышающие реактивность организма (витаминотерапия, занятия физическими упражне­ниями, пребывание на свежем воздухе, закаливание, разнооб­разное сбалансированное питание). С целью нормализации жевания, создания условий для самоочищения полости рта и улучшения ее гигиенического состояния необходимо включать в рацион жесткую пищу.

Задачами лечения аномалий прикуса у детей при интактных зубах или компенсированной форме кариеса и здоровом паро-Донте являются:

1. Определение гигиенического состояния полости рта, обучение правилам гигиены и рекомендации чистить зубы жесткой щеткой утром и перед сном (3—5 мин). Больные должны полоскать рот после еды, применять гигиеничес­кие пасты «Ягодка», «Мойдодыр», «С добрым утром», «Буратино», «Ну, погоди», «Чипполино» и др., гигиенические эликсиры — «Мятный», «Идеал», «Флора» и др. (10—15 капель на полстакана кипяченой воды).

2. Осмотр у стоматолога-терапевта и санация полости рта, при показаниях, один раз в году.

3. Применение любого ортодонтического аппарата.

4. Чистка съемного аппарата утром и перед сном щеткой и пастой, промывание водой после еды. Стерилизация аппарата должна производиться в поликлинике в раство­ре диоцида или хлорамина.

5. Профессиональная гигиеническая обработка полости рта в случае применения ортодонтического аппарата несъем­ной конструкции при каждом его активировании. Задачи ортодонтического лечения ребенка с субкомпенси-рованной формой кариеса (II степень активности):

1. Санация полости рта стоматологом-терапевтом 2 раза в году.

2. Обучение правилам гигиены: рекомендации чистить зубы утром и вечером перед сном, полоскать рот после приема пищи, применять лечебно-профилактические пасты («Жемчуг», «Бальзам», «Белорозовая», «Мери»), фторсо-держащие пасты, эликсир «Специальный» (30—40 капель на полстакана кипяченой воды; предварительно следует определить рН слюны).

3. Реминерализующая терапия при санации полости рта (2 раза в год), применение фторсодержащего лака. Запись о проведении реминерализующей терапии в направлении на ортодонтическое лечение с указанием сроков повтор­ной реминерализации.

4. Выбор конструкции ортодонтических аппаратов с учетом предупреждения поражения твердых тканей зубов (тща­тельная полировка аппарата, смена лигатур на несъемных аппаратах и туалет полости рта не реже одного раза в неделю). Контроль за состоянием твердых тканей зубов в местах прилегания аппарата к их коронкам и в кариес-восприимчивых зонах не реже одного раза в месяц (по методике оценки состояния твердых тканей зубов с ис­пользованием красителей).

5. Общеукрепляющая терапия: поливитамины, физкульту­ра, пребывание на свежем воздухе, закаливание, разно­образная качественная пища с ограничением сладких и мучных блюд.

Задачи ортодонтического лечения ребенка с декомпенсиро-ванной формой кариеса (III степень активности):

1. Санация полости рта у стоматолога-терапевта 3 раза в год.

2. Обучение правилам гигиены и тщательный контрользаих соблюдением. Рекомендации по уходу за полостью рта:

применение лечебно-профилактических паст и эликси­ров, двукратная чистка зубов и аппаратов, полоскание рта после еды, при пользовании несъемными аппарата­ми — чистка зубов щеткой без пасты после приема пищи, использование зубочисток, шелковой нити.

3. Реминерализующая терапия или обработка зубов фторсо-держащим лаком перед фиксацией аппарата (направле­ние к стоматологу-терапевту или самостоятельное прове­дение).

4. Общеукрепляющая терапия.

5. Выбор конструкции ортодонтического аппарата с учетом состояния твердых тканей зубов (укрепление коронок на зубы, расположенные под съемным капповым аппара­том, коронок или колец на зубы, подтягиваемые лига­турой, коронок или колец на передние зубы, служащие опорой для вестибулярной назубной дуги съемного ап­парата, или изоляция проволочной дуги мягкими труб­ками-футлярами; периодическое регулирование высоты расположения вестибулярной дуги с целью предупреж­дения очаговой деминерализации эмали в месте ее при­легания к коронкам зубов; использование методов уско­ренного лечения). Контроль за состоянием твердых тканей зубов и соблюдением правил гигиены полости рта. Задачи ортодонтического лечения ребенка с заболеваниями краевого пародонта:

1. Клиническое обследование, консультации специалистов (педиатр, эндокринолог, рентгенолог, стоматолог-тера­певт и др.), наблюдение за течением пубертатного пери­ода, ведение менструального календаря, лабораторные исследования и т. д.

2. Комплексное лечение: общее (лечение общесоматической патологии) и местное (антисептическая и противовоспа­лительная терапия, физиотерапия, пластика уздечек, мел­кого преддверия рта и др.).

3. Обучение правилам гигиены. Рекомендация средств ухода за полостью рта: противовоспалительных лечебно-профи­лактических паст «Лесная», «Ромашка», «Айра», «Новая», «Экстра», «Хвойная» и др., противовоспалительных элик­сиров и настоек — зверобоя, мяты, шалфея (30—40 капель на полстакана воды). Применение мягкой щетки до ус­транения воспалительных явлений. Назначение жесткой пищи после ликвидации воспалительных явлений с це­лью улучшения самоочищения и самомассажа десен.

4. Проведение туалета полости рта и противовоспалитель­ной терапии (обработка зубодесневых карманов, примене­ние противовоспалительных мазей и паст) во время снятия ческие эликсиры — «Мятный», «Идеал», «Флора» и др. (10—15 капель на полстакана кипяченой воды).

2. Осмотр у стоматолога-терапевта и санация полости рта, при показаниях, один раз в году.

3. Применение любого ортодонтического аппарата.

4. Чистка съемного аппарата утром и перед сном щеткой и пастой, промывание водой после еды. Стерилизация аппарата должна производиться в поликлинике в раство­ре диоцида или хлорамина.

5. Профессиональная гигиеническая обработка полости рта в случае применения ортодонтического аппарата несъем­ной конструкции при каждом его активировании. Задачи ортодонтического лечения ребенка с субкомпенси-рованной формой кариеса (II степень активности):

1. Санация полости рта стоматологом-терапевтом 2 раза в году.

2. Обучение правилам гигиены: рекомендации чистить зубы утром и вечером перед сном, полоскать рот после приема пищи, применять лечебно-профилактические пасты («Жемчуг», «Бальзам», «Белорозовая», «Мери»), фторсо-держащие пасты, эликсир «Специальный» (30—40 капель на полстакана кипяченой воды; предварительно следует определить рН слюны).

3. Реминерализующая терапия при санации полости рта (2 раза в год), применение фторсодержащего лака. Запись о проведении реминерализующей терапии в направлении на ортодонтическое лечение с указанием сроков повтор­ной реминерализации.

4. Выбор конструкции ортодонтических аппаратов с учетом предупреждения поражения твердых тканей зубов (тща­тельная полировка аппарата, смена лигатур на несъемных аппаратах и туалет полости рта не реже одного раза в неделю). Контроль за состоянием твердых тканей зубов в местах прилегания аппарата к их коронкам и в кариес-восприимчивых зонах не реже одного раза в месяц (по методике оценки состояния твердых тканей зубов с ис­пользованием красителей).

5. Общеукрепляющая терапия: поливитамины, физкульту­ра, пребывание на свежем воздухе, закаливание, разно­образная качественная пища с ограничением сладких и мучных блюд.

Задачи ортодонтического лечения ребенка с декомпенсиро-ванной формой кариеса (III степень активности):

1. Санация полости рта у стоматолога-терапевта 3 раза в год.

2. Обучение правилам гигиены и тщательный контроль за их соблюдением. Рекомендации по уходу за полостью рта:

применение лечебно-профилактических паст и эликси­ров, двукратная чистка зубов и аппаратов, полоскание рта после еды, при пользовании несъемными аппарата­ми — чистка зубов щеткой без пасты после приема пищи, использование зубочисток, шелковой нити.

3. Реминерализующая терапия или обработка зубов фторсо-держащим лаком перед фиксацией аппарата (направле­ние к стоматологу-терапевту или самостоятельное прове­дение).

4. Общеукрепляющая терапия.

5. Выбор конструкции ортодонтического аппарата с учетом состояния твердых тканей зубов (укрепление коронок на зубы, расположенные под съемным капповым аппара­том, коронок или колец на зубы, подтягиваемые лига­турой, коронок или колец на передние зубы, служащие опорой для вестибулярной назубной дуги съемного ап­парата, или изоляция проволочной дуги мягкими труб­ками-футлярами; периодическое регулирование высоты расположения вестибулярной дуги с целью предупреж­дения очаговой деминерализации эмали в месте ее при­легания к коронкам зубов; использование методов уско­ренного лечения). Контроль за состоянием твердых тканей зубов и соблюдением правил гигиены полости рта. Задачи ортодонтического лечения ребенка с заболеваниями краевого пародонта:

1. Клиническое обследование, консультации специалистов (педиатр, эндокринолог, рентгенолог, стоматолог-тера­певт и др.), наблюдение за течением пубертатного пери­ода, ведение менструального календаря, лабораторные исследования и т. д.

2. Комплексное лечение: общее (лечение общесоматической патологии) и местное (антисептическая и противовоспа­лительная терапия, физиотерапия, пластика уздечек, мел­кого преддверия рта и др.).

3. Обучение правилам гигиены. Рекомендация средств ухода за полостью рта: противовоспалительных лечебно-профи­лактических паст «Лесная», «Ромашка», «Айра», «Новая», «Экстра», «Хвойная» и др., противовоспалительных элик­сиров и настоек — зверобоя, мяты, шалфея (30—40 капель на полстакана воды). Применение мягкой щетки до ус­транения воспалительных явлений. Назначение жесткой пищи после ликвидации воспалительных явлений с це­лью улучшения самоочищения и самомассажа десен.

4. Проведение туалета полости рта и противовоспалитель­ной терапии (обработка зубодесневых карманов, примене­ние противовоспалительных мазей и паст) во время снятия несъемных аппаратов, назубных дуг и лигатур. Примене­ние для удаления трудно снимаемых зубных бляшек специальных средств: резиновых дисков, механических щеток, абразивного очищающего материала (зубной порошок, зубные пасты), растворов трипсина, хемотрип-сина и др.

При наличии деструктивных изменений в челюстях ортодон-тическое лечение следует проводить с осторожностью, под контролем реографии и рентгенографии. Применение малых сил и дозированной нагрузки на зубы, создание правильных артикуляционных соотношений зубных рядов, выравнивание окклюзионных контактов путем сошлифовывания бугров от­дельных зубов и устранения локальной перегрузки, при недо­грузке зубов — назначение откусывания твердой пищи, устра­нение тесного расположения зубов.

Такой подход к комплексному лечению детей с аномалиями зубочелюстной системы позволяет достигнуть условий для сни­жения поражения зубов кариесом, заболеваний пародонта и очаговой деминерализации зубов. Проведение перечисленных мероприятий уменьшает опасность проявлений дисбактериоза в полости рта и возникновения обусловленных им патологи­ческих процессов.