Контроль АЧТВ первые 2 часа от начала процедуры раз / час ; затем поддержание АЧТВ на уровне в 2 раза выше нормы

СИНДРОМ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ.

МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ.

ПРИНЦИПЫ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ.

Ященко М.В. (Нефтеюганск)

Синдром полиорганной недостаточности—тяжёлая неспецифическая стресс-реакция организма, недостаточность двух и более функциональных систем, универсальное поражение всех органов , тканей организма агрессивными медиаторами критического состояния с временным преобладанием симптомов той или иной органной недостаточности .

И.Н. Лейдерман.

Особенность полиорганной недостаточности — неудержимость развития повреждения органа жизнеобеспечения или системы до такой глубины, после достижения которой констатируется неспособность органа функционировать в интересах поддержания жизненно важных функций вообще, и сохранения всей структуры в частности.

• Предрасполагающие факторы
• Различная способность органов противостоять гипоксии и снижению кровотока
• Характер шокового фактора
• Исходное функциональное состояние органа
• Возраст старше 65 лет
• Инфаркт кишечника
• Кома в момент доставки в стационар
• Длительная и поздно начатая реанимация
• Массивная гемотрансфузия
• Персистирующий очаг первичной инфекции
• Хронические предшествующие заболевания
• Массивы некробиотически изменённых тканей
• Иммунодепрессивное и контркатаболическое действие экзогенных кортикостероидов
• Этиологические факторы

ü ПОН, возникшая в связи с утяжелением какой –либо патологии, когда одна или несколько жизненных функций повреждается настолько, что требуется искусственное замещение

ü Ятрогенная

ü Варианты: посттравматическая, постгеморрагическая, септическая, панкреатогенная, постреанимационная

90% случаев полиорганной недостаточности имеют инфекционную природу.

Уровень летальности при этом колеблется от 35% до 75% и более.

• Фазы развития полиорганной недостаточности

I. Индукционная — результат синтеза ряда гуморальных факторов, запускающих реакцию системного воспалительного ответа.

II. Каскадная — развитие острого легочного повреждения , активация каскадов калликреин-кининовой системы, арахидоновой кислоты, свёртывающей системы крови и др.

III. Вторичная аутоагрессия — предельно выреженная органная дисфункция и стабильный гиперметаболизм. То есть организм больного теряет способность к самостоятельной регуляции гомеостаза.

Основа прогрессирования дисфункций и повреждений на органном и тканевом уровнях—избыточная системная воспалительная реакция.

• Медиаторы полиорганной недостоточности

Цитокины

ü Интерлейкин 1

ü Интерлейкин 2

ü Инрелейкин 6

ü Фактор,активирующий тромбоциты

ü Тромбаксан

ü ФНО

Эйкозаноиды

ü Простогландины ( Е1, Е2)

ü Лейкотриены

Медиаторные амины

ü Гистамин/сератонин

Опиоиды/нейротрансмиттеры

ü Энкефалины

ü B-эндорфины

Аминопептиды

ü Тироксин

ü Соматотрорпный гормон

ü Инсулин

ü Глюкогон

Комплемент

Кинины

Фибронектин

Энзимы

ü Протеазы

ü Лизосомальные ферменты

Оксид азота

Продукты ПОЛ

ü Супероксидные радикалы

ü Гидроксирадикалы

ü перекиси

• Морфология полиорганной недостаточности

Дегенерация, деструкция, отёк, геморрагии и микротромбозы в тканях.

• Суммарные эффекты повреждения
• Генерализованная системная воспалительная реакция( синдром системного воспалительного ответа)—SIRS.
• Клинические критерии:

v Температура более 38 гр.С или менее 36 гр.С

v ЧСС более 90 уд/мин

v ЧДД более 20 /мин или артериальная гипоксемия менее 32 мм.рт.ст.

v Лейкоцитоз более 12 тыс. или лейкопения менее 4 тыс. или наличие более 10% незрелых форм нейтрофилов

• Стадии SIRS ( биохимический уровень)

1. Локальная продукция цитокинов в ответ на травму ( инфекцию).
2. Выброс малого количества цитокинов в системный кровоток. Активизация ими макрофагов, тромбоцитов и соматотропного гормона. Развитие острофазовой реакции.
3. Генерализация воспалительной реакции. Если регулируемые системы не способны поддерживать гомеостаз , начинают доминировать деструктивные эффекты цитокинов и других медиаторов, нарушение проницаемости и функции эндотелия капилляров, формирование отдельных очагов системного воспаления с развитием моно- и полиорганной дисфункции.

SIRS—симптомокомплекс, характеризующий выраженность воспалительной реакции в системе эндотелиоцитов.

Синдром полиорганной недостаточности—следует рассматривать как наиболее тяжёлую степень SIRS—генерализованное воспаление, вызывающее повреждение органной функции.

• Пути развития полиорганной недостаточности
• Первичная — прямой результат воздействия определённого повреждающего фактора любой этиологии. Признаки органной дисфункции появляются рано ( политравма, обширные ожоги)
• Вторичная — результат генерализованного системного ответа организма на повреждающий фактор. Септический вариант—классическая вторичная ПОН ( инфекционная инвазия)
• Последовательность вовлечения систем при ПОН

Синдром дыхательных расстройств

Энцефалопатия

Синдром почечной дисфункции

Синдром печёночной дисфункции

Стресс-язвы желудочно-кишечного тракта

• Изменения метаболизма при SIRS

Протеины

Ø Перераспределение на глюконеогенез, синтез острофазовых белков, цитокинов, катаболизм ( отрицательный азотистый баланс)

Углеводы

Ø Толерантность клеток периферических тканей к инсулину и глюкозе

Ø Скорость продукции глюкозы возрастает с 2,5 до 4,4-5,1 мг/кг/мин

Ø Мобилизация аминокислот из миоцитов скелктной мускулатуры и висцеральных клеток на глюконеогенез

Ø Сочетание толерантности периферических тканей к глюкозе и активного глюконеогенеза

• Метаболические реакции на системное повреждение . Синдром гиперкатаболизма

Расстройства обмена протеинов перераспределение белков ускоренный распад протеинов

предшественники для активного катаболизм мышечных и

печёночного глюконеогенеза висцеральных протеинов

гипергликемия распад аминокислот

отрицательный азотистый

баланс

абсолютный или относительный перфузионный дефицит

расстройства микроциркуляции, гипотония, олигурия

• Тканевая дизоксия—база формирования аномального механизма экстракции О2 периферическими тканями, ввиду недостаточной десатурации поступающего в капиллярон гемоглобина.
• Системный выброс цитокинов, катехоламинов, ангиотензина II, простогландинов, способствует формированию тканевого шунта со снижением перфузии .

Прогрессирующий гиперметаболизм, развитие органной дисфункции, белковоэнергетическая недостаточность с последующей кахексией замыкает порочный круг полиорганной недостаточности.

• Патогенетические направления лечения

I. Устранение действия пускового фактора.

II.Коррекция нарушений кислородного потока с восстановлением кислородотранспортной функции крови; устранение гиповолемии и гемоконцентрации; расстройств гемореологии.

III.Замещение функций повреждённых органов методом коррекций и экстракорпоральными.

• Обязательные мероприятия в терапии полиорганной недостаточности

q Функциональная динамическая оценка и мониторинг

q Нормализация кровообращения путём коррекции гиповолемии и инотропной поддержки

q Респираторное протезирование

q Ликвидация инфекции путём рациональной антибактериальной терапии и снижение инвазивности лечебных и диагностических процедур

q Использование экстракорпоральных методов с целью детоксикации

q Антимедиаторная терапия

q Метаболическая коррекция

• Задачи метаболической коррекции

Ø Коррекция нарушений КЩС и ВЭО, подавление гиперметаболмического ответа на системное повреждение ( база—адекватная нутритивная поддержка: 4-5 гр/кг/сут глюкозы, 1-2 гр/кг/сут липидов, 1,5-2 гр/кг/сут протеинов)

Ø Раннее энтеральное ( зондовое ) питание ( через 8-12 часов после оперативной коррекции) –основа профилактики развития микробной транслокации и кишечной эндотоксемии

Ø Модуляция эндогенной флоры организма—деконтаминация кишечника с помощью не абсорбируемых антибиотиков ( эубиотики класса энтерола и бактисубтила—эффективны на фоне массивной антибактериальной терапии)

Ø Антицитокиновая терапия

Раннее применение экстракорпоральной детоксикации приводит не только к удалению широкого спектра токсичных веществ . Но и способствует нормализации грубых метаболических расстройств, что улучшает показатели кровообращения, кислородного баланса, и снижает уровень летальности при полиорганной недостаточности.

Экстракорпоральная детоксикация—не фармакологическая манипуляция на компонентах крови в экстракорпоральном контуре.

• Распространение экстракорпоральной детоксикации в интенсивной терапии

q Кризис терапии сепсиса и полиорганной недостаточности

q Относительная безопасность современных технологий интенсивной терапии

q Расширение возможностей коррекции расстройств гомеостаза

q Широкий спектр показаний

q Метод выбора при критических состояниях

q Органо-протективный уровень

• Базовые физико-химические принципы ЭКД

Ø Мембранный: удаление веществ через полупроницаемые мембраны

Ø Гравитационный: разделение центрифугированием

Ø Адсорбционный: удаление веществ через синтетические смолы, активированные угли

Ø Преципитиционный: осаждение субстрататермической или химической обработкой плазмы

Ø Клеточная инженерия: удаление аллогенными клетками

Ø Селективная биотрансформация: изменение структуры или активности субстрата

• Классификация методов ЭКД

1. Заместительная почечная терапия: диализно-фильтрационные методы
2. Аферез: плазмаферез, цитоферез, обменное замещение крови
3. Сорбционные: неселективная гемокарбоперфузия, лимфо- и ликворосорбция, селективная гемосорбция
4. Ультрафиолетовое и лазерное облучение крови
5. Экстракорпоральная иммуномодуляция: обработка клеток крови рекомбинантными цитокинами, лейкодеплеция ( лейкофильтрация)
6. Биопротекция: с печёночными клетками
7. Комбинированные системы: MARS, PROMETEUS

• Задача заместительной почечной терапии

Коррекция эндотоксемии , обусловленной генерализованным воспалением, массивным цитолизом, выраженным протеолизом, создание условий для объёмной инфузионной терапии и гиперкалорического питания с высоким содержанием носителей азота и др.

• Основные показания к ЗПТ

ü Острая почечная недостаточность

ü Острое прогрессирование ХПН

ü Печёночная недостаточность

ü Острые экзогенные отравления и интоксикации лекарственными веществами

ü Все критические расстройства метаболизма

ü Синдром гипергидратации

ü Патология коагуляции

ü Патология акушерской практики ( тяжёлый сепсис, HELLP-синдром, преэклампсия и эклампсия—ПВВГФ, ПВВГДФ, ПА)

ü Прогрессирующая полиорганная дисфункция: SIRS, панкреанекроз, сепсис, политравма, обширные ожоговые поверхности и т.д. независимо от функции почек

1. Удаление медиаторов SIRS : ПВВГФ, ПА, иммуносорбция
2. Коррекция расстройств тканевой оксигенации: ПВВГФ
3. Коррекция ВЭО, КЩС: ЗПТ
4. Критические расстройства метаболизма: ЗПТ

• Абсолютные противопоказания к ЭКД

v Декомпенсированный рефрактерный шок ( не всегда)

v Терминальная сердечная недостаточность

v Не остановленное профузное кровотечение ( но не кровоточивость при ДВС)

v Инкурабельность основного заболевания

v Не санированный хирургический очаг ( не всегда)

v Злокачественное образование ( не всегда)

v Геморрагический инсульт в острой стадии ( только в первые 3-е суток, далее—специальные методы, ограничивающие очаг—чаще ПА)

• Несколько принципиальных «нет»

q Не нужно идти на ЭКД при гиповолемии

q Не нужно идти на ЭКД при не подготовленном гемостазе

q Не нужно идти на ЭКД при тромбоцитопении менее 50 тыс. ( исключение—HELLP-синдром)

Дополнительное обеспечение : при шоковых состояниях продолжать инфузионную терапию, инотропную поддержку ( не исключено использование 2-3 препаратов) , коррекция ДВС-синдрома и обязательный мониторинг

• Осложнения ЭКД
• Гемодинамические
• Геморрагические
• Инфекционные
• Пирогенные реакции
• Аэроэмболия, тромбоз и разгерметизация контура
• Выведение базовых препаратов ( + 30% к антибактериальной терапии во время проведения процедуры)
• REBOUND-синдром ( частая проблема малообъёмной детоксикации , характерно для гемосорбции и гемодиализа)
• Причины плохих исходов?

o Некорректный выбор метода ЭКД

o Позднее начало лечения

o Неадекватная доза очищения крови

o Необоснованные показания

o Изменения в сторону снижения и/или отмены метода интенсивной терапии

• Тактика ЗПТ при критических состояниях

q Раннее начало

q Наличие синдрома гипергидратации

q Уровень калия стойко выше 6,7 ммоль/л

q Декомпенсированный метаболический ацидоз

q Клинические симптомы азотемии

q Азотемия у пожилых ( уровень мочевины более 20-23 ммоль/л , особенно при возникновении и прогрессировании энцефалопатии—дурашливость и неадекватность)

• Характеристики

ПЗПТ—интенсивно, надёжно и надолго снижает уровень азотемии, способствует развитию гемодинамической толерантности, уменьшает внутричерепную гипертензию и церебральный отёк, стабилизирует ВЭО и метаболический статус.

• Гемофильтрация—ведущий метод удаления молекул с низкой и средней массой ( мочевина, креатинин, миоглобин, амилаза, медиаторов SIRS)
• Гемодиафильтрация—эффективное удаление молекул низкой и высокой массы , но не удаляет молекулы средней массы ( которые есть при РДСВ, SIRS, рабдомиолизе, панкреатите)
• Ультрафильтрация—удаление только воды
• Выбор заместительной почечной терапии

Интермиттирующая

ü Изолированная ОПН

ü Отсутствие РДСВ

ü Инотропная поддержка в малых дозах

Постоянная

ü СПОН, SIRS, СОПЛ, ОИМ, интерстициальный отёк лёгких, высокодозная инотропная поддержка

ü гиперкатаболизм

• Как избежать REBOUND-синдрома?

Если есть расстройства гемодинамики, скорость удаления ультрафильтрата =120-170 мл/мин ( но не более 0,5 л/час)

Температура=35,5-36,0 грС

Минимальное время сеанса ( Индекс Hotch)= (0,65МТ * 1,2) : К

( К –клиренс мочевины—мл/мин—на диализаторе)

Эквилибрированный индекс Hotch учитывает феномен REBOUND—рассчитанный увеличить на 0,2

Для ПЗПТ рассчитанный индекс Hotch умножить на 6 ( недельный)

• Характеристика мембран диализаторов

Используются на современном этапе принципиально новые гемофильтры-диализаторы.

Изготовлены из кополимера акрилонитрила и метилсульфоната натрия.

Преимущества:

ü Высокая биологическая совместимость и проницаемость

ü Совмещение процессов диффузии, конвекции и частичной адсорбции

ü Минимальная активация тромбоцитов ( требует введение меньшей дозы антикоагулянта)

ü Обеспечение высоких клиренсов мочевины и креатинина

Варианты: Ultraflux AV 400 и AV 600 ( полисульфон) ; F5,F6,F8 ( полисульфон)—фирма Fresenius

Купрофановые ( целлюлоза—Baxter –CA210)—активируют систему комплемента, вызывают инфекционные осложнения

Multiflow 60 ( Hospal) –у больных, принимающих АПФ вызывают бронхоспазм и гипотензию, риск извращённого эффекта седативных препаратов.

• Применение гепарина
• Региональная антикоагуляция с протамина сульфатом.

Через несколько часов после гемодиализа комплекс гепарин/протамин разрушается, и гепарин разом поступает в циркуляцию.

• ЗПТ без гепарина у больных с тяжёлой гипокоагуляцией.

Отмыть диализатор путём рециркуляции с содержанием 2-5 тыс. ЕД гепарина в физиологическом растворе. Далее отмыть физиологическим раствором без гепарина. Циркуляция крови=250-500 мл/мин, каждые 15-30 мин. В артериальную линию вводиться 25-30 мл физиологического раствора для отмывания линий и диализатора от наложений фибрина.

Учёт введённого физиологического раствора в балансе УФ , чтобы избежать гипергидратации. Контроль тромбообразования!

• Использование низкомолекулярного гепарина, региональная цитратная антикоагуляция , использование простациклина—пока не получили широкого распространения.
• Клиническое состояние больного, причина и характер синдрома полиорганной недостаточности , темп диуреза, суточный прирост азотемии, уровень плазменного калия, динамика КЩС, ЦВД и рентгенологическая картина лёгких—это те динамические показатели, на которых должно основываться принятие решения о сроках начала лечения заместительной почечной терапией.
• Задачи, решаемые при ЗПТ

q Продолжительность и частота

q Скорость кровотока и потока диализной жидкости

q Профилирование уровня натрия и УФ

q Варьирование содержания калия и глюкозы в диализате

q Изменение содержания бикарбоната в диализате

q Подбор оптимальных концентраций кальция и магния в диализате

q Проведение изолированной УФ

q Подбор диализатора по площади, типу мембраны, УФ и т.д

q Выравнивание температуры диализата

q Профилирование гепарина

q Регионарная гепаринизация

q Ведение ЗПТ без гепарина

Суммарная доза гепарина при интермиттирующем гемодиализе меньше , чем при ПГДФ.

Другая очевидная проблема ПГДФ—распространённая практика использования лактатных субституатов без учёта функционального состояния печени и возможности контроля уровня лактата в крови.

С клинической точки зрения ПГДФ более актуальна в лечении СПОН, при условии, когда уремическая интоксикация не носит доминирующий характер, а имеет вялотекущее течение.

В таком варианте ПОН—ПГДФ более эффективна для профилактики ОПН, чем его лечение.

• Стандарт гемофильтрации

Ø Скорость кровотока=120-170 мл/мин( оптимально=150 мл/мин)

Ø УФ=1-2 л/час

Ø Скорость потока субституата=1-2л/час ( среднее значение= 30л/сут), это минимальный объём замещения

Ø Скорость потока диализата= 1-2 л/час ( до 3-5 л/час)

Ø Уровень мочевины в контроле=9-10 ммоль/л ( оптимальное значение= 4-5 ммоль/л)

Ø TMP не более 150 мм.рт.ст

Ø Температура=35,5-36,5 грС при гипотонии и шоках

Ø Температура =37,5-37,7 грС—стандартная

Ø Негативный водный баланс= 1,5-3 мл/кг/час= 50-70 мл/кг/сут. Увеличение недопустимо. Даже если пациент хорошо переносит процедуру.

Ø У детей используют только! бикарбонатный субституат

Ø Потери бикарбоната значимы, поэтому в предилюцию для профилактики вводится 4% раствор соды 10-15 мл ( при работе с лактатным субституатом, и если нет декомпенсированного ацидоза)

При шоках, гипотонии контур заполняется альбумином и на один час после подключения пациента в контур необходимо установить нулевой баланс УФ ( изоволемическое подключение). Оптимальный натрий в диализате = 135-140 ммоль.

Шок, гипотония, гипергидратация—натрий в диализате должен быть 145-150 ммоль.

При септическом шоке скорость УФ= 45-60 мл/кг/час.

• Выбор диализата
• Натрий плазмы (ммоль/л)

137-140

130-137

Меньше 130

Больше 145

Калий плазмы ( ммоль/л)

Меньше 4

Больше 5,5

Больше 7

• Натрий диализата ( ммоль)

140-145

140 + ( 140- натрий плазмы)

Натрий плазмы +10

Натрий плазмы -5

Калий диализщата ( ммоль)

4-4,5

2-3

Меньше 2

Гипотензию и гиповолемию потенцирует безглюкозный диализат.

Сожержание глюкозы в диализате должно быть не менее 2 ммоль.

• ЗПТ у детей
• Параметры : PRIZMA

Скорость кровотока= 3-5 мл/кг/мин

Скорость УФ= 8-20 мл/м2/ мин

Скорость потока диализата= 15-25 мл/м2/мин

Гепаринизация : болюс = 20-30 ЕД/ кг+ постоянная= 10-30 ЕД/ кг/час

Контроль роста АЧТВ= 1,5-2 раза

• Сосудистый доступ

v Бедренная вена предпочтительнее у больных в критическом состоянии . Высокий риск инфицирования. Оптимальная длина катетера= 25-35 см. Короткие бедренные катетеры дают максимальную величину рециркуляции ( до 38%)

v Подключичная вена—доступ опасен стенозом и тромбозом ветвей верхней полой вены. Является местом резервного доступа. Оптимальная длина катетера= 20-25 см.

v Яремная вена –меньше осложнений по сравнению с подключичной ; опасна инфекционными осложнениями. Оптимальная длина катетера = 20-25 см.

• Мониторинг

Контроль АЧТВ первые 2 часа от начала процедуры раз / час ; затем поддержание АЧТВ на уровне в 2 раза выше нормы.