И инструментальная диагностика
1. Актуальность темы:
Дыхательная недостаточность, сосудистые поражения в системе малого круга кровообращения, плевральные поражения являются очень распространенными проявлениями либо осложнениями бронхо-легочных заболеваний. Умение выявить эти клинические синдромы на основании знаний их симптоматологии, интерпретации данных дополнительных методов исследования лежит в основе диагностики заболеваний, выбора правильной тактики лечения больных.
2. Цель практического занятия:
Освоить патофизиологические механизмы, клинические проявления, лабораторную и инструментальную диагностику плевральных, васкулярных синдромов, синдрома дыхательной недостаточности при заболеваниях органов дыхания.
3. Задачи практического занятия:
3.1. Студент должен понимать:
· патофизиологические механизмы возникновения дыхательной недостаточности, плевральных и васкулярных синдромов при заболеваниях органов дыхания;
· механизм развития основных клинических проявлений этих синдромов;
· взаимосвязь клинических симптомов и синдромов с патоморфологическими и функциональными изменениями.
3.2. Студент должен знать:
· определение, классификацию, симптоматологию, лабораторную и инструментальную диагностику плевральных, васкулярных синдромов, дыхательной недостаточности при заболеваниях органов дыхания.
3.3. Студент должен уметь:
· провести расспрос больного;
· провести объективное исследование больного с заболеваниями органов дыхания;
· на основании анализа и синтеза полученных данных выделить и обосновать ведущие клинические синдромы;
· обоснованно составить диагностическую программу при плевральных, васкулярных синдромов, дыхательной недостаточности с четкой формулировкой ожидаемых результатов.
4. Контрольные вопросы по смежным дисциплинам:
· Из каких листков состоит плевра? Каковы ее функции? Назовите части париетальной плевры, плевральные синусы.
· Что такое аэрогематический барьер? Каковы его строение и функции?
· По каким сосудам осуществляется кровоснабжение легких? Вспомните строение малого круга кровообращения.
· Каковы возможные механизмы альвеолярной гиповентиляции?
· Каковы патофизиологические механизмы нарушений перфузии легких и их диффузионной способности?
· Что такое легочная гипертензия? Какие формы легочной гипертензии Вы знаете?
5. Контрольные вопросы по изучаемой теме:
· Дыхательная недостаточность: определение, виды гипоксий.
· Этиология дыхательной недостаточности.
· Патогенез дыхательной недостаточности.
· Классификация видов дыхательной недостаточности.
· Клинические проявления острой дыхательной недостаточности.
· Клинические проявления хронической дыхательной недостаточности.
· Лабораторно-инструментальная диагностика патофизиологических механизмов дыхательной недостаточности.
· Синдром лёгочной гипертензии: определение, виды, этиология.
· Патогенез лёгочной гипертензии.
· Синдром лёгочной гипертензии: клинические проявления, инструментальная диагностика.
· Острое лёгочное сердце: этиология, патогенез, клинические проявления, инструментальная диагностика.
· Этиология и патогенез хронического лёгочного сердца.
· Клинические проявления хронического лёгочного сердца.
· Инструментальная диагностика хронического лёгочного сердца.
· Воспалительные плевральные синдромы: этиология, патогенез.
· Клинические проявления сухого плеврита.
· Клинические проявления экссудативного плеврита, его лабораторная и инструментальная диагностика.
· Невоспалительные поражения плевры: их виды. Этиология и клинические особенности гидроторакса, хилоторакса, гемоторакса, их лабораторная и инструментальная диагностика.
· Синдром пневмоторакса, его виды, этиология, патогенез, клинические проявления, инструментальная диагностика.
· Синдром фиброторакса, его этиология, патогенез, клинические проявления, инструментальная диагностика.
· Исследование плевральной жидкости в диагностике заболеваний органов дыхания.
6. Содержание учебного материала:
· Плевральные синдромы: их классификация, определение, этиология, патогенез, клинические проявления, лабораторная и инструментальная диагностика.
· Сосудистые синдромы при заболеваниях органов дыхания: их определение, классификация, симптоматология, инструментальная диагностика.
· Синдром дыхательной недостаточности – определение, классификация, этиология, патогенез, клинические проявления, лабораторная и инструментальная диагностика.
7. Информационные материалы:
Плевральные синдромы – это патологические состояния, в основе которых лежит поражение плевры.
Классификация плевральных синдромов:
Воспалительные плевральные синдромы:
1.1 сухой плеврит;
1.2 экссудативный плеврит;
1.3 эмпиема плевры.
Невоспалительные плевральные синдромы:
2.1 гидроторакс;
2.2 хилоторакс;
2.3 гемоторакс;
2.4 пневмоторакс;
2.5 фиброторакс.
1. Воспалительные плевральные синдромы – это различные проявления плеврита.
Плеврит – это воспалительное поражение плевральных листков с образованием выпота в полости плевры или на ее поверхности.
Этиология плеврита: 1) инфекционные поражения бронхо-легочной системы (пневмония, туберкулез легких, абсцесс и гангрена легких, бронхоэктатическая болезнь);
2) неинфекционное воспаление (ревматизм, СКВ, другие ревматические болезни);
3) травмы грудной клетки, операции на органах грудной клетки, лучевой терапии;
4) острый панкреатит.
Патогенез. Плеврит развивается вследствие повышенного образования плевральной жидкости париетальной плеврой при нарушении ее резорбции.
1.1 . Клинические проявления синдрома фибринозного (сухого) плеврита:
Жалобы: 1) острая боль в грудной клетке, усиливающаяся при глубоком вдохе, кашле, наклоне в здоровую сторону;
2) непродуктивный кашель.
При общем осмотре выявляется вынужденное положение на больном боку.
Осмотр грудной клетки – тахи-, гипопноэ, отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания, уменьшение экскурсии грудной клетки.
Пальпация грудной клетки: болезненность при надавливании в области плевральных наложений. Может выявляться шум трения плевры.
Перкуторно - определяется ограничение подвижности нижнего края легких на стороне поражения.
Аускультативным признаком фибринозного плеврита является шум трения плевры.
1.2. Клинические проявления экссудативного плеврита.
Жалобы 1) ощущение тяжести, переполнения в пораженной половине грудной клетки;
2) одышка инспираторная;
3) непродуктивный кашель;
4) лихорадка, ознобы, потливость.
При общем осмотре выявляется вынужденное положение на больном боку; при массивном выпоте – сидя; «теплый» цианоз.
Осмотр грудной клетки:
- увеличение пораженной половины грудной клетки;
- расширение и выбухание межреберных
промежутков;
- отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания.
Пальпаторно – отсутствие голосового дрожания.
Перкуторно выявляется тупой звук с косой верхней границей (линия Дамуазо-Соколова).
Аускультация легких. В области скопления выпота дыхание не определяется, над его верхней границей может выслушиваться шум трения плевры, в области треугольника Гарлянда – бронхиальное дыхание. Бронхофония над выпотом отсутствует.
Исследование сердечно-сосудистой системы: набухание шейных вен, частый пульс, тахикардия. Верхушечный толчок и границы относительной тупости сердца смещены в «здоровую» сторону. На стороне поражения можно выявить проявления коллапса легкого.
1.3. Клинические проявления эмпиемы плевры те же, что и при экссудативном плеврите. Особенность выражения интоксикации – фебрильная гектическая лихорадка, потрясающие ознобы, профузная потливость.
2. Невоспалительные плевральные синдромы:
2.1 Гидроторакс – это скопление в плевральной полости выпота невоспалительного характера (транссудата).
Патофизиологические механизмы возникновения гидроторакса:
- повышение гидростатического давления в легочных капиллярах – при сердечной недостаточности, гиперволемии, затруднении венозного оттока;
- снижение коллоидно-онкотического давления плазмы крови – при нефротическом синдроме, печеночной недостаточности;
- нарушение лимфооттока – синдром полой вены опухоли плевры, средостения.
2.2 Хилоторакс– это скопление лимфы в плевральной полости.
Причины:
- повреждение грудного лимфатического протока при оперативных вмешательствах, травмах грудной клетки;
- блокада лимфатической системы и вен средостения опухолью или метастазами;
2.3 Гемоторакс– это скопление крови в плевральной полости.
Возможные причины гемоторакса:
1) ранения и травмы грудной клетки;
2) разрыв аневризмы аорты;
3) ятрогения – при катетеризации подключичной вены, транслюмбальной аортографии, неконтролируемом лечении антикоагулянтами;
4) спонтанные кровотечения у больных гемофилиями, тромбоцитопениями.
Клинические проявлениягидроторакса, хилоторакса и гемоторакса обусловлены наличием плеврального выпота и соответствуют таковым при синдроме экссудативного плеврита. Однако имеются отличительные признаки: отсутствие синдрома интоксикации, при гемотораксе – проявления постгеморрагической анемии.
2.4 Синдром пневмоторакса – это патологическое состояние, обусловленное наличием воздуха в плевральной полости.
Классификация пневмоторакса:
1. По этиологии:
1.1 спонтанный (без предшествующей травмы)
1.2 травматический – после травмы грудной клетки
2. В зависимости от объема воздуха в плевральной полости и степени коллапса легкого:
2.1 частичный;
2.2 тотальный пневмоторакс.
3. По характеру:
3.1 Открытый пневмоторакс;
3.2 Закрытый пневмоторакс;
3.3 Клапанный.
Клинические проявления синдрома пневмоторакса:
Жалобы:
1) боль в грудной клетке – возникает внезапно при кашле, физическом напряжении, усиливается при глубоком дыхании;
2) одышка инспираторная, возникает внезапно;
3) непродуктивный кашель.
Иногда пневмоторакс протекает бессимптомно и является диагностической находкой при рентгенологическом исследовании.
Общий осмотр. При бурном развитии пневмоторакса больной принимает вынужденное положение сидя, кожа влажная, холодная, бледная вследствие рефлекторного коллапса.
Осмотр грудной клетки. Пораженная половина увеличена в объеме, отстает в акте дыхания. Тахипное. Уменьшение экскурсии грудной клетки.
Пальпация грудной клетки – голосовое дрожание ослаблено или отсутствует.
Перкуссия легких: над областью пневмоторакса тимпанический звук, нижняя граница пораженного легкого поднята, ограничена подвижность нижнего легочного края.
Аускультация легких: ослабление или отсутствие везикулярного дыхания и бронхофонии. На стороне поражения можно выявить проявления синдрома коллапса легкого.
Исследование сердечно-сосудистой системы: набухание шейных вен, частый, малый, нитевидный пульс, тахикардия, смещение верхушечного толчка и границ относительной тупости сердца в здоровую сторону.
2.4 Синдром фиброторакса – это патологическое состояние, обусловленное облитерацией (заращением) плевральной полости. Фиброторакс формируется в исходе таких состояний, как гемоторакс, эмпиема плевры, туберкулез, операции на грудной клетке.
Клинические проявления фиброторакса:
Жалобы:
1) одышка;
2) периодические боли в грудной клетке, усиливающиеся при глубоком вдохе, физической нагрузке, смене метеоусловий.
Осмотр грудной клетки: пораженная половина уменьшена в объеме, отстает в акте дыхания, ограничена экскурсия грудной клетки.
Перкуторно – притупленный звук, уменьшение высоты стояния верхушек и ширины полей Кренига, нижняя граница пораженного легкого приподнята, уменьшена подвижность нижнего легочного края.
Аускультация легких – ослабление везикулярного дыхания.
Дополнительные методы исследования при плевральных синдромах: