А. Общие принципы и способы лечения перелома шейки бедренной кости

Консервативное лечение:

· Функциональное;

· Скелетное вытяжение.

Оперативное лечение:

· Погружной остеосинтез:

o открытый;

o закрытый.

· Артродез;

· Эндопротезирование:

o тотальное;

o гемиартропластика.

· Компрессионно - дистракционный остеосинтез;

· Межвертельная остеотомия

Операцию производят по неотложным показаниям. Если ее выполняют не в день поступления, то до операции накладывают скелетное вытяжение.

Противопоказания к оперативному лечению:

· Такое психосоматическое состояние перед травмой, при котором больной не пользовался или не сможет пользоваться конечностью.

· Сахарный диабет.

· Острая хирургическая инфекция.

· Декомпенсация хронических заболеваний.

1. Скелетное вытяжение показано при:

· Всех видах переломов шейки бедренной кости у детей и подростков за исключением перелома головки.

· Предоперационной подготовке;

· Базальных переломах без смещения у лиц трудоспособного возраста при отказе их от оперативного лечения.

Скелетное вытяжение как самостоятельный метод лечения применим там, где можно надеяться на сохраненную васкурялизацию головки бедренной кости, а значит и на относительно скорое сращение. При отсутствии этого условия необходимо перейти на оперативное лечение.

2. Погружной остеосинтез является органосохраняющей операцией.
Погружной остеосинтез показан при:

· Вколоченных и сколоченных переломах шейки бедра.

· Базальных переломах.

· Трансцервикальных переломах шейки I и II типов по Pauwels и Garden у лиц трудоспособного возраста.

· Вдавленных переломах головки у детей и подростков.

· Переломах головки по типу раскалывания (повреждение Пипкина) у детей и подростков.

· Трансцервикальных переломах шейки III типа по Pauwels, субкапитальных переломах не вколоченных при сохраненном кровоснабжении головки, установленном дополнительными методами исследования или в ходе операции.

· Любых переломах шейки для скорейшей реабилитации у лиц пожилого возраста, для предотвращения гиподинамических осложнений, если другие методы оперативного лечения выполнить не представляется возможным.

Проведение закрытого остеосинтеза считается более предпочтительным, так как при этом травматичность операции значительно снижается. Открытый остеосинтез имеет преимуществом то, что при его выполнении возможно интраоперационное изучение сохранности кровоснабжения головки, поэтому оно имеет смысл в тех ситуациях, когда трудно определиться в хирургической тактике, и когда в ходе операции целесообразно перейти к выполнению эндопротезирования.
При выборе способа остеосинтеза следует отдавать предпочтение так называемому динамическому, мультиостеосинтезу как наименее травматичному. Лучшим фиксатором для этой цели служит комбинация из 2 - 3 спонгиозных винтов, введенных параллельно. Известно, что при консолидации происходит некоторое укорочение шейки бедренной кости, поэтому применяемые фиксаторы не должны препятствовать физиологической компрессии перелома. Следует также отметить, что остеосинтез должен проводиться в наиболее ранние сроки, лучше в первые часы после травмы. К сожалению далеко не всегда можно надеяться на возможность применения органосберегающей операции, так как аваскулярное состояние головки бедренной кости, возникшее в результате травмы, обуславливает ее некроз, или столь длительное сращение, которое не возможно обеспечить существующими фиксаторами. В данном случае речь идет о нестабильном характере перелома, когда любой фиксатор теряет стабильность прежде, чем наступает сращение. В этих ситуациях применяется удаление головки бедра. Однако, как самостоятельная операция, оно в настоящее время применяться не должно.

3. Артродез выполняется для сохранения опорности ноги после удаления головки бедренной кости.
Артродез показан при:

· Переломах головки у лиц трудоспособного возраста и тяжелого физического труда;

· Переломах, неоднократно подвергавшихся ранее оперативным вмешательствам, при разрушении тазового или бедренного компонентов сустава;

· Последствиях гнойно - воспалительных осложнений после вмешательств на тазобедренном суставе.

Противопоказания к проведению артродеза:

· Дегенеративно - дистрофические заболевания позвоночника и смежных суставов;

· Анкилоз и контрактура коленного и контралатерального тазобедренного суставов;

· Неврологические нарушения этой же конечности (парез малоберцового нерва).

4. В тех случаях, когда сохранить головку бедра не представляется возможным, или это не имеет смысла, если требуемые для сращения перелома усилия себя не оправдывают, а выполнение артродеза противопоказано или также нецелесообразно, необходимо прибегнуть к тому или иному способу эндопротезирования.
Гемиартропластика показана при:

· Переломах головки бедра у лиц старше 65 лет;

· Субкапитальных переломах со смещением у лиц старше 65 лет;

· Трансцервикальных и базальных переломах шейки III типа по Pauwels у лиц старше 65 лет.

· Посттравматическом АНГБ (асептическом некрозе головки бедра) у лиц старше 65 лет.

· Псевдоартрозе шейки бедра у лиц старше 65 лет.

· Некротическом псевдоартрозе (с АНГБ) у лиц старше 65лет.

· Всех перечисленных состояниях у лиц молодого возраста, если прогнозируемая продолжительность жизни менее 5 лет.

Показания основаны на возможности добиться этим методом скорой активизации больного с восстановлением опорной и двигательной функции поврежденной конечности, однако относительно быстрый износ гиалинового хряща вертлужной впадины в паре трения ограничивает применение метода.

Противопоказания к гемиартропластике:

· Дегенеративно - дистрофические поражения этого же сустава.

· Дисплазия бедренного или тазового компонентов этого же сустава.

· Остеопороз.

· Протрузия дна вертлужной впадины.

В тех случаях, когда требования к длительности службы протеза более высоки, необходимо прибегать к тотальному эндопротезированию.

Тотальное эндопротезирование показано:

· При переломе головки бедра у лиц трудоспособного возраста.

· При АНГБ.

· При псевдоартрозе с АНГБ.

· При псевдоартрозе с лизисом шейки.

· После неоднократных оперативных вмешательств на тазобедренном суставе по поводу повреждений проксимального конца бедра с разрушением тазового или бедренного компонентов.

5. С целью выполнения органосохраняющих операций у лиц молодого трудоспособного возраста методом выбора является компрессионно- дистракционный остеосинтез (КДО).

КДО показан при:

· Вертикальном субкапитальном и трансцервикальном переломах II и III типа у лиц молодого и трудоспособного возраста.

· Оскольчатом переломе шейки бедренной кости.

Метод доступен, малотравматичен, позволяет совместить стабильную фиксацию с ранней активизацией, что обеспечивает его высокую эффективность.

6. При лечении последствий переломов шейки бедра в настоящее время применяется межвертельная медиалинизирующая остеотомия (ММОТ).

Межвертельная остеотомия показана при ложном суставе шейки без АНГБ и лизиса шейки у лиц трудоспособного возраста. Наиболее оптимальными способами фиксации при выполнении ММОТ является КДО и погружной остеосинтез.
У пожилых больных с переломами головки бедра целесообразнее проводить не остеосинтез перелома, а замену полусустава (головки и шейки бедра) эндопротезом.
Протезирование может быть однополюсным или тотальным (полным).
Однополюсное протезирование проводится у людей пожилого возраста с наличием других отягощающих заболеваний, и если после лечения будет небольшая нагрузка на сустав (перемещения пациента в пределах квартиры). В том случае, когда предполагается, что пациент после операции возвращается к достаточно активной жизни, проводится тотальное протезирование, позволяющее сохранить функцию тазобедренного сустава в почти полном объеме.
При однополюсном протезировании протезом заменяется головка и шейка бедренной кости. Такая операция малотравматична и позволяет достаточно в скором времени выполнять движения в суставе и подниматься с постели. Но при увеличении нагрузки и длительном использовании сустава суставная впадина может постепенно стираться и существует опасность провала протезированной головки в полость малого таза через истонченную стенку суставной впадины.

Тотальные эндопротезы включают вертлужный компонент, головку бедренной кости и бедренный компонент – ножку. Вертлужный компонент – чаша - крепится в вертлужной впадине таза с помощью костного клея или импланты фиксируются в кости за счет плотной посадки. Затем в них врастает костная ткань. Движения в суставе после операции начинают уже в первые сутки. На второй день назначается дыхательная гимнастика, лечебная физкультура для мышц конечностей в виде изометрических упражнений. Выполняются легкие сгибательные движения в тазобедренном суставе. Пациент уже может садиться в постели. Ходьба с помощью костылей рекомендуется на третьи сутки. Обращается внимание на правильное положение ноги при ходьбе, для профилактики вывиха не полностью укрепившегося сустава. После выписки из стационара, пациент должен ограничивать нагрузку на сустав (ходьба с помощью костылей) до 6-8 недель после оперативного лечения. Затем рекомендуется ходьба с тростью. При бесцементной фиксации сустава ходить с костылями необходимо до 3 месяцев. Затем возможна полная нагрузка на сустав.
Эндопротезирование сустава при медиальном переломе шейки бедра у больных старше 70 лет получает все большее распространение. Преимуществом его является также возможность ранней нагрузки на оперированную конечность, что имеет существенное значение для ослабленных больных пожилого и старческого возраста.

Б. Лечение больного.

Для данного больного оптимальным является оперативный метод лечения в объеме экстракортикального остеосинтеза с последующей иммобилизацией с помощью деротационного гипсового «сапожка». Через 3 – 5 суток больному разрешается вставать, а после снятия швов – на 12 – 14 сутки – ходить при помощи костылей, не нагружая оперированную конечность.

Медикаментозная терапия.

1. Дезинтоксикационная терапия: реополиглюкин - 400 мл в/в кап

2. 5% раствор глюкозы до 1000 мл + инсулин.

3. Купирование болей – дексалгин 2,0 мл в/м

4. Антибактериальная терапия: Sol. Ceftriaxoni 1,0 в / м 2 раза в день

5. Кальций Д3 Никомед: по 1 табл. 1 р/д N.50.

ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЙ

Г.

Жалобы на тупую боль в области левого тазобедренного при движениях конечностью, не иррадиирующую; ограничение движений в коленном, голеностопном суставах правой конечности, связанные с возникающей в момент движения резкой болезненностью в правом тазобедренном суставе.

Объективно: общее состояние удовлетворительное.

Температура – 36,5 º С

АД – 130/80 мм. рт. ст.

Ps – 76 уд / мин.

Кожа и видимые слизистые без особенностей. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации - мягкий, безболезненный.

Стул и диурез не нарушены.

ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ

БЕЮ, 1985 г.р. поступил на стационарное лечение в травматологическом отделении 15.11.2012 г. с диагнозом: «Закрытый субкапитальный перелом шейки правой бедренной кости без смещения».

На момент поступления предъявлял жалобы на тупую боль в области правого тазобедренного сустава в спокойном состоянии, усиливающуюся при минимальных движениях конечностью, не иррадиирующую; ограничение движений в коленном, голеностопном суставах правой конечности, связанные с возникающей в момент движения резкой болезненностью в правом тазобедренном суставе.

Анамнестически: криминальная травма 15.11.2012 г. в 1:30, упал при драке на правый бок.

Status localis: болезненность, изменения кожных покровов в области правого тазобедренного сустава, ротация правой ноги кнаружи на 10°, невозможность выполнения активных и пассивных движений в правом тазобедренном суставе, положительный симптома «прилипшей пятки», смещение оси правой нижней конечности кнаружи, относительное укорочение правой ноги на 2 см.

В отделении больной проведены исследования:

Клинический анализ крови (19.11.12г.): Hb: 109 г/л; эритроциты: 3,65×10¹²/л; ЦП: 0,92; лейкоциты: 9,310⁹/л: палочкоядерные: 7 %; сегментоядерные: 69 %; эозинофилы: 1 %; лимфоциты: 21 %; моноциты: 2 %; СОЭ: 8 мм/ч.

Общий анализ мочи(19.11.12 г.). Объём – 75 мл; Цвет – желтый, прозрачная; Реакция – нейтральная; Удельный вес – 1015; Белок – не обнаружено; Сахар – не обнаружено; Эритроциты –; Лейкоциты – единицы в поле зрения; Слизь – нет;

Анализ крови на глюкозу(19.11.12 г.): 5,0 ммоль/л.

Группа и резус фактор (19.11.12 г.): 0(I), Rh(+).

МРП (19.11.12 г.): Реакция отрицательная.

Коагулограмма крови (19.11.12 г.): ПТИ – 92%

Кал на яйца гельминтов (на 19.11.12 г.): Реакция отрицательная.

Рентгенография левого тазобедренного сустава в двух проекциях (27.05.10 г.): закрытый субкапитальный перелом шейки правой бедренной кости без смещения.

Больному проведено консервативное лечение с помощью деротационного гипсового «сапожка».

Медикаментозно назначено: реополиглюкин, 5% раствор глюкозы + инсулин, дексалгин, цефтриаксон, кальций Д3 Никомед.

За время лечения отмечается положительная динамика в виде стихания болевого синдрома. На данный момент больной продолжает лечение в травматологическом отделении ЛОКБ. В переводе не нуждается.

Рекомендовано:

1. Продолжать лечение согласно листу назначений.
2. Контрольная рентгенография правого тазобедренного сустава в 2х проекциях.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Юмашев Г. С. "Травматология и ортопедия", Москва, " Медицина", 1990 р.
2. Языков Д. М. "Дифференциальная диагностика в клинике травматологии и ортопедии", Медгиз, 1963 р.
3. Дубров Я. Г. "Пособие по травматологии", Москва, " Медицина", 1973 р.
4. Шапошников Ю.Г. Травматология ортопедия. Руководство для врачей. — М.: Медицина, 1997.
5. Корнилов Н.В., Грязнухин Э.Г. Травматология. – Санкт-Питербург: Гиппократ, 1999.