Изменения в пол органах

Половые органы.Во время беременности наиболее выраженные измене­ния происходят в матке. Изменяется величина, форма, положение, консистен­ция и реактивность (возбудимость) матки. Размеры матки увеличиваются в течение всей беременности за счет гипертрофии и гиперплазии мышечных волокон, а также за счет роста вновь образованных мышечных элементов, сетчато-волокнистого и аргирофильного «каркаса». Длина небеременной мат­ки составляет 7—8 см, к концу беременности она увеличивается до 37—38 см. Поперечный размер матки возрастает с 4—5 см до 25—26 см. Масса матки увеличивается с 50 г (вне беременности) до 1000—1500 г в конце беременно­сти (без плодного яйца). Каждое мышечное волокно удлиняется в 10—12 раз и утолщается в 4—5 раз. Стенки матки достигают наибольшей толщины к концу первой половины беременности (3—4 см). В более поздние сроки разме­ры матки увеличиваются в основном за счет растяжения ее стенок плодом, околоплодными водами, плацентой. Разрастается и разрыхляется соединитель­ная ткань, увеличивается количество эластических волокон. Все это приводит к размягчению матки, увеличивает ее пластичность и эластические свойства. Изменяется не только величина матки, но и форма. Она приобретает опреде­ленный тонус и способность отвечать сокращением на раздражение. Слизистая оболочка матки подвергается определенной перестройке и называется дециду-альной (отпадающей) оболочкой.

Трансформируется сосудистая сеть матки: артерии, вены и лимфатические сосуды расширяются и удлиняются; образуются новые сосуды. Изменяется структура нервных элементов матки: увеличивается их число, происходит ги­пертрофия и образование новых чувствительных рецепторов, по которым пере­даются импульсы от плода в ЦНС матери.

В перешейке матки процессы гипертрофии и гиперплазии выражены слабее, чем в теле матки. Соединительная ткань разрыхляется, число эластических во­локон увеличивается. До IV месяца беременности плодное яйцо находится в полости матки. С IV месяца нижний полюс плодного яйца помещается в пере­шейке. Перешеек растягивается.

В шейке матки мышечных элементов меньше, чем в ее теле. Процессы гипертрофии в ней выражены незначительно. Количество эластических волокон увеличивается, соединительная ткань разрыхляется. Происходит резко выра­женное увеличение сосудистой сети (особенно венозной). Шейка матки напо­минает губчатую (кавернозную) ткань. Из-за застойных явлений шейка матки становится отечной, синюшной. Шеечный канал заполнен густой слизью (сли­зистая пробка).

По мере прогрессирования беременности в 2 и более раза увеличивается количество актомиозина, главным образом в мускулатуре тела матки. АТФ-активность актомиозина снижается, что создает условия для донашивания бере­менности и накопления веществ, необходимых для нормального течения родо­вой деятельности.

В мышце матки прогрессивно повышается содержание фосфорных соедине­ний. К концу беременности уровень общего фосфора увеличивается на 71,5%, кислоторастворимого — на 103,8% и белкового — на 16% по сравнению с содер­жанием этих соединений в небеременной матке. В мышце матки накапливаются креатинфосфат и гликоген, количество которых в несколько раз выше, чем вне беременности.

С прогрессированием беременности в миометрии накапливаются биологи­чески активные вещества: серотонин, катехоламины и др. Серотонин — антаго­нист прогестерона и синергист эстрогенных гормонов. Его максимальное содер­жание в матке и в плаценте наблюдается к моменту родов.

Возбудимость матки в первые месяцы беременности снижается. По мере про­грессирования беременности она возрастает, достигая максимума к концу бере­менности. Нерегулярные слабые сокращения матки наблюдаются на протяжении всей беременности, оставаясь для женщины подпороговыми. Они способствуют кровообращению в системе межворсинчатых пространств и в матке. К концу беременности сократительная деятельность матки усиливается. При графической регистрации появляются большие волны сокращений, которые самой женщиной могут не ощущаться.

Связки матки удлиняются и утолщаются, что способствует удержанию матки в правильном положении как во время беременности, так и в родах. Наиболь­шей гипертрофии подвергаются круглые маточные и крестцово-маточные связ­ки. Круглые маточные связки прощупываются во время беременности через переднюю брюшную стенку в виде плотных тяжей. В зависимости от места прикрепления плаценты меняется расположение круглых маточных связок. При прикреплении плаценты на передней стенке матки круглые маточные связки идут параллельно или расходятся книзу. При расположении плаценты на задней стенке матки круглые маточные связки сходятся книзу.

Матогные трубы утолщаются из-за гиперемии и серозного пропитывания тканей. По мере прогрессирования беременности меняется положение маточных труб: они опускаются вниз вдоль боковых поверхностей матки.

Яжники несколько увеличиваются в размерах. С ростом срока беременности они перемещаются из малого таза в брюшную полость. Циклические изменения в яичниках прекращаются.

Во время беременности происходит усиление кровоснабжения влагалища и гипертрофия его мышечных и соединительнотканных элементов. Влагалище удли­няется, расширяется, резче выступают складки слизистой оболочки. Слизистая оболочка становится синюшной. Реакция влагалищной среды кислая, в содерло мом влагалища преобладают палочки Дедерлейна (I—II степень чистоты).

Наружные половые органы во время беременности разрыхляются. Слизиста оболочка входа во влагалище становится цианотичной.

Молочные железы.Молочные железы во время беременности подвергают­ся значительным изменениям. Начиная с 6-й недели и особенно во второй поло­вине беременности происходит увеличение молочных желез за счет увеличения количества железистых долек и превращения трубчатых долек в альвеолярные. На концах ходов образуются сплошные выросты, в которых затем возникает просвет. Последний в дальнейшем расширяется до образования альвеолы. В про­светах альвеол, так же как и в выстилающем их эпителии, обнаруживаются жировые капельки. Количество их резко увеличивается в период лактации. Во время беременности в молочных железах образуется молозиво (colostrum).

ИЗМЕНЕНИЯ ССС

Сердечно-сосудистая система.Гемодинамические изменения, возникаю щие во время беременности, являются адаптацией к совместному существова-нию организмов матери и плода. К сердечно-сосудистой системе предъявляютс^: новые требования, обусловленные качественными и количественными преобра зованиями других органов и систем женщины: увеличивается масса тела женщк ■ ны, масса матки и плаценты, происходит рост плода, включается маточно-пла центарное кровообращение, в 5—7 раз увеличивается кожный кровоток.

Во время беременности развивается физиологическая гиперволемия, котора является одним из основных механизмов, поддерживающих оптимальные услс вия микроциркуляции в плаценте и жизненно важных органах матери (сердце мозг, печень, почки). Объем циркулирующей крови (ОЦК) начинает увеличь ваться уже в I триместре беременности, достигая максимума к 29—36-неделе Прирост объема ОЦК происходит преимущественно за счет объема циркулиру­ющей плазмы (ОЦП), который возрастает начиная с 10-й недели беременносп и достигает максимума к 28—32-й неделе. ОЦП возрастает почти на 25—47% и к концу беременности составляет 3900—4000 мл.

Систолическое и диастолическое артериальное давление во II триместре бе­ременности снижается на 5—15 мм рт. ст. (самое низкое систолическое AZ отмечается при сроке беременности 28 нед.). Затем оно повышается и к конц; беременности соответствует уровню, бывшему до беременности. Индивидуаль­ный уровень АД определяется соотношением 4 факторов: 1) снижением общегс периферического сопротивления сосудов; 2) снижением вязкости крови; 3) уве­личением ОЦК; 4) увеличением минутного объема сердца. Два первых фактора способствуют снижению АД, два последних — повышению. Взаимодействие все?, четырех факторов поддерживает артериальное давление на оптимальном уров­не. Снижение общего и периферического сопротивления сосудов объясняют образованием маточно-плацентарного круга кровообращения и сосудорасширя­ющим действием прогестерона и эстрогенов.

Во время беременности наблюдается физиологическая тахикардия. В III три­местре частота сердечных сокращений (ЧСС) на 15—20 уд/мин превышает ЧСС вне беременности. Центральное венозное давление повышается в среднем дс 8 см вод. ст. (вне беременности составляет 2—5 см вод. ст.). Давление в венах верхних конечностей не изменяется; в венах нижних конечностей оно увеличи­вается (7—10 мм рт. ст.).

Беременная матка сдавливает нижнюю полую вену. Ухудшение венозного от­тока, происходящего через поясничные и паравертебральные вены, а также уменьшение минутного объема сердца у ряда женщин вызывает коллапс. Бере­менные женщины, склонные к подобным состояниям, должны избегать положе­ния на спине.

Минутный объем сердца (МОС) при физиологически протекающей беремен­ности к 26—32-й неделе беременности увеличивается на 32%. К концу беремен­ности МОС несколько снижается и к началу родов лишь незначительно пре­восходит исходную величину. Увеличение МОС происходит за счет учащения сердечных сокращений и увеличения ударного объема сердца.

Во время беременности значительно увеличивается сердечный выброс, на 30—40% превышая таковой у небеременных женщин. Сердечный выброс начинает возрастать на 4—8-й неделе беременности и достигает максимума к 28—32-й неделе.

Наибольшая интенсивность работы сердца наблюдается в родах. В момент потуги венозный возрат повышается на 400—800 мл. Во время схваток ударный объем сердца повышается на 30% (300—500 мл), сердечный выброс и пульсовое давление — на 25%.

Высокое стояние дна матки приводит к ограничению подвижности диа­фрагмы и изменению положения сердца в грудной клетке. В связи с этим у половины здоровых беременных женщин на верхушке сердца и у 10% на легоч­ной артерии выслушивается систолический шум, после физической нагрузки его интенсивность нарастает. Отмечается усиление I тона на верхушке сердца, в ряде случаев он может быть расщепленным; II тон не изменен. Может наблю­даться акцент его на легочной артерии вследствие увеличения амплитуды аор­тального компонента. Существенных изменений ЭКГ во время неосложненной беременности не выявляется. В ряде случаев может быть сдвиг электрической оси сердца влево с соответствующими изменениями комплекса QRS. Ритм на ЭКГ, как правило, синусовый. При фонакардиографии выявляются те же фено­мены, что и при аускультации. Продолжительность I и II тонов не изменяется. По мере прогрессирования беременности увеличивается интервал II тон—III тон. Частота регистрации III тона и его амплитуда снижаются. Систолические шумы чаще регистрируются в первой половине беременности над верхушкой сердца и точкой Боткина, а во второй половине беременности — над легочной артерией.

На эхокардиограммах во время беременности выявляется увеличение массы миокарда и размеров различных отделов сердца. При рентгенологическом иссле­довании выявляется изменение контуров сердца, напоминающее митральную конфигурацию.

Органы кроветворения.Во время беременности происходят значительные изменения в системе кроветворения. Увеличение массы крови, эритроцитов и гемоглобина начинается с первых месяцев беременности.

Эритропоэз регулируется эритропоэтином, уровень которого возрастает со II триместра беременности. Действие эритропоэтина ингибируется эстрогенами и усиливается плацентарным лактогеном. Как отмечалось ранее, объем циркулиру­ющей плазмы к концу беременности возрастает на 35—47%, опережая рост объе­ма циркулирующих эритроцитов, который также увеличивается начиная с 10-й недели беременности и к концу ее возрастает на 18—25%, составляя примерно 1650 мл (у небеременных — 1400 мл).

Содержание гемоглобина вследствие аутогемодилюции снижается постепенно к III триместру. Содержание лейкоцитов повышается, нарастает нейтрофилез и СОЭ (табл. 4).

Свертывающая система крови.По мере прогрессирования беременности отмечается значительное повышение содержания фибриногена в крови (более чем на 70% по сравнению с небеременными женщинами и беременными в I триместре).

Во И и III триместрах увеличивается содержание факторов внутреннего прокоагулянтного звена системы гемостаза (И, V, VIII, IX, X, XI, XII); растет протромбиновый индекс. В это же время на 40% уменьшается концентрация фибринстабилизирующего фактора. Агрегационная активность тромбоцитов во время беременности практически не меняется, адгезивность их незначительно

ИЗМЕНЕНИЯ ЦНС И …

Центральная нервная система.Матка является органом, чрезвычайно бо­гато снабженным нервными структурами. Плодное яйцо вызывает раздражение интерорецепторов матки, при этом возникает постоянный источник афферент­ной импульсации. Рефлекторные реакции, возникающие в результате сложных взаимоотношений организмов матери и плода, составляют важнейшую и неотъемлемую часть развития беременности. Это состояние определено еще в 60-е гг. И. И. Яковлевым как доминанта беременности, существование которой подтверждено электроэнцефалографическими исследованиями.

В I триместре беременности отмечается понижение возбудимости коры большого мозга, что приводит к повышению рефлекторной возбудимости под­корковых центров и спинного мозга. Во II триместре возбудимость коры и подкорковых центров находится практически на одном уровне, а в III триме­стре возбудимость коры большого мозга повышается и остается на этом уров­не до 38;-39 нед. беременности. За 1—1,5 нед. до родов возбудимость коры вновь снижается.

Кожа.На кожных покровах у беременных иногда отмечаются определенные изменения. По белой линии живота, на сосках и околососковых кружках может быть выражена усиленная пигментация темно-коричневого цвета. Пигментные пятна располагаются на лбу, переносице, над верхней губой. Усиленная пигмен­тация кожи беременных связана с гиперпродукцией в сетчатой зоне коры надпо­чечников желто-коричневого пигмента, близкого к меланину. По мере прогрес-сирования беременности постепенно растягивается передняя брюшная стенка. Под действием механического растяжения и гиперкортицизма у некоторых бе­ременных женщин на коже живота, на молочных железах, на бедрах образуются розовато-красные полосы дугообразной формы, заостряющиеся на концах и похожие на рубцы. После родов они становятся серебристо-беловатыми. Это рубцы беременности — striae gravidarum.

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ