Методика объективного исследования костной системы

Исследование костной системы проводят последовательно в следующем порядке: общий осмотр, затем прицельный — го­ловы (череп), туловища (грудной клетки, позвоночника), верхних и нижних конечностей.

При осмотре головы оценивается форма (у здорового ребенка голова округлая), соотношение лицевой и мозговой частей, наличие макро- и микроцефалии. Пальпаторно вы­являют: плотность костей черепа (податливые, плотные, очаговое или диффузное размягчение - краниотабес), состояние швов (закрыты, открыты) и родничков.

Пальпация головы производится обеими руками, большие пальцы которых кладут на лоб, ладони - на височные обла­сти, средними и указательными пальцами проводят пальпа­цию.

Между теменными и лобными костями находится перед­ний или большой, родничок ромбовидной формы, представ­ленный соединительно-тканной перепонкой. Размеры его оп­ределяются между противоположными сторонами плоских кос­тей ромба (при рождении ребенка равны 2,5 см Х З см), края обычно плотные, размягчение и податливость краев возни­кает при рахите.

Необходимо оценить состояние мягких тканей над род­ничком. У здорового ребенка они находятся на уровне кост­ных краев. Выпячивание отмечается при крике, повышении внутричерепного давления (менингите, гидроцефалии), западение - при обезвоживании (эксикозе).

Закрывается большой родничок при достижении окруж­ности головы размеров годовалого ребенка - 46-48 см (в 14±2 мес.).

Малый родничок расположен между затылочной и темен­ными костями, имеет треугольную форму; у доношенных де­тей обычно закрыт, но у 15-25% новорожденных остается открытым и закрывается к 3-4 месяцам.

Осмотр позвоночника производится в сагиттальной и фронтальной плоскостях, определяют форму линии, обра­зованной остистыми отростками позвонков (должна быть пря­мая), уровень плеч, симметричность лопаток и расположением треугольников талии, образованных на каждой стороне внутренней поверхностью руки и линией талии.

У новорожденного позвоночник имеет дугообразную форму с изгибом кзади. В процессе роста ребенка формируются физиологические изгибы (искривления) позвоночника: шейный лордоз - к 3 месяцам (когда ребенок начинает держать голову), грудной кифоз - к 6-8 месяцам (начинает сидеть) поясничный лордоз - после 10 месяцев (начало ходьбы). Постепенно позвоночник приобретает S-образную форму.

При слабости тонуса мышц спины формируются патологические искривления в виде патологических кифозов, лордозов, сколиозов (искривления в боковом направлении).

Рахитический кифоз имеет дугообразную форму. Он исчезает при положении ребенка на животе с приподнятыми вверх ногами.

При туберкулезном спондилите и системных заболевания (гаргоилизме) кифоз имеет углообразную форму (вследствие деструкции тел позвонков) и при положении ребенка на животе не исчезает.

Патологический лордоз выявляется при врожденной дисплазии тазобедренных суставов.

Объем движений позвоночника оценивается при наклоне головы и туловища в разных плоскостях. Тугоподвижность выявляется при деформирующем полиартрите.

При осмотре грудной клетки в прямой и боковой проекциях определяется ее форма. У новорожденного - цилиндрическая, переднезадние и боковые размеры равны, что oбусловлено перпендикулярным расположением ребер по отношению к позвоночнику. У детей старшего возраста грудная клетка трапециевидная (усеченного конуса) с превалированием боковых размеров над переднезадними.

При измерении эпигастрального угла ладони рук врач ставятся ребром по нижнему краю реберных дуг.

Возможны врожденные деформации грудной клетки (воронкообразная, килевидная), обусловленные дисплазией костей грудины, реже - гиповитаминозом D.

Гаррисонова борозда (ладьевидное вдавление грудной клетки на месте прикрепления диафрагмы в результате остео­маляции костей ребер и гипотонии межреберных мышц) об­разуется при рахите.

Гипертрофия сердца при врожденных и приобретенных по­роках вызывает деформацию грудной клетки в виде «сердеч­ного горба».

При пальпации грудной клетки определяется ее резистентность (податливость): ладони кладут на симметричные участки с обеих сторон и производят сдавление спереди назад с боков. «Рахитические четки» (значительные булавовидные утолщения вследствие разрастания остеоидной ткани) onpeделяют в месте перехода костной ткани ребер в хрящевую ткань. Пальпация проводится по ходу ребер от передней подмышечной линии к грудине и перпендикулярно ребрам (сверху вниз, не отнимая руки). У здоровых детей эти утолщения едва за­метны.

При осмотре верхних конечностей определяют их дли­ну (кончики пальцев должны быть на середине бедра; уко­рочение - при хондродистрофии), форму (деформации - при врожденной ломкости костей, рахите), состояние эпифизов трубчатых костей.

Пальпацию эпифизов следует производить при слегка сог­нутой в локте руке по тыльной поверхности лучезапястного су­става. Валикообразное утолщение эпифизов лучевых костей - «рахитические браслеты» - обусловлено разрастанием остеоидной ткани. Утолщение диафизов фаланг пальцев называется «нитями жемчуга». «Барабанные палочки» - утолщение кон­цевых фаланг пальцев — возникают при врожденных пороках сердца и хронических пневмониях.

При осмотре нижних конечностей оценивается их длина, форма трубчатых костей (Х- и О-образные искривления), стоп, симметричность ягодичных складок, количество складок на внутренних поверхностях бедер.

Для детей первого года жизни типична плоская стопа. Для выявления необходимо осмотреть свод стопы и произве­сти плантографию (получение отпечатков стоп).

Непосредственная перкуссия трубчатых и плоских костей голени применяется для определения болевого синдрома (при лейкозах, опухолях, остеомиелите и др.).

Обследование суставов производят одновременно с ис­следованием костной и мышечной систем осмотром, пальпаци­ей, измерением, оценкой объема и характера движений.

При осмотре выявляется форма и объем движений.

Величина суставов измеряется сантиметровой лентой на одинаковом уровне симметричных суставов.

При пальпации кожи над суставом определяется чувствительность, толщина, подвижность кожи, наличие отечности, локализация болевых точек.

Врожденный вывих тазобедренных суставов у новорожденных и грудных детей выявляется путем разведения бедер, согнутых в коленных суставах, в стороны в положении ребенка лежа на спине.

Симптомами, характерными для дисплазии тазобедренных суставов, являются: 1) ограничение отведения бедер в тазобедренных суставах (угол отведения менее 60°); 2) симптом соскальзывания или «щелчка» (симптом Маркса — Ортолани) - в момент максимального отведения бедра; наблюдается в первые 5 - 7 дней жизни; 3) асимметрия складок ягодиц и наличие дополнительных складок на бедрах; 4) укорочение пораженной конечности (при одностороннем вывихе); 5) наружная ротация нижней конечности.

Фазы и стадии появления ядер окостенения, время наступления синостозирования костей представлены в табл. 1.

Таблица 1.