Средства, снижающие свертывание крови (антикоагулянты)
Антитромботические средства
1. Антиагреганты
− Ацетилсалициловая кислота
− Дипиридамол
− Клопидогрел
2. Антикоагулянты
1) Антикоагулянты прямого действия
a) Группа гепарина
− Гепарин натрия
− Эноксапарин натрия
b) Прямые ингибиторы тромбина
− Дабигатрана этексилат
c) Прочие антикоагулянты: селективные ингибиторы фактора Xa
− Ривароксабан
2) Антикоагулянты непрямого действия: антагонисты витамина К
− Варфарин
3. Активаторы фибринолиза; ферментные препараты
− Алтеплаза
− Проурокиназа
Средства, влияющие на тромбообразование
Образование тромба в артериальных сосудах начинается с агрегации тромбоцитов, которая возникает при повреждении эндотелия сосудов. К агрегации присоединяется свертывание крови — образование нитей фибрина, которые делают тромб более прочным.
Лекарственные средства, влияющие на тромбообразование:
1) средства, влияющие на агрегацию тромбоцитов;
2) средства, влияющие на свертывание крови;
3) средства, влияющие на фибринолиз.
Средства, влияющие на агрегацию тромбоцитов
Агрегация тромбоцитов — начальный этап образования тромба. При поверхностном повреждении эндотелия артериальных сосудов происходит адгезия тромбоцитов, которые в виде монослоя защищают место повреждения. При более глубоком повреждении интимы сосудов коллаген стенки сосудов и тромбин начинают агрегацию тромбоцитов. Из тромбоцитов выделяются значительно более эффективные агреганты — АДФ и тромбоксан A2.
Антиагреганты
Антиагреганты предупреждают агрегацию тромбоцитов, т.е. начальный этап образования тромба. Используются для профилактики тромбообразования, в частности, у больных с коронарной недостаточностью (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда), при ишемическом инсульте.
Ацетилсалициловая кислота(аспирин) необратимо ингибирует циклооксигеназу в тромбоцитах и эндотелии сосудов и таким образом нарушает образование тромбоксана и простациклина.
Ацетилсалициловая кислота необратимо ингибирует циклооксигеназу тромбоцитов и синтез тромбоксана А2 в тромбоцитах нарушается на все время их существования — 7—10 дней, но препарат действует 2 дня, так как через 2 дня образуется полный пул новых тромбоцитов).
Выраженное снижение агрегации происходит при приеме ацетилсалициловой кислоты в дозах 75—320 мг 1 раз в сутки (чаще назначают 100 мг 1 раз в сутки). При увеличении дозы антиагрегантное действие не повышается.
В качестве антиагреганта ацетилсалициловую кислоту применяют с первых часов при остром инфаркте миокарда, для профилактики инфаркта миокарда, при нестабильной стенокардии, после коронарной ангиопластики или стентирования, при нарушениях мозгового кровообращения по ишемическому типу, для профилактики тромбообразования при мерцательной аритмии предсердий в случае противопоказаний к назначению антикоагулянтов.
Клопидогрел— соединения из группы тиенопиридинов. Ослабляют действие АДФ (блокируют рецепторы АДФ на мембране тромбоцитов). Действие этих соединений необратимо; антиагрегантный эффект развивается в течение 3—10 дней и сохраняется несколько дней после отмены препарата.
При невозможности использовать АСК (из-за аллергии или побочных проявлений) назначают клопидогрел (75 мг 1 раз/сут) для профилактики инфаркта миокарда, ишемического инсульта у больных атеросклерозом, после стентирования или баллонной ангиопластики коронарных сосудов.
Дипиридамол— антиагрегант и коронарорасширяющее средство.
Применяют дипиридамол для профилактики коронарной недостаточности и ишемических инсультов. Назначают внутрь 3-4 раза в день.
Пентоксифиллин- ингибитор фосфодиэстеразы, обладающий также сосудорасширяющими свойствами. Препарат применяют при ишемическом инсульте, нарушениях периферического кровообращения.
Средства, влияющие на свертывание крови
При участии витамина К в печени образуется протромбин, который под влиянием активаторов протромбина, в частности, фактора Ха, и при участии Са2+ превращается в тромбин. Тромбин способствует образованию из фибриногена нерастворимых нитей фибрина.
Средства, снижающие свертывание крови (антикоагулянты)
Различают:
1) антикоагулянты прямого действия (действуют на факторы свертывания в крови),
2) антикоагулянты непрямого действия (нарушают образование протромбина в печени).
Антикоагулянты прямого действия
Гепарин— естественный антикоагулянт, который получают из тканей животных; дозируют в ЕД.
Гепарин в комплексе с антитромбином IIIингибирует факторы свертывания крови. При действии гепарина снижается активность и нарушается образование тромбина.
Лекарственный препарат гепарина вводят обычно внутривенно капельно, реже — под кожу (при внутримышечном введении могут быть гематомы). Длительность действия после однократного введения 4—12 ч (в зависимости от дозы и пути введения). После прекращения действия гепарина свертываемость крови повышается. Под кожу гепарин следует вводить каждые 8-12 ч.
Применяют гепарин для профилактики и лечения тромбозов глубоких вен, тромбоэмболии легочной артерии, при нестабильной стенокардии, инфаркте миокарда, для предупреждения тромбозов периферических артерий.
Побочные эффекты гепарина: геморрагии, реакции гиперчувствительности (крапивница, ангионевротический отек, анафилаксия), тромбоцитопения, гиперкалиемия (не следует применять совместно с ингибиторами АПФ); при длительном применении — остеопороз.
Гепарин противопоказан при нарушениях свертывания крови, геморрагических диатезах, язвенной болезни, мочекаменной болезни, маточных и геморроидальных кровотечениях, после оперативных вмешательств.
Низкомолекулярные гепарины (низкомолекулярные фрагменты гепарина) — надропарин, дальтепарин, эноксапаринснижают активность фактора Ха (нарушают превращение протромбина в тромбин) и мало влияют на активность тромбина. По сравнению с гепарином действуют более продолжительно и в меньшей степени вызывают тромбоцитопению и геморрагии.
Препараты вводят под кожу 1—2 раза в сутки при нестабильной стенокардии, инфаркте миокарда, ишемическом инсульте, тромбозах вен, для профилактики тромбоэмболии после хирургических операций.
При передозировке гепарина и низкомолекулярных гепаринов в качестве их антагониста внутривенно вводят протамина сульфат (1мг протамина сульфата нейтрализует 80—100 ЕД гепарина).
Прямые ингибиторы тромбина
Дабигатрана этексилат
Показания
1. профилактика венозных тромбоэмболий у больных после ортопедических операций;
2. профилактика инсульта, системных тромбоэмболий и снижение сердечно-сосудистой смертности у пациентов с фибриляцией предсердий.
Капсулы следует принимать внутрь, 1 или 2 раза/сут, независимо от времени приема пищи, запивая водой. Не следует вскрывать капсулу.
Во время терапии возможно развитие кровотечений различной локализации.
Селективные ингибиторы фактора Xa
Ривароксабан
Показания
1. профилактика инсульта и системной тромбоэмболии у пациентов с фибрилляцией предсердий;
2. лечение и профилактика тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии.
Внутрь. 15 мг и 20 мг следует принимать во время еды.
Побочное действие
1. кровотечение из любых органов и тканей, которое может приводить к анемии.
2. артериальная гипотензия
3. головокружение, головная боль
4. боли в области ЖКТ, диспепсия;
5. зуд, сыпь, кожные и подкожные кровоизлияния
6. лихорадка, периферические отеки, слабость.
Антикоагулянты непрямого действия.
Варфарин
Препарат действует как антагонист витамина К и в связи с этим нарушает образование в печени факторов свертывания крови — II(протромбин), VII, IX, X. Препарат назначают внутрь; действие развивается через 24—48 ч. При резком прекращении лечения возможно повышение свертываемости крови.
Применяют для длительной профилактики и лечения тромбозов глубоких вен, тромбоэмболии легочной артерии, тромбоэмболических осложнений при мерцательной аритмии предсердий.
Побочные эффекты: кровотечения, нарушения функции печени, аллергические реакции. В качестве антидота применяют фитоменадион.
Препарат противопоказан при геморрагических диатезах, язвенной болезни, беременности, нарушениях функции почек, печени.