Семиотика некоторых приобретённых пороков сердца

Критерий	Митральный стеноз	Недостаточность митрального клапана	Стеноз устья аорты	Недостаточность аортального клапана
Субъективные жалобы	Боли в сердце, одышка	Непостоянные жалобы, при декомпенсации - одышка	Утомляемость	Сердцебиение, боли в сердце, одышка
Осмотр	Вынужденное положение в постели, пульсация яремных вен, кахексия, отеки нижних конечностей	Без особенностей, иногда акроцианоз, виден усиленный верхушечный толчок	Бледность кожных покровов	Бледность кожных покровов, пульсация шейных сосудов (пляска каротид), видны все артерии, покачивание головы (симптом Мюссе), видимая пульсация капилляров ногтевого ложа
Пальпация	Пульс малого наполнения и напряжения, дефицит пульса. Разлитой сердечный толчок, аритмия, "кошачье мурлыканье", при декомпенсации - отеки, увеличение печени, асцит	Пульс хорошего наполнения и напряжения. Верхушечный толчок усилен, обычно смещен влево, а иногда вниз	Пульс малого наполнения и напряжения, медленный. Верхушечный толчок усилен, систолическое дрожание на основании сердца	Пульс скорый и высокий. Верхушечный толчок разлитой, длительный и усиленный, смещен влево и вниз. Двойной шум над бедренной артерией (шум Дюрозье)
Перкуссия	Увеличение размеров сердца вправо, влево и вверх, талия сердца сглаживается - митральная конфигурация	Гипертрофия левого предсердия и левого желудочка, талия сердца сглажена - митральная конфигурация	Границы сердца увеличены вниз и влево - гипертрофия левого желудочка - аортальная конфигурация	Границы сердца расширены вниз и влево, форма "сапожка" за счет увеличения левого желудочка
Аускультация	На верхушке: усиление 1тона - хлопающий, диастолический шум может быть щелчок открытия митрального клапана (ритм "перепела"), мерцательная аритмия. На сосудах: акцент II тонг на легочной артерии	Верхушка: ослабление 1 тона, систолический шум, на сосудах: раздвоение, акцент II тона на легочной артерии	Верхушка: приглушены тоны, на сосудах: систолический шум во 2-м межреберье справа, иррадиирущий на сосуды и межлопаточное пространство	Ослабление I тона, диастолический убывающий шум, следующий сразу за аортальным компонентом II тона, выслушивающийся в 1-й и 5-й точке, с p. max в 5-й точке
ЭКГ	ЭКГ: правограмма, признаки систолической перегрузки правого желудочка, признаки гипертрофии левого предсердия.	ЭКГ: левограмма, признаки диастолической перегрузки левого желудочка, гипертрофия ЛП и ЛЖ.	ЭКГ: левограмма с признаками систолической перегрузки левого желудочка	ЭКГ: признаки гипертрофии ЛЖ с диастолической перегрузкой.
АД	Обычно без изменений	Обычно без изменений	АД - склонность к гипотонии.	Существенных изменений нет. При выраженном клапанном дефекте САД повышается, ДАД снижается.

Миокардит

Миокардит – воспалительное поражение миокарда. Этиологическими факторами являются вирусные, бактериальные инфекции, аллергические состояния.

Таблица 22

Методы обследования	Основные клинические симптомы
Жалобы	Слабость, повышение температуры, потливость, сердцебиение, утомляемость, боли в сердце, одышка
Осмотр	Бледность кожи, акроцианоз,
Пальпация	Верхушечный толчок ослаблен, смещён вниз и влево
Перкуссия	Расширение границ сердца во все стороны
Аускультация	Тоны приглушены, тахикардия, возможен ритм галопа, систолический шум на верхушке
R-графия и R-скопия грудной клетки	Ослабленная пульсация, расширение размеров сердца
ЭКГ	Аритмии: синусовая тахикардия или пароксизмальная, экстрасистолия. Нарушение обменных процессов в миокарде
Лабораторные данные	В ОАК – лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ, в биохимическом анализе крови – диспротеинемия, появление С-реактивного белка, повышение уровня фибриногена, сиаловых кислот

Семиотика эндокардита

Эндокардит – тяжёлое заболевание сердца инфекционной природы с поражением эндокарда, связочного аппарата или клапанов сердца с последующей диссеминацией процесса в различные органы. Неповрежденные структуры сердца обладают высокой устойчивостью к воздействию инфекционного возбудителя. По этой причине, фактором риска возникновения эндокардита являются врожденные или приобретенные поражения сердца или клапанного аппарата.

По локализации выделяют пристеночный, клапанный, хордальный эндокардит. Излюбленная локализация эндокардита объясняется особенностью гемодинамического фактора. Септальный дефект или поражение митрального клапана с преобладанием недостаточности значительно чаще осложняются инфекционным эндокардитом, чем пороки с небольшим градиентом давления (ДМПП и ДМЖП). На створках клапанов формируются вегетации – тромботические наложения, состоящие из фибрина, тромбоцитов, нейтрофилов, лимфоцитов и колоний микробов.

В результате эндокардита формируется недостаточность поражённого клапана.

Наиболее частым проявлением эндокардита является лихорадка, которая при остром течении заболевания может иметь гектический размах с самостоятельным снижением температуры в вечерние и ночные часы. Также отмечаются симптомы интоксикации: недомогание, анорексия, профузный пот, потеря веса, утомляемость, нарушение сна, боли в животе, головные боли, боли в сердце, одышка.

Симптомами, связанными с бактериемией и иммунопатологическими реакциями являются: сыпь, анорексия, миалгии, артралгии.

При объективном осмотре выявляются бледность или землистость кожных покровов, гепатомегалия и спленомегалия. При аускультации - систолический шум дующего тембра на верхушке сердца и в проекции поражённого клапана, проводящийся экстракардиально, ослабление I тона.

Ведущим критерием диагностики эндокардита является визуализация бактериальных вегетаций на створках клапанов с помощью допплерэхокардиографии.

Семиотика перикардита

Перикардит – воспалительное заболевание серозной оболочки сердца. Редко имеет форму самостоятельного заболевания, чаще является осложнением инфекционных, ревматических, аутоиммунных заболеваний. По наличию или отсутствию экссудата перикардиты классифицируются на сухие и экссудативные.

Таблица 23