ЗАДАЧА № 96. Мальчик 12 лет, в течение последнего года беспокоят боли в подложечной области
2. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: эрозивная форма (жалобы на боли после приема жареной пищи, газировки и ночью отрыжка, боли за грудиной, семейный анамнез отягощен по заболеваниям ЖКТ, при осмотре- болезненность в эпигастрии, Rh с барием- рефлюкс, рН метрия- снижение рН в пищеводе). Эрозивный рефлюкс эзофагит II степени: одиночная эрозия до 0,6 см (жалобы на боли после приема жареной пищи, газировки и ночью отрыжка, боли за грудиной, семейный анамнез отягощен по заболеваниям ЖКТ, Rh- дефект заполнения, кардия не смыкается; ЭГДС- языки пламени, отечность стенки н/3 пищевода, эрозия до 0,6 см- сразу II степень). Хронический гастродуоденит (жалобы на боли после приема жареной пищи, газировки и ночью отрыжка, боли за грудиной, семейный анамнез отягощен по заболеваниям ЖКТ, ЭГДС- гиперемии, отечность слизистой желудка и постбульбарных отделов). Дуоденогастральный рефлюкс (рН метрия- а антрум пенриод. Повышение рН выше 5 ед.).
3. Диф диагноз: ГЭРБ необходимо дифференцировать от инфекционного или лекарственного (или вызванного действием различных раздражающих веществ) эзофагита, язвенной болезни, диспепсии, желчной колики, ишемической болезни сердца и нарушений моторики (двигательной активности) пищевода.
4. Этиопатогенез. Это многофакторное заболевание- сочетание предрасполагающих факторов (наследственность, стресс, алиментарный, вредные привычки, прием некоторых препаратов)+ нарушение механизмов, препятствующих забросу содержимого Ж в пищевод.
Механизмы:
· недостаточность запирательного механизма: сжимающее действие диафрагмы (на вдохе вниз и вправо); длина брюшного отдела пищевода (не менее 2 см); угол Гиса (между пищеводом и желудком, не более 45 гр.); клапан Губарева (выросты слизистой); зона увел. давления в области НПС (в норме 6-30 мм р.с.); в/брюшное давление (в норме 6-8 мм р.с.); мембрана Лаймера (пищеводно-диафрагмальная связка).
· снижение пищ. клиренса (скорости убывания химического раздражителя из пищевода за счет перистальтики и ощелачивания слюной и слизью).
· снижение резистентности слизистой
5. Кардиопищеводный переход = запирательный механизм – смотри 3).
Rh проводится с целью: помогает определить наличие стриктур или язв пищевода, опухоли, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, а также заброс содержимого Ж в пищевод. Лучше всего проводить в положениях лежа с опущенным головным концом 15 град., при покашливании, натуживании.
Осложнения: - пептические язвы пищеводы (с возмыжным осложнением- перфорацией и т.д.); - стенозирование пищевода; - пищевод Баретта (метаплазия цилиндрического эпителия).
Внепищеводные проявления ГЭРБ: 1. орофарингеальные симптомы. 2. отоларингологическая симптоматика. 3. бронхолегочные симптомы. 4. боли в грудной клетке, связ/не связ с ИБС 5. другие
9. Терапия. Режим (спать с приподнятым головным концом, не носить тугую одежду, не наклонеяться вперед после еды, отказ от вредных привычек). Диета (не есть обильно, не есть на ночь, не есть раздражающую пищу). Фармакотерапия: антациды, антисекреторные препараты (Н2 блокаторы, инг. Протонной помпы), прокинетики. Терапия: step-up (Н2 блокаторы+ прокинетики—1/2 д ИПП—1д ИПП—2 д ИПП) и step-down.
Режим (спать с приподнятым головным концом, не носить тугую одежду, не наклонеяться вперед после еды, отказ от вредных привычек).
Хирургическое вмешательство (показания): 1) безуспешность консервативного лечения 2)осложнения ГЭРБ 3)частые аспирационные пневмонии 4)пищевод Баретта из-за опасности малигнизации.
ЗАДАЧА № 167. Мальчик 4 лет. Заболел накануне вечером
Краснуха
2. Возбудитель– вирус род Rubivirus, семейства Togaviridae, РНК- содержащий.
3. Обоснование диагноза:лихорадка (редко выше 38), сыпь розовая мелкая папулезная (иногда пятнистая) на всем теле, кроме ладоней и стоп, преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей, без склонности к слиянию; катаральные явления не выражены, энантема на небе и небных дужках; увеличение периферических л/у, особенно затылочных и заднешейных, иногда чувствительные при пальпации; лейкопения, относительный лимфоцитоз, плазматические клетки.
4. Появление сыпи при краснухе обусловленопоявлением вируса в крови. сыпь появляется по окончании вирусемии
5. Дополнительные исследования: специфические АТ класса IgM методом ИФА, нарастание титра АТ в РПГА.
6. Тяжесть:определяется температурой и выраженностью симптомов. Обычно протекает в легкой форме. Реже в среднетяжелой. Тяжелая форма развивается при осложнениях со стороны ЦНС и наслоении вторичных инфекций.
7. Другие клиничсекие симтомы, возможные при краснухе:симптомы интоксикации (вялость, недомогание, ГБ), мышечная и суставная боль.
8. Дифф диагноз
· Корь – сыпь появляется и исчезает этапно, тенденция к слиянию, пигментация на месте сыпи 1-1.5 недели. Пятнистая энантема на твердом небе, гиперемия и пятнистость слизистой оболочки щек. Выражена интоксикация.
· Скарлатина
· Псевдотуберкулез
· Аллергическая сыпь
9. ОАК: лейкопения, относительный лимфоцитоз, плазматические клетки
10. Осложнений обычно не бывает, описаны единичные наблюдения энцефалитов и энцефаломиелитов.
11. Лечение:витаминотерапия, постельный режим 3-4 дня.
12. Профилактика у контактной женщины на 12 неделе беременности:определить у матери специфические АТ, если они есть, то это говорит о перенесенной в прошлом краснухе и подтверждает полную безопасность данного контакта для будущего ребенка. Серологическое обследование проводится дважды.
Если АТ отсутствуют, рекомендуют прервать беременность, так как высок риск развития пороков (пороки сердца, катаракта, тухоухость). Если по каким-либо причинам беременность не может быть прервана, то рекомендуют пассивную иммунизацию (гаммаглобулин).
БИЛЕТ № 19
Задача №29