И ведение послеродового периода

Первые 2 ч после окончания родов называют ранним послеродо­вым периодом. Это чрезвычайно ответственный промежуток времени, в течение которого происходят важные физиологические процессы приспособле­ния материнского организма к новым условиям существования.

После тяжелой физической работы и эмоционального напряжения, связан­ных с родовым актом, родильница утомлена, дремлет. Выключение маточно-плацентарного круга кровообращения, понижение внутрибрюшного давления, изменение положения сердца отражаются на функциях сердечно-сосудистой си­стемы. У родильницы несколько урежается пульс, снижается артериальное дав­ление. Температура тела обычно нормальная. Возможно однократное повышение температуры (не выше 37,5 °С) в связи с перенесенным нервным и физическим напряжением.

В ранний послеродовой период существует угроза возникновения кровотече­ния из-за нарушения гемостаза в сосудах плацентарной площадки, нарушения сократительной активности матки и травматизации мягких родовых путей.

Все это время родильница остается в родильном зале. Врач-акушер внима­тельно следит за общим состоянием родильницы, ее пульсом, измеряет артери­альное давление, температуру тела, постоянно контролирует состояние матки: определяет ее консистенцию, высоту стояния дна матки по отношению к лобку и пупку, следит за степенью кровопотери.

В раннем послеродовом периоде производят осмотр мягких родовых путей. После обработки дезинфицирующим раствором наружных половых органов, внутренней поверхности бедер и лобкового сочленения осматривают наружные половые органы и промежность; раздвинув стерильным тампоном половые губы,— вход во влагалище и нижнюю треть влагалища. Осмотр шейки матки производят с помощью зеркал. Все обнаруженные разрывы шейки матки, про­межности, влагалища и наружных половых органов зашивают, так как они мо­гут явиться источником кровотечения и входными воротами инфекции для по­слеродовых гнойно-септических заболеваний. В дальнейшем разрывы шейки матки могут привести к развитию хронического эндоцервицита, эрозий, эктро-пионов; разрывы промежности — к опущению и выпадению половых органов.

При оценке кровопотери в родах учитывают количество крови, выделившей­ся из полости матки в последовый и ранний послеродовой период. Измерение кровопотери производится с помощью градуированного цилиндра. Кровь, из­лившуюся в судно, переливают в мерный сосуд и определяют кровопотерю. Средняя кровопотеря, измеренная таким способом, составляет 250—300 мл, а максимальная физиологическая — 0,5% от массы тела женщины, но не более 400 мл. Такой учет кровопотери не является совершенным, однако в силу раз­ных причин другие, более точные методы (взвешивание белья, гравиметриче­ский и т. д.) с трудом внедряются в практическое акушерство.

Спустя 2 ч после родов родильницу на каталке переводят в физиологигеское послеродовое отделение. В истории родов делают запись о ее общем состоянии, цвете кожных покровов и слизистых оболочек, температуре тела, пульсе, арте­риальном давлении, высоте стояния дна матки, о количестве и характере выде­лений из влагалища.

Процессы, совершающиеся в организме родильницы при неосложненном те­чении послеродового периода, являются физиологическими, поэтому родильни­цу следует считать здоровой женщиной. Однако необходимо учитывать ряд особенностей течения послеродового периода, связанных с лактацией, наличием раневой поверхности на месте плацентарной площадки, снижением защитных сил организма матери. Поэтому наряду с врачебным наблюдением для родиль­ниц необходимо создать особый режим при строгом соблюдении правил асепти­ки и антисептики.

Ежедневно за родильницами наблюдают врач-акушер и акушерка. Темпера­туру тела измеряют 2 раза в сутки (утром и вечером). Во время обхода выясня­ют жалобы, оценивают состояние, цвет кожных покровов и слизистых оболо­чек, характер пульса, его частоту, измеряют артериальное давление. Особое внимание обращают на молочные железы: определяют их форму, состояние сосков, наличие трещин на них (после кормления ребенка), наличие или отсут­ствие нагрубания. На 3-й сутки послеродового периода начинается нагрубание молочных желез. При затрудненном оттоке молока за 40 мин до кормления назначают таблетку но-шпы (0,04 г) и за 15 мин — инъекцию окситоцина (0,25 мл) или 2—3 капли окситоцина в носовые ходы. После каждого кормления остатки молока следует сцеживать молокоотсосом.

Производят пальпацию живота, который должен быть мягким, безболезнен­ным. Определяют высоту стояния дна матки, ее поперечник, консистенцию, наличие болезненности. Высоту стояния матки измеряют в сантиметрах по от­ношению к лобковому сочленению. В 1-е сутки после родов дно матки располо­жено выше лобкового сочленения на 13—16 см. В течение первых 10—12 дней оно опускается ежедневно на 2 см.

При нормальном течении послеродового периода, регулярном кормлении ребенка грудью инволюция матки происходит правильно и не требует дополни­тельного применения медикаментозных средств, сокращающих матку. При за­медленном сокращении матки (субинволюции) назначают окситоцин, препара­ты спорыньи, хинин, котарнина хлорид, экстракт пастушьей сумки и др. При болезненных сокращениях матки применяют антипростагландиновые средства (индометацин) и спазмолитики (но-шпа).

Врач должен оценивать характер и количество лохий. Они не должны быть обильными; их характер должен соответствовать дням послеродового периода и иметь обычный запах. В первые 3 дня послеродового периода лохии имеют кровяной характер (lochia rubra) за счет большого количества эритроцитов. С 4-го дня послеродового периода и до конца первой недели лохии становятся сероз-но-сукровичными (lochia serosa). В эти дни идет пропотевание плазмы из ране­вой поверхности в матке, в лохиях содержится много лейкоцитов, имеются эпителиальные клетки и участки децидуальной оболочки. К 10-му дню лохии становятся светлыми, жидкими, без примеси крови (lochia alba). Идет постепен­ное уменьшение количества лохий. С 3-й недели они становятся скудными (со­держат примесь слизи из шеечного канала), а на 5—6-й неделе выделения из матки полностью прекращаются.

Ежедневно осматривают наружные половые органы и промежность. Обраща­ют внимание на наличие отека, гиперемии.

Правильной инволюции матки способствует своевременное опорожнение мочевого пузыря и кишечника. Переполненный мочевой пузырь может легко смещать матку вверх из-за подвижности ее связочного аппарата, что может создавать ложное впечатление о субинволюции матки. Поэтому перед осмотром врача, а также перед каждым кормлением родильница должна помочиться. При атонии мочевого пузыря может возникнуть задержка мочеиспускания. Для борь­бы с этим осложнением назначают инъекции питуитрина по 1,0 мл (5 ЕД) 1— 2 раза в день, прозерина (0,05% — 0,5—1,0 мл). Хороший эффект дает игло-рефлексотерапия. Могут быть использованы физиотерапевтические процеду­ры: УВЧ-терапия магнитным полем с последующим применением диадинами-ческих токов. При задержке стула на 3-й сутки назначают очистительную клизму или солевое слабительное (25% раствор магния сульфата). При наличии швов на промежности эти мероприятия осуществляют на 4—5-й день.

Одним из важнейших условий физиологического течения послеродового пе­риода является соответствующий режим.

Раннее вставание (через 8—12 ч после родов) способствует улучшению кро­вообращения, ускорению процессов инволюции в половой системе, нормализа­ции функций мочевого пузыря и кишечника.

Режим работы послеродового отделения ориентирован на кормление ново­рожденных. Обходы врача, перевязки, процедуры, занятия лечебной физкульту­рой проводят в перерывах между кормлением новорожденных.

Первое прикладывание к груди здоровых новорожденных детей осуществ­ляется через 2—4 ч после их рождения. Срок начала кормления грудью не­доношенных детей, перенесших асфиксию, родовую травму, с проявлениями гемолитической болезни и другими патологическими состояниями, определяют индивидуально.

При наличии дежурного врача (педиатр или акушер-гинеколог) при физио­логическом течении родов и нормальном состоянии новорожденного разреша­ется прикладывать ребенка к груди матери в родильном зале через 15—20 мин после его рождения.

Кормят детей 6 раз в сутки с интервалами, составляющими 3 ч 30 мин (начиная с 6 ч утра). Некоторые акушеры и неонатологи предпочитают свобод­ный режим кормления, зависящий от потребностей новорожденного. Однако для физиологического течения послеродового периода важно создать условия для отдыха родильницы: обязательно соблюдение тихого часа (дневной сон) и не менее 6 ч ночного сна.

В настоящее время принято считать, что установлению лактации, соответ­ствующей потребности ребенка, способствует прикладывание новорожденного к груди без расписания, по его желанию. Частое и нерегулярное кормление (до 10—18 раз в сутки) постепенно перерастает в регулярное: ребенок устанавливает собственный ритм с интервалами между кормлениями 3—4 часа.

При нормальном течении родов начиная со 2-х суток послеродового периода родильницам показана лечебная гимнастика (длительность занятий 15— 20 мин). Дыхательная гимнастика (участие диафрагмы и передней брюшной стенки) способствует устранению застойных явлений в брюшной полости, уско­ряет венозное кровообращение. Упражнения для мышц брюшного пресса и тазо­вого дня способствуют более быстрой инволюции матки и перерастянутых во время беременности тканей, нормализуют функции кишечника и мочевого пу­зыря.

Питание кормящей матери должно быть строго сбалансировано. Общий пи­щевой рацион при нормальной лактации должен быть увеличен на 1/3 по срав­нению с обычным, так как лактация требует дополнительного расхода энергии. Суточная энергетическая ценность пищи должна составлять 3200 ккал (белки — 112 г, жиры — 88 г, углеводы не более 310—324 г). Жидкости должно поступать в организм до 2000 мл в сутки. Обязательно включение в рацион витаминов А, Е, В₁₂, аскорбиновой кислоты и минеральных солей (кальций, фосфор, магний, железо).

Для профилактики инфекционных осложнений в послеродовом периоде не меньшее значение, чем наблюдение за клиническим течением и своевременная коррекция малейших отклонений от физиологического развития инволюцион­ного процесса, имеет строгое соблюдение санитарно-эпидемиологигеских требо­ваний и правил лигной гигиены.

В послеродовом отделении необходимо строго соблюдать принцип циклично­сти заполнения палат. Этот принцип состоит в том, что в одну палату помещают родильниц, родивших в течение одних и тех же суток. Таким образом, в одной палате находятся родильницы в 1-е сутки послеродового периода, в другой — на 2-е сутки и так далее. При возможности следует отдавать предпочтение совмест­ному пребыванию матери и ребенка в отдельной или двухместной палате.

Совместное пребывание родильницы и новорожденного ребенка в палате послеродового отделения значительно снизило частоту заболеваний родильниц в послеродовом периоде и частоту заболеваний новорожденных детей. При совместном пребывании в палате мать активно участвует в уходе за новорожден­ным ребенком, ограничивается контакт ребенка с медицинским персоналом аку­шерского отделения, снижается возможность инфицирования новорожденного госпитальными штаммами условно-патогенных микроорганизмов, создаются благоприятные условия для заселения организма новорожденного микрофлорой матери.

В обычных неспециализированных родильных домах около 70% родильниц физиологического послеродового отделения могут находиться вместе со своими детьми. При таком режиме, как отмечалось, уже через 2 ч после родов новорож­денный ребенок при удовлетворительном состоянии (по заключению врача-педиатра) может быть приложен к груди матери. Перед первым кормлением медицинская сестра предлагает матери надеть на голову косынку, помыть руки и молочные железы дважды с мылом; на кровать матери кладут стерильную пеленку и на нее укладывают новорожденного.

Первый туалет новорожденного ребенка и уход за ним в первые сутки осуще­ствляют медицинская сестра отделения новорожденных и мать. Медицинская сестра обучает мать последовательности обработки кожных покровов и слизи­стых оболочек ребенка (глаза, носовые ходы, подмывание), учит пользоваться стерильным материалом и дезинфицирующими средствами.

Контроль за культей пуповины и пупочной ранкой осуществляет врач-пе­диатр.

Докорм новорожденных в случае вялого сосания или гипогалактии у мате­ри осуществляют (после контрольного взвешивания) грудным пастеризован­ным молоком или специальными молочными смесями, соответствующими по составу грудному женскому молоку.

Палаты в послеродовом отделении должны быть просторными и светлыми. На каждую материнскую койку положено не менее 7,5 м² площади. В палатах дважды в сутки проводят влажную уборку и проветривание. Ультрафиолетовое облучение палат проводят 6 раз в сутки. После выписки родильниц через каж­дые 5—7 дней палаты освобождаются, их тщательно убирают (мытье и дезин­фекция стен, пола, мебели). Кровати и клеенки после выписки моют и дезинфи­цируют. После уборки и проветривания стены облучают ртутно-кварцевыми лампами. Мягкий инвентарь (матрацы, подушки, одеяла) обрабатывают в де­зинфекционной камере.

Соблюдение правил личной гигиены должно оградить родильницу и ново­рожденного от инфекции и содействовать нормальному течению послеродового периода. Необходимо строго соблюдать правила гигиены (мытье рук, уход за полостью рта, частая смена белья и др.). Большое значение имеет своевремен­ная изоляция родильниц с повышенной температурой тела, гнойничковыми вос­палительными заболеваниями, признаками респираторных и других инфекций. Таких родильниц переводят в обсервационное отделение.

Ежедневно родильницы принимают душ, им производят смену стерильных лифчиков, рубашек. Стерильные салфетки для груди меняют перед каждым-кор­млением. В первые 3 дня послеродового периода смену подкладных производят не менее 4 раз в сутки. На 3-й сутки послеродового периода производят смену всего постельного белья. Если выписка родильницы задерживается дольше 6-го дня, каждые 3 дня производят смену постельного белья.

Большое значение имеет уход за молочными железами. Один раз в сутки родильница должна мыть их теплой водой с мылом и вытирать насухо стериль­ной пеленкой.

Перед каждым кормлением родильница должна помочиться, вымыть руки с мылом, надеть стерильную маску и косынку. На колени родильнице кладут стерильную пеленку, на которой находится новорожденный во время кормле­ния.

Большое внимание следует обращать на обработку наружных половых орга­нов. Не реже 4 раз в сутки родильница должна подмываться теплой водой с мылом. При наличии швов на промежности производят их обработку в перевя­зочной 3% раствором перекиси водорода, иодпироном. Во влагалище вводят присыпки, содержащие фурацилин, борную кислоту, стрептоцид, свечи с неофу-ром. Наружные половые органы припудривают ксероформом.

Выписка родильниц из стационара при неосложненном течении послеродо­вого периода производится на 5—6-е сутки.