I. Острый нефритический синдром (острый гломерулонефрит)
Первая из рассматриваемых группа гломерулярных заболеваний характеризуется воспалительными повреждениями почечных клубочков, а клинически – синдромом острого нефрита. Он характеризуется
- гематурией,
- цилиндрурией (из эритроцитов),
- олигурией,
- азотемией,
- гипертензией(умеренно выраженной),
- протеинурией,
- отеками.
Острый постстрептококковый (пролиферативиый) гломерулонефрит.Это диффузное глобальное воспаление клубочков, которое развивается обычно через 1-4 нед. после стрептококковой инфекции у детей и взрослых. Нефритогенными являются лишь некоторые штаммы β-гемолитического стрептококка группы А (1, 2, 4, 12,18, 25, 49, 55 и другие типы). Постстрептококковый гломерулонефрит – иммунологически обусловленное заболевание.
Латентный период между инфекцией и началом нефрита сравним со временем, необходимым для образования антител. Повышенные титры иммуноглобулинов к антигенам стрептококков обнаруживают у подавляющего большинства пациентов. Наличие иммунных депозитов в ГБМ позволяет предполагать включение в процесс иммунокомплексного механизма. Идентифицированы антигенные компоненты стрептококка, ответственные за развитие иммунной реакции. В пораженных клубочках выявляются цитоплазматический антиген эндострептозин, некоторые катионные антигены, включая протеиназу, связанную со стрептококковым токсином. Они представляют собой внедрившиеся антигены или часть циркулирующих иммунных комплексов, а, может быть, и то и другое. В роли антигенов могут выступать иммуноглобулины и измененные протеины ГБМ, поврежденные стрептококковыми ферментами.
Классическая морфологическая картина представлена многоклеточностью, которая связана с пролиферацией и набуханием эндотелиальных клеток, отложением на эпителиальной стороне ГБМ глыбок иммунных комплексов, присутствием нейтрофилов в просвете капиллярных петель, пролиферацией мезангиальных клеток (см. выше).
Пролиферация и лейкоцитарная инфильтрация имеют диффузный характер и вовлекают в патологический процесс все дольки клубочков, что, в конечном счете, ведет к облитерации просвета капилляров. Помимо этого, в воспалительный процесс вовлекаются интерстиций и канальцы, эпителиальные клетки которых имеют признаки дистрофии, а в просвете содержат цилиндры из эритроцитов. Иммунофлуоресцентная микроскопия выявляет в мезангии и вдоль ГБМ гранулярные депозиты IgG, IgM и СЗ-компонента комплемента. Под электронным микроскопом на эпителиальной стороне мембраны видны электронно-плотные депозиты, часто имеющие вид «горба». Таблицы 2 и 3 дают представление о наиболее частых морфологических вариантах острого гломерулонефрита и болезнях, ведущих к развитию острого гломерулонефрита.
Iа. Острый нестрептококковый гломерулонефрит Сходная форма гломерулонефрита возникает в связи с другими бактериальными инфекциями – стафилококковый эндокардит, пневмококковая пневмония, менингококкемия, вирусные заболевания (гепатиты В и C, свинка, ветряная оспа, инфекционный мононуклеоз, иммунодефицит человека), паразитарные инфекции (токсоплазмоз, малярия), интоксикация, вакцинация, а также полиситемные заболевания – системная красная волчанка, васкулиты и другие. Небезосновательны указания на роль токсической этиологии (лекарственные, токсические, в т.ч. алкогольные, и промышленные факторы).
Быстро прогрессирующий гломерулонефрит (с полулуниями) (БПГНп). Он характеризуется прогрессирующим снижением функции почек (нередко с тяжелой олигурией и анурией) в течение нескольких недель или месяцев, обычно приводящим к почечной недостаточности. БПГРп сопровождается формированием эпителиальных полулуний в большинстве почечных клубочков (см. ниже).
Выделяют три группы БПГНп: идиопатический, постинфекционный (постстрептококковый) и при системных заболеваниях. Не существует единого патогенетического механизма, который мог бы объяснить все случаи БПГНп. Так, при системной красной волчанке и в случае постстрептококковых форм развитие БПГНп связано с иммунными комплексами, а БПГНп, ассоциируемый с синдромом Гудпасчера – классический пример антительного нефрита. Циркулирующие при этом заболевании антитела к ГБМ обнаруживают более чем в 95 % случаев. Эти антитела, перекрестно реагирующие с базальной мембраной легочных альвеол, обусловлива 
ют появление клинической картины легочных кровоизлияний, сопровождающихся почечной недостаточностью. Линейные депозиты IgG и СЗ-компоненты комплемента вдоль ГБМ и альвеолярной базальной мембраны (синдром Гудпасчера) можно выявить с помощью иммуногистохимических методов.
Идиопатический быстро прогрессирующий гломерулонефрит встречается примерно в 50-60 % наблюдений. Он может быть связан с различными патогенетическими механизмами: образованием иммунных комплексов, антител к ГБМ, ANCA. Во всех случаях в почках находят выраженные гломерулярные повреждения.
В зависимости от причины повреждения в клубочках могут развиваться фокальный некроз, диффузная или очаговая пролиферация эндотелия и пролиферация мезангия. При гистологическом исследовании видны характерные клеточные фигуры – полулуния. Они образуются в результате пролиферации париетальных клеток и миграции моноцитов и макрофагов в пространство между капсулой и капиллярным клубочком. Полулуния облитерируют указанное пространство и сдавливают почечный клубочек. Между слоями клеток в полулуниях находят отложение фибрина. Под электронным микроскопом иногда выявляют субэпителиальные депозиты, однако во всех случаях наблюдают отчетливые разрывы ГБМ. Со временем большинство полулуний склерозируется.
Таблица 2
Основные клинико-морфологическиехарактеристики гломерулонефритов
| № п/п | Гломерулонефриты | Морфологические признаки | Клинические признаки |
| 1. | Диффузный пролиферативный гломерулонефрит | Увеличение числа клеток в клубочках (инфильтрация нейтрофилами и макрофагами, пролиферация эндотелиоцитов и мезангиальных клеток) | Нефритический синдром (гематурия, гипертензия, протеинурия, отеки, олигурия, возможна ОПН) |
| 2. | Гломерулонефрит с полулуниями | В большинстве клубочков участки фибриноидного некроза, полулуния (клетки париетального эпителия, макрофаги, фибрин) | Нефритический синдром (гематурия, гипертензия, протеинурия, отеки, ОПН) |
| 3. | Мезангиопролиферативный гломерулонефрит | Пролиферация мезангиальных клеток, накопление внеклеточного матрикса | Хроническое воспаление (гематурия, гипертензия, протеинурия, снижение СКФ) |
| 4. | Мембрано-пролиферативный (мезангиокапиллярный гломерулонефрит) | Диффузная пролиферация мезангиальных клеток, макрофагальная инфильтрация, накопление мезангиального матрикса, утолщение и удвоение мембран | Нефритический и нефротический синдромы, прогрессирующее снижение СКФ |
| 5. | Болезнь минимальных изменений | При световой микроскопии – нормальная картина, при электронной микроскопии – слияние ножек подоцитов | Нефротический синдром |
| 6. | Фокально-сегментарный гломерулосклероз | Сегментарное спадение капилляров, отложение аморфного гиалинового материала, при электронной микроскопии – слияние ножек подоцитов | Нефротический синдром, прогрессирующее снижение СКФ |
| 7. | Фибропластический гломерулонефрит) | Склероз большинства клубочков и интерстиция | Протеинурия, артериальная гипертензия, ХПН |
| 8. | Мембранозный гломерулонефрит | Диффузное утолщение базальной мембраны, субэпителиальные выступы, окружающие отложения иммунных комплексов | Нефротический синдром, снижение СКФ |
Таблица 3
Болезни, приводящие к развитию острого нефритического синдрома
· Иммунокомплексные поражения:
§ Идиопатический гломерулонефрит,
§ Пролиферативный гломерулонефрит,
§ Экстракапиллярный гломерулонефрит,
§ Мезангиопролиферативный гломерулонефрит.
· Постинфекционный гломерулонефрит, включая инфекционный эндокардит и инфицированные шунты:
§ Волчаночный эндокардит,
§ Криоглобулинемия,
§ lgA-нефропатия,
§ Геморрагический васкулит,
§ Фибриллярный гломерулонефрит,
§ Абсцессы внутренних органов.
· Антительный гломерулонефрит:
§ Синдром Гудпасчера.
· Иммунонегативный гломерулонефрит:
§ Гранулематоз Вегенера,
§ Идиопатический экстракапиллярный гломерулонефрит,
§ Микроангиит.
· Прочие:
§ Злокачественная гипертония,
§ Гемолитико-уремический синдром,
§ Тромботическая тромбоцитарная пурпура,
§ Интерстициальный нефрит,
§ Почечный склеродермический криз,
§ Преэклампсия,
§ Атероэмболия,
§ Отравление алкоголем.
Таблица 4
Основные виды первичных гломерулонефритов
| № п/п | Заболевание | Клиническое течение | Патогенез | Световая микроскопия | Флуоресцентная микроскопия | Электронная микроскопия |
| 1. | Постстрептококковый гломерулонефрит | Острый нефрит | Антительный, опосредуемый ЦИК или внедрившимися антигенами | Диффузная пролиферация и инфильтрация лейкоцитами | Гранулы IgG и С3 в ГБМ и мезангии | Субэпителиальные «горбы» |
| 2. | Синдром Гудпасчера | Быстро прогрессирующий | Антиген против ГБМ | Пролиферация; полулуния | IgG и С3 вдоль ГБМ, фибрин в полулуниях | Разрывы ГБМ, отсутствие депозитов |
| 3. | Идиопатический быстро прогрессирующий гломерулонефрит | Быстро прогрессирующий | Иммунокомплексы против ГБМ | Пролиферация; фокальный некроз, полулуния | IgG и С3 вдоль ГБМ; гранулы IgG или IgА (+/-) | Депозиты (+/-) |
| 4. | Мембранозная гломерулопатия | Нефротический синдром | Внедрившиеся in situ антитела; неизвестный антиген | Диффузное утолщение стенки капилляров | гранулы IgG и С3, локализованные диффузно | Субэпителиальные депозиты |
| 5. | Болезнь «минимальных изменений» | Нефротический синдром | Не известен; потеря анионов клубочками; повреждение подоцитов | Норма. Наличие липидов в канальцах | Отсутствие свечения | Слияние ножек подоцитов; депозиты (-) |
| 6. | Фокалльный сегментарный гломерулосклероз | Нефротический синдром, нефротическая протеинурия | Не известен. Отсутствие нефропатии. Плазменные факторы (?). Повреждение подоцитов | Фокальный и сегментарный склероз и гиалиноз | Фокально IgМ и С3 | Оголение эпителия, слияние ножек подоцитов. |
| 7. | Мембранознопролиферативный гломерулонефрит | Нфротический синдром | Иммунные комплексы | Пролиферация мезангия; толстая и расслоенная ГБМ | IgG + С3, СIg + С4 | Субэндотелиальные отложения |
| 8. | Болезнь плотных отложений | Гематурия, ХПН | Аутоантитела; активация комплемента альтернативным путем | Пролиферация мезангия; толстая и расслоенная ГБМ | С3 + IgG | Плотные депозиты |
| 9. | IgА - нефропатия | Рекуррентная гематурия или протеинурия | Не известен | Фокальный пролиферативный гломерулонефрит; пролиферация мезангия | Наличие IgА+ IgG, IgМ и С3 в мезангии | Плотные депозиты в мезангии и парамезангии |
| 10. | Хронический гломерулонефрит | ХПН | Многообразен | Гиалинизация клубочков | Гранулы +/- | Нет данных |
Таблица 5
Причины нефротического синдрома