Исследование функции вестибулярного анализатора

Необходимо последовательно, начиная от простых методов, проводить обследование больного с подозрением на заболевание вестибулярного аппарата внутреннего уха.

Целенаправленный опрос выявляет типичный для поражения лабиринта жалобы (головокружение, тошнота, рвота, неустойчивость походки). Эти жалобы; подчеркивают связь вестибулярного анализатора внут­реннего уха с мозжечком, вегетативными центрами, ске­летной мускулатурой.

Выявление спонтанного нистагма. Нис­тагм — непроизвольное, ритмическое подергивание глаз­ных яблок в той или иной плоскости (горизонтальной, вертикальной, фронтальной — в этом случае глазные яб­локи совершают «полувращение» вокруг сагиттальных осей).

Вестибулярный нистагм имеет два компонента: мед­ленный и быстрый. Чтобы выявить вестибулярный нис­тагм врач просит больного фиксировать взор на каком-либо предмете или пальце врача, который должен от­стоять от плоскости лица больного на 30 см. Перемещая палец от середины лица вправо или влево, отмечают появление подергивания глазных яблок. Направление нистагма определяют по его быстрому компоненту: нис­тагм вправо — быстрый компонент направлен вправо. Ес­ли нистагм возникает только при взгляде в сторону быстрого компонента — это нистагм первой степени. Если нистагм продолжается и при взгляде прямо, то это нис­тагм второй степени и, наконец, если нистагм продол­жает сохраняться при взгляде в сторону медленного компонента, то говорят о нистагме третьей степени. Быстрый компонент нистагма указывает на сторону «пе­рераздраженного» лабиринта.

Указательные пробы (пальценосовая, пальцепальцевая). При пальценосовой пробе больного просят при закрытых глазах развести руки в стороны и затем поочередно дотронуться указательным пальцем правой и левой руки до кончика своего носа. В случаях переразд­ражения одного из лабиринтов наблюдается промахи­вание обеими руками в сторону медленного компонента нистагма, т. е. в сторону здорового уха. В случаях, когда патологический процесс локализуется в области задней черепной ямки, промахивание при этой пробе будет только одной рукой, соответствующей стороне поражения.

При пальцепальцевой пробе сидящего напротив врача больного просят при закрытых глазах коснуться обеими указательными пальцами, поднимая руки от колен, ука­зательных пальцев врача, находящихся на 40—50 см выше колен больного. Расстояние между указательными пальцами врача около 20 см. В случаях перераздраже­ния правого лабиринта больной будет промахиваться обеими руками в сторону левого уха (т. е. в сторону медленного компонента нистагма). При поражении зад­ней черепной ямки промахивание будет только одной рукой на стороне поражения.

Выявление адиадохокинеза. Больного просят закрыть глаза, вытянуть руки вперед и как можно быстрее совершать быструю смену пронации и супинации кистей рук. При по­ражении ушного лабиринта адиадохокинез не выявляет­ся, то есть обе руки совершают одинаковые по скорости и амплитуде движения. При поражении задней черепной ямки адиадохокинез проявляется — рука на пораженной стороне совершает замедленные, порой неритмичные, «вязкие» движения. Таким образом, простые способы исследования уже могут указать не только на поражение лабиринта, но провести дифференциальный диагноз между поражением лабиринта и поражениями в об­ласти задней черепной ямки (арахноидит, абсцесс моз­жечка) .

Исследование походки. Как отмечалось, среди характерных жалоб, которые можно слышать от больных с заболеваниями вестибулярного аппарата, отмечается расстройство походки. Чтобы убедиться в этом, больного просят, закрыв глаза, пройти по прямому от себя направлению на расстояние приблизительно 6 м. В случае, если у человека имеется перераздражение правого лабиринта, он будет отклоняться влево, в сторо­ну медленного компонента нистагма: быстрый компонент, направленный вправо, указывает на перераздражение правого ушного лабиринта.

Фланговая походка, т. е. пе­редвижение вправо и влево, путем приставления одной ноги к другой, также исследуется при закрытых глазах больного. При заболевании вестибулярного аппарата этот вид походки не нарушается, а при поражении задней черепной ямки она бывает или затрудненной, или невыполнимой при движении в сторону поражения.

Исследование в позе Ромберга. Больного просят встать, сдвинуть стопы ног, вытянуть вперед руки и закрыть глаза. В случае перераздражения, например, правого лабиринта, тело больного будет отклоняться в сторону здорового уха. При перемене положения головы меняется и направление падения больного. В случаях поражения задней черепной ямки направление падения не зависит от положения головы (повернута вправо или влево).

Калорическая проба. Основана на физиче­ском свойстве молекул жидкости опускаться под влия­нием охлаждения и подниматься при нагревании. Чтобы вызвать смещение молекул эндолимфы в полукружных каналах в сторону ампулы или от нее, вводят в наруж­ный слуховой проход охлажденную или подогретую воду. Степень перераздражения ушного лабиринта, каж­дого в отдельности, определяют, сравнивая длитель­ность появившегося нистагма, его степень, амплитуду колебания глазных яблок, а также выраженность вегетативных реакций (потливость, тошнота, побледнение и пр.) с показателями нормы и при сопоставле­нии этих проявлений, полученных при калоризации пра­вого и левого уха. В зависимости от положения головы больного (наклонена вперед, к плечу, запрокинута назад) можно вызвать раздражение фронтального (переднего), сагиттального (заднего) или горизонталь­ного (латерального) полукружного канала. На практике используют в основном калоризацию латеральных полу­кружных каналов, для чего голову сидящего в кресле больного запрокидывают назад, чтобы ампулы этих кана­лов занимали верхнее положение. В этих случаях возни­кают наиболее оптимальные условия для смещения эндолимфы от ампулы (холодная вода) или к ампуле (теплая вода). В норме после введения по задневерхней стенке наружного слухового прохода 100 мл холодной жидкости температурой 20°С в течение 20 с возникает горизонтальный нистагм, быстрый компонент которого направлен в сторону противоположного уха (отток эндолимфы от ампулярного конца) длительностью 60— 120 с. Отклонения от этих данных будут свидетельствовать об угнетении или перераздражении исследуемого лаби­ринта.

Вращательная проба. Как и калорическая проба, данное исследование выявляет угнетение или раз­дражение ушного лабиринта. Проба также основана на закономерностях, выведенных Эвальдом: смещение эндо­лимфы к ампулярному концу вызывает нистагм (быст­рый компонент) в сторону раздражаемой ампулы, сме­щение эндолимфы от ампулярного конца сопровожда­ется нистагмом в противоположную сторону. Для проведения вращательной пробы применяется кресло Барани (рис.201). Вращая больного по

Рис.201. Кресло Барани.

часовой стрелке — 10 оборотов в течение 20 с, резко останавливают кресло и наблюдают за поя­вившимся нистагмом, степенью отклонения головы и туловища исследуемого. Его голова во время вращения должна быть наклонена на 30° вперед, чтобы латераль­ные полукружные каналы находились в плоскости вра­щения, глаза больного должны быть закрыты. В норме длительность «послевращательного нистагма» равна приблизительно 20 с. против часовой стрелки вращение производят спустя 5 мин и сравнивают выявленную реакцию ла­биринта с той и другой стороны.

Фистульная проба. Надавливая пальцем на козелок исследуемого уха и создавая тем самым повышение давления в барабанной полости, отмечают появление нистагма и ощущение головокружения. Нистагм при положительной фистульной пробе бывает направлен в сторону исследуемого уха в момент повы­шения давления в слуховом проходе и барабанной полости и в противоположную сторону при разрежении воздуха, снижении давления в этих полостях. Наличие фистульного симптома говорит о деструкции стенки вестибулярного аппарата.

Заболевания уха