Этиология и патогенез
Острые аритмии и блокады возникают при нарушении основных функций сердца (автоматизм, проводимость). Они могут осложнять течение заболеваний сердечно-сосудистой системы - ИБС (включая инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз), ревматических пороков сердца, первичных и вторичных кардиомиопатий; иногда развиваются вследствие врожденных аномалий проводящей системы (синдромы Вольфа-Паркинсона-Уайта – WPW, Лауна-Генонга-Левайна - LGL). Аритмии нередко возникают на фоне артериальной гипертензии, застойной сердечной недостаточности, электролитных расстройств (например, гипокалиемии, гипокальциемии, гипомагниемии). Их появление может провоцироваться приемом лекарственных средств – сердечных гликозидов, теофиллина; препаратов, удлиняющих интервал QT (антиаритмиков - хинидина, кордарона, соталола; некоторых антигистаминных средств – в частности, терфенадина – см. приложение N 3), а также приемом алкоголя или избыточным употреблением кофеинсодержащих напитков.
Причины развития нарушений ритма
•Циркуляция возбуждения (re-entry) – анатомически или функционально детерминированное-
-Микро-re-entry
-Макро re-entry
•Эктопическая активность
-Ранние постдеполяризации
-Поздние постдеполяризации
•Нарушения автоматизма
-Ускоренный нормальный автоматизм
-Патологический автоматизм
•Нарушение формирования и проведения импульса
Тахикардия – три или более последовательных сердечных цикла с частотой 100 и более в минуту.
Пароксизм – тахикардия с четко определяемыми началом и концом.
Устойчивая тахикардия – тахикардия с продолжительностью более 30 сек В табл. 3.1. перечислены наиболее частые причины возникновения нарушений ритма и проводимости.
Наиболее частые причины нарушений сердечного ритма
| Токсические воздействия | |
| ИБС (хронические формы) Инфаркт миокарда Нестабильная стенокардия | Курение Алкоголь Тиреотоксикоз |
| Сердечная недостаточность | Лекарственные воздействия |
| Кардиомиопатии (ГКМП, ДКМП, РКМП) Приобретенные пороки сердца Врожденные пороки сердца Миокардиты Пролапс митрального клапана и др. | Сердечные гликозиды Антиаритмические средства (проаритмическое действие) Диуретики Симпатомиметики и др. |
| Электролитные нарушения | Идиопатические аритмии |
| Гипокалиемия Гиперкалиемия Гипомагниемия Гиперкальциемия и др. |
Методы диагностики нарушений сердечного ритма
| Клиническое исследование |
 |
Несмотря на то, что окончательное суждение о характере, тяжести и прогнозе отдельных видов нарушения ритма и проводимости, их электрофизиологических механизмах и возможных способах лечения врач получает при анализе результатов современных методов инструментальной диагностики, клиническое исследование больных с аритмиями имеет важнейшее диагностическое значение. Оно позволяет:
уточнить характер и тяжесть течения основного заболевания, на фоне которого развились нарушения сердечного ритма;
составить ориентировочное суждение о характере имеющейся аритмии (экстрасистолия, пароксизмальные тахиаритмии, преходящие блокады проведения и т.п.);
оценить условия, при которых возникают и купируются нарушения ритма;
провести (в некоторых случаях) дифференциальный диагноз между наджелудочковыми и желудочковыми нарушениями ритма;
оценить возможные последствия продолжающейся аритмии (например, аритмический шок при инфаркте миокарда, возможность возникновения ТЭЛА при пароксизмах фибрилляции предсердий и т.д.);
составить план дополнительного инструментального обследования больного;
выбрать наиболее эффективные способы лечения больных и т.п.
Жалобы
При анализе жалоб больного обращают внимание на субъективные признаки тех или иных нарушений ритма и проводимости. Больных часто беспокоят сердцебиения, перебои в работе сердца, чувство “замирания” сердца, “остановки” сердечной деятельности. В одних случаях речь идет о преждевременных сокращениях сердца (экстрасистолах), в других — о серьезных нарушениях проводимости, например, об АВ-блокадах II степени с выпадениями отдельных желудочковых комплексов. Очень важно оценить, какие клинические симптомы обычно сопутствуют возникновению аритмий у данного больного: внезапная слабость, головокружение, одышка, боли в области сердца, полиурия. Нередко преходящие АВ-блокады, тяжелые приступы тахиаритмий, проявления синдрома слабости синусового узла сопровождаются кратковременным обмороком, эпизодами эпилептиформных припадков, необъяснимых случаев травматизма и т.д.
Физикальное исследование. При физикальном исследовании, если оно проводится в момент возникновения аритмии, можно составить представление о характере нарушения сердечного ритма. Наибольшую информацию при этом можно получить, проводя пальпацию артериального пульса, аускультацию сердца и осмотр яремных вен. Например, при возникновении экстрасистол на фоне правильного ритмичного повторения I и II тонов или пульсовых волн можно определить преждевременное сокращение, после которого следует более продолжительная компенсаторная пауза (рис. 3.12, а). При наличии АВ-блокады II степени на фоне ритмично повторяющихся пульсовых волн выявляются выпадения отдельных сокращений сердца (рис. 3.12, б). Мерцание (фибрилляция) предсердий характеризуется хаотичными сокращениями сердца, отделенными друг от друга различными временными интервалами (рис. 3.12, в). При этом важно определить так называемый дефицит пульса — разницу между истинным числом сокращений сердца, определяемым при аускультации, и числом пульсовых волн периферического артериального пульса. При возникновении пароксизмальной тахикардии важно решить вопрос о локализации источника эктопической активности. При суправентрикулярной тахикардии пульсация югулярных вен соответствует числу волн артериального пульса. Если при этом возникает неполная узловая АВ-блокада, например 2 : 1, то число волн артериального пульса в 2 раза меньше, чем количество пульсаций яремных вен. При желудочковой пароксизмальной тахикардии количество югулярных пульсаций значительно меньше числа пульсовых волн.
волн  | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Рис. 3.12. Изменение характера артериального пульса при экстрасистолии (а); АВ-блокаде II степени (б) и фибрилляции предсердий (в). ЭС — экстрасистола | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| В некоторых случаях во время физикального исследования больных с аритмиями врач использует некоторые специальные приемы для рефлектороного раздражения вагусных центров: массаж синокаротидной зоны, проба Вальсальвы и др. Характерные клинические признаки, выявляемые при конкретных нарушениях сердечного ритма, подробно описаны в следующем разделе. Регистрация ЭКГ в 12 отведениях в большинстве случаев позволяет уточнить характер аритмии. Исключение составляют случаи, когда нарушения ритма и проводимости носят преходящий характер (короткие пароксизмы суправентрикулярной или желудочковой тахикардии, фибрилляция или трепетание предсердий и т.п.). В этих случаях предпочтительно длительное мониторирование ЭКГ по Холтеру. Запись стандартной ЭКГ в 12 отведениях у больных с аритмиями также имеет свои особенности. Нередко бывает необходима более продолжительная регистрация ЭКГ (в течение 10–20 с). При этом обычно используется более медленная запись, например, со скоростью 25 мм/с или меньше. Необходимость в более протяженных записях ЭКГ возникает при преходящих СА-блокадах и АВ-блокадах, при политопных экстрасистолах, парасистолии, миграции водителя ритма и др. Анализ зарегистрированной ЭКГ в 12 отведениях проводят по общепринятому плану расшифровки ЭКГ. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Общая схема (план) расшифровки ЭКГ. 1. Анализ сердечного ритма и проводимости: оценка регулярности сердечных сокращений; подсчет числа сердечных сокращений; определение источника возбуждения; оценка функции проводимости. 2. Определение поворотов сердца вокруг переднезадней, продольной и поперечной осей: определение положения электрической оси сердца во фронтальной плоскости; определение поворотов сердца вокруг продольной оси; определение поворотов сердца вокруг поперечной оси. 3. Анализ предсердного зубца P. 4. Анализ желудочкового комплекса QRST: анализ комплекса QRS; анализ сегмента RS–T; анализ зубца Т; анализ интервала Q–T. 5. Электрокардиографическое заключение. Напомним лишь некоторые приемы анализа ЭКГ, необходимые для диагностики нарушений ритма и проводимости. Регулярность сердечных сокращений оценивается при сравнении продолжительности интервалов R–R между последовательно зарегистрированными сердечными циклами. Регулярный, или правильный, ритм сердца диагностируется в том случае, если продолжительность измеренных интервалов R–R одинакова и разброс полученных величин не превышает ± 10% от средней продолжительности интервалов R–R. В остальных случаях диагностируется неправильный (нерегулярный) сердечный ритм. Число сердечных сокращений(ЧСС) при правильном ритме определяют по таблицам (см. табл. 3.2) или подсчитывают по формуле:  При неправильном ритме подсчитывают число комплексов QRS, зарегистрированных за какой-то определенный отрезок времени (например, за 3 с). Умножая этот результат в данном случае на 20 (60 с / 3 с = 20), подсчитывают ЧСС. При неправильном ритме можно ограничиться также определением минимального и максимального ЧСС. Минимальное ЧСС определяется по продолжительности наибольшего интервала R–R, а максимальное — по наименьшему интервалу R–R. Таблица 3.2 Число сердечных сокращений (ЧСС) в зависимости от длительности интервала R–R
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1,20 | 0,65 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1,15 | 0,60 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1,10 | 0,55 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1,05 | 0,50 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1,00 | 0,45 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 0,95 | 0,40 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 0,90 | 0,35 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Для определения источника возбуждения, или так называемого водителя ритма, необходимо оценить ход возбуждения по предсердиям и установить отношение зубцов Р к желудочковым комплексам QRS (рис. 3.13).
1. Синусовый ритм (рис. 3.13, а):
зубцы РII положительны и предшествуют каждому желудочковому комплексу QRS;
форма всех зубцов Р в одном и том же отведении одинакова.
2. Предсердные ритмы (из нижних отделов) (рис. 3.13, б):
зубцы PII и PIII отрицательны;
за каждым зубцом Р следуют неизмененные комплексы QRS.
3. Ритмы из АВ-соединения (рис. 3.13, в, г):
если эктопический импульс одновременно достигает предсердий и желудочков, на ЭКГ отсутствуют зубцы Р, которые сливаются с обычными неизмененными комплексами QRS;
если эктопический импульс вначале достигает желудочков и только потом — предсердий, на ЭКГ регистрируются отрицательные РII и РIII, которые располагаются после обычных неизмененных комплексов QRS.
4. Желудочковый (идиовентрикулярный) ритм(рис. 3.13, д):
все комплексы QRS расширены и деформированы;
закономерная связь комплексов QRS и зубцов Р отсутствует;
число сердечных сокращений не превышает 40–45 уд. в мин.
 |
| Рис. 3.13. ЭКГ при сиусовом и несинусовых ритмах. а — синусовый ритм; б — нижнепредсердный ритм; в, г — ритмы из АВ-соединения; д — желудочковый (идиовентрикулярный) ритм |
Для предварительной оценки функции проводимости(рис. 3.14) необходимо измерить:
длительность зубца Р, которая характеризует скорость проведения электрического импульса по предсердиям (в норме не более 0,1 с);
длительность интервалов P–Q(R) во II стандартном отведении, отражающую общую скорость проведения по предсердиям, АВ-соединению и системе Гиса (в норме от 0,12 до 0,2 с);
длительность желудочковых комплексов QRS (проведение возбуждения по желудочкам), которая в норме составляет от 0,06 с до 0,10 с.
Увеличение длительности перечисленных зубцов и интервалов указывает на замедление проведения в соответствующем отделе проводящей системы сердца.
После этого измеряют интервал внутреннего отклонения в грудных отведениях V1 и V6, косвенно характеризующий скорость распространения волны возбуждения от эндокарда до эпикарда соответственно правого и левого желудочков. Интервал внутреннего отклонения измеряется от начала комплекса QRS в данном отведении до вершины зубца R.
| Рис. 3.14. Оценка функции проводимости по ЭКГ. Объяснение в тексте |  |
Электрическая ось сердца(проекция среднего результирующего вектора QRS на фронтальную плоскость) определяется в шестиосевой системе Bayley и количественно выражается углом a, который образован электрической осью сердца и положительной половиной оси I стандартного отведения. Различают следующие варианты положения электрической оси сердца (рис. 3.15):
нормальное положение, когда угол a составляет от 30° до 69°;
вертикальное положение — угол a от 70° до 90°;
горизонтальное — угол a от 0° до 29°;
отклонение оси вправо — угол a от 91° до 180°;
отклонение оси влево — угол a от 0° до –90°.
Для определения положения электрической оси сердца можно воспользоваться известным визуальным способом и информацией, представленной в табл. 3.3.
Таблица 3.3 Зависимость алгебраической суммы зубцов QRS в отведениях от конечностей от величины угла a
| Угол a | Максимальные значения алгебраической суммы зубцов R и S (S Q) | Комплекс QRS типа RS (QR) (алгебраическая сумма зубцов равна нулю) | |
| Положительные | Отрицательные | ||
| 30° | I и II | aVR | III |
| 60° | II | аVR | аVL |
| 90° | аVF | aVL и aVR | I |
| 120° | III | aVL | аVR |
| 150° | III | aVL | II |
| 180° | аVR | I | аVF |
| 0° | I | aVR | аVF |
| –30° | аVL | III | II |
| –60° | аVL | III | I и II |
| –90° | аVL и aVR | aVF | I |
Следует добавить, что в случаях, когда необходимо точное определение предсердных зубцов Р (например, для уточнения характера тахикардии и дифференциальной диагностики суправентрикулярной и желудочковой тахикардии), целесообразна регистрация чреспищеводного отведения ЭКГ (ЧП ЭКГ). С этой целью в пищевод вводят моно- или биполярные электроды (например, электроды для чреспищеводной электрической стимуляции сердца). Вследствие анатомической близости пищевода и предсердий этот метод позволяет зарегистрировать отчетливые и высокоамплитудные зубцы Р (см. ниже).
| Рис. 3.15. Различные варианты положения электрической оси сердца |  | ||
| 1.3.3. Длительное мониторирование ЭКГ по Холтеру | |||
| | |||
В последние годы широкое распространение в клинической практике получило длительное мониторирование ЭКГ по Холтеру. Метод применяется в основном для диагностики преходящих нарушений ритма сердца, выявления ишемических изменений ЭКГ у больных ИБС, а также для оценки вариабельности сердечного ритма. Существенным преимуществом метода является возможность длительной (в течение 1–2 суток) регистрации ЭКГ в привычных для пациента условиях.
Прибор для длительного мониторирования ЭКГ по Холтеру состоит из системы отведений, специального устройства, регистрирующего ЭКГ на магнитную ленту, и стационарного электрокардиоанализатора. Миниатюрное регистрирующее устройство и электроды укрепляются на теле пациента. Обычно используют от двух до четырех прекардиальных биполярных отведений, соответствующих, например, стандартным позициям грудных электродов V1 и V5 (рис. 3.16). Запись ЭКГ проводится на магнитной ленте при очень малой скорости ее движения (25–100 мм/мин). При проведении исследования пациент ведет дневник, в который вносятся данные о характере выполняемой пациентом нагрузки и о субъективных неприятных ощущениях больного (боли в области сердца, одышка, перебои, сердцебиения и др.) с указанием точного времени их возникновения.
| Рис. 3.16. Наложение электродов для длительной регистрации ЭКГ по Холтеру на портативном записывающем устройстве |  |
После окончания исследования кассету с магнитной записью ЭКГ помещают в электрокардиоанализатор, который в автоматическом режиме осуществляет анализ сердечного ритма и изменений конечной части желудочкового комплекса, в частности сегмента RS–T. Одновременно производится автоматическая распечатка эпизодов суточной ЭКГ, квалифицированных прибором как нарушения ритма или изменения процесса реполяризации желудочков. В современных системах для длительного мониторирования ЭКГ по Холтеру предусмотрено представление данных на специальной бумажной ленте в сжатом компактном виде, что позволяет получить наглядное представление о наиболее существенных эпизодах нарушений ритма сердца и смещений сегмента RS–T. Информация может быть представлена также в цифровом виде и в виде гистограмм, отражающих распределение в течение суток различных частот сердечного ритма, длительности интервала Q–T и/или эпизодов аритмий (рис. 3.17).
Использование длительного мониторирования ЭКГ по Холтеру является частью обязательной программы обследования больных с нарушениями ритма сердца или с подозрением на наличие таких нарушений. Наибольшее значение этот метод имеет у пациентов с пароксизмальными аритмиями. Метод позволяет:
1. Установить факт возникновения пароксизмальных нарушений ритма сердца и определить их характер и продолжительность, поскольку у многих больных сохраняются относительно короткие эпизоды пароксизмов аритмий, которые в течение длительного времени не удается зафиксировать с помощью классического ЭКГ–исследования.
2. Изучить корреляцию между пароксизмами нарушений ритма и субъективными и объективными клиническими проявлениями болезни (перебои в работе сердца, сердцебиения, эпизоды потери сознания, немотивированной слабости, головокружений и т.п.).
3. Составить ориентировочное представление об основных электрофизиологических механизмах пароксизмальных нарушений ритма сердца, так как всегда имеется возможность зарегистрировать начало и конец приступа аритмий.
4. Объективно оценить эффективность проводимой противоаритмической терапии.
| Рис. 3.17. Общий вид системы для длительного мониторирования ЭКГ по Холтеру. Компьютерный анализ результатов суточного мониторирования ЭКГ |  |
| Показаниями для длительной мониторной записи ЭКГ по Холтеру являются: 1. Документирование преходящих рецидивирующих аритмий и уточнение их характера и возможного механизма. 2. Диагностика возможных нарушений ритма и проводимости у больных с жалобами на сердцебиения, внезапные потери сознания (синкопе), преходящие головокружения. 3. Оценка ритма сердца у больных с повышенным риском внезапной сердечной смерти: • гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП); • синдром удлиненного интервала Q–Т; • недавно перенесенный инфаркт миокарда, осложненный ХСН или нарушениями ритма. 4. Определение частоты и общей продолжительности за сутки нарушений ритма. 5. Контроль над эффективностью антиаритмических лекарственных средств. 6. Контроль над функцией имплантированных ЭКС. | ||
| 1.3.4. Внутрисердечное электрофизиологическое исследование (ЭФИ) | ||
| | ||
| Чреспищеводная электрическая стимуляция сердца (ЧПЭС) |
| |
Чреспищеводная электрическая стимуляция сердца (ЧПЭС)—неинвазивный метод исследования, который используется для изучения характера и электрофизиологических механизмов нарушений ритма сердца, купирования пароксизмальных наджелудочковых тахиаритмий, а также для диагностики скрытой коронарной недостаточности у больных ИБС. По сути метод ЧПЭС представляет собой неинвазивную альтернативу внутрисердечному ЭФИ. Анатомическая близость пищевода и левого предсердия позволяет осуществлять программированную электрическую стимуляцию предсердий с помощью электрода, располагающегося в пищеводе. Сущность метода заключается в регулируемом увеличении числа сердечных сокращений (ЧСС) путем навязывания искусственного ритма электрической стимуляцией предсердий. Для этого используется гибкий биполярный электрод-катетер, который вводится через нос или рот в пищевод на глубину примерно 45 см и устанавливается на уровне предсердий. Электрод позволяет регистрировать внутрипищеводную ЭКГ, поэтому при его установке ориентируются на появление максимальной амплитуды зубца Р пищеводной ЭКГ. Для возбуждения предсердий используют силу тока от 20 мА до 30 мА. При этом напряжение достигает 30–60 В. Нередко такие электрические стимулы вызывают у больных неприятные ощущения (жжение, покашливание, боль за грудиной и др.).
| С помощью методики программированной ЧПЭС у больных с нарушениями сердечного ритма решаются следующие задачи. 1. Оценка функционального состояния СА-узла и АВ-проведения. 2. Диагностика дополнительных (аномальных) путей АВ-проведения. 3. Определение характера и электрофизиологических механизмов наджелудочковых тахикардий. 4. Оценка эффективности антиаритмического лечения. 5. Купирование пароксизмальных наджелудочковых тахиаритмий. |
Вместе с тем неинвазивная методика ЧПЭС не дает возможности проводить точную топическую диагностику АВ-блокад, как это позволяет сделать внутрисердечное ЭФИ (электрография пучка Гиса). Кроме того, ЧПЭС не пригодна для диагностики и лечения желудочковых нарушений ритма.
| Диагностика аритмий |
| |
В данном разделе приведены основные принципы клинической и инструментальной диагностики отдельных видов нарушения ритма и проводимости. Согласно этой классификации, все аритмии делятся на три большие группы:
аритмии, обусловленные нарушением образования электрического импульса;
аритмии, связанные с нарушением проводимости;
комбинированные аритмии, механизм которых состоит в нарушениях как проводимости, так и процесса образования электрического импульса.
Классификация аритмий сердца [По М.С. Кушаковскому и Н.Б. Журавлевой в модификации](1981).