Глубокие микозы: криптококкоз, гистоплазмоз, хромомикоз, споротрихоз, мицетома. Возбудители, клиника, лечение
Глубокие микозы — группа разнообразных по этиологии, патогенезу, клиническим проявлениям и прогнозу заболеваний кожи, гиподермы, подлежащих тканей, нередко слизистых оболочек и внутренних органов.
Бластомикоз Буссе — Бушке (Blastomycosis Busse — Buschke), или европейский бластомикоз, криптококкоз, сахаромикоз, торулез, встречается в странах Америки, Европы, в Индии. Возбудителем является Cryptococcus neoformans. Он в патологическом материале имеет округлую, овальную форму (диаметр 5— 20 мкм) и обычно одну дочернюю почку; на средах — форму дрожжей, псевдомицелия. Обнаруживается в помете голубей. Заражение, возможно, происходит воздушным путем, через по врежденную кожу, слизистые оболочки. Криптококкоз протекает чаще в форме менингоэнцефалита, бронхита, бронхопневмонии. Кожа поражается редко (10 % всех случаев). При этом на ней возникают угревидные, фурункулоподобные элементы, инфильтрированные бляшки, крупные узлы, абсцессы, язвы с подрытыми краями. Кожные поражения бывают первичными и метастатическими. Могут также поражаться кости черепа и внутренние органы.
При гистопатологических исследованиях пораженной кожи в дерме обнаруживается гранулема с некротическими миксоматозными изменениями, абсцессами с большим количеством грибов в центре.
Для лечения данного заболевания назначают амфотерицин В, йодиды, сульфаниламиды, поливитамины; наружно — фунгицидные мази, кремы, растворы.
Профилактика заболевания не разработана.
Бластомикоз Буссе — Бушке следует дифференцировать от других глубоких микозов, хронической язвенной пиодермии, третичного сифилиса.
Гистоплазмоз (Histoplasmosis), или болезнь Дарлинга, ретикулоэндотелиальный цитомикоз — опасный глубокий микоз. Встречается на всех континентах. Возбудителем является Histoplasma capsulatum, которая в тканях, гное, крови имеет вид дрожжевых клеток; в почве, в культуре имеет форму мицелия. Болезнь носит природно-очаговый характер. Возбудитель обитает в почве, особенно в такой, которая содержит помет домашних и диких птиц. Заражение человека и животных (включая грызунов) происходит аэрогенным путем (с пылью). Чаще болеют сельскохозяйственные рабочие, рабочие птицеферм, шахтеры, спелеологи. Гистоплазмы поражают клетки ретикулоэндотелия, размножаясь, разрушают их и гематогенным путем распространяются во многие органы и ткани, где со временем вызывают очаги некроза.
Различают первичный и вторичный гистоплазмоз.
Первичный гистоплазмоз поражает легкие, особенно их нижние доли. При этом образуются обширные инфильтраты. Они могут рассасываться или через 3—5 лет уплотняются и петрифицируются. Заболевание может протекать асимптомно или малосимптомно. Однако оно нередко вызывает нарушение общего состояния (субфебрилитет, слабость, недомогание, ночные поты, потеря массы тела, кашель с кровянистой мокротой).
При вторичном гистоплазмозе легких вокруг начальных инфильтратов возникают новые небольшие диссеминированные очаги, которые при благоприятном течении рассасываются или некротизируются с образованием каверн. В острой стадии диссеминированного гистоплазмоза имеют место лихорадка, изнурительное потение, слабость, гепатомегалия, спленомегалия, лимфаденопатия, анемия. Нередко (в 20 % случаев) образуются язвы на слизистой оболочке глотки, гортани, тонкого кишечника (особенно у детей); поражаются кости, суставы, костный мозг, надпочечники.
Заболевание вызывает такие тяжелые осложнения, как поражение мозга, его оболочек, сердца, ретины глаз. Кожа поражается в 55 % случаев — очаги имеют вид нагнаивающихся инфильтратов гиподермы, вегетирующих язвенных изменений на коже лица, носа, промежности, половых органов.
При лечении гистоплазмоза назначают сульфаниламиды, ингаляции нистатина, амфотерицин В, гемотрансфузии, y-глобулин, поливитамины; при бактериальных осложнениях — антибиотики, но стрептомицин противопоказан.
Прогноз при первичном гистоплазмозе благоприятный, при вторичном, диссеминированном — сомнительный или плохой.
Для профилактики распространения заболевания обеззараживают, асфальтируют почву во дворах; при работе на эндемических участках в пещерах, в микологических лабораториях пользуются респираторами, противогазами.
Гистоплазмоз дифференцируют от ОРВИ, бронхопневмонии, кокцидиоидоза, туберкулеза легких, от лимфогранулематоза.
Хромомикоз(Chromomycosis), или черный бластомикоз, хромобластомикоз, бородавчатый дерматит, болезнь Педрозо (и другие), встречается преимущественно в жарких странах всех континентов. Возбудителями являются различные виды грибов из рода Hormodendron (H. pedrosi, H. coppactum, H. rossicum), относящиеся к сапрофитам. Они обитают на растениях и в почве. В кожу проникают через микротравмы, нанесенные растениями, особенно их шипами. Заболевание чаще встречается среди сельских жителей, особенно среди мужчин, работа которых связана с землей, колючими кустарниками. Инкубационный период болезни длится от 2 недель до нескольких месяцев. Вначале обычно поражаются стопы, голени, реже кисти. Различают бугорковую, сосочково-язвенную и гуммозную формы.
Бугорковая форма проявляется возникновением на коже синюшно-красного бугорка, величиной с чечевицу или горошину, который постепенно разрастается периферически, становится темно-коричневым. На его поверхности возникает корочка. Вокруг него высыпают свежие бугорки, образующие конгломерат. Позднее бугорки изъязвляются и на них появляются ворсинки.
При сосочково-язвенной форме после удаления серо-коричневой корки на бляшке, образовавшейся от слияния бугорков, открываются обильные папилломатозные разрастания синюшно-красного цвета, похожие на цветную капусту и окруженные воспалительным валиком.
Гуммозная форма встречается реже. При ней образуются синюшно-красные узлы величиной с грецкий орех. Они очень долго не изменяются. Иногда их центр начинает разрешаться, и в результате образуется тонкая корочка, при снятии которой обнажается язвочка с вегетирующим дном.
Нередко у одного больного указанные три формы хромомикоза сочетаются.
Протекает заболевание медленно, вяло, на протяжении многих лет. Общих нарушений оно обычно не вызывает.
При гистопатологических и микроскопических исследованиях (для микроскопии используют биоптаты кожи, измененную ткань, гной, корочки) в эпидермисе выявляются микроабсцессы, в дерме — грануляционная ткань с клетками Лангханса, небольшие абсцессы. В микроабсцессах, иногда в клетках Лангханса обнаруживаются многочисленные коричневые толстостенные, овальные, округлые споры — хромомицеты (6—15 мкм в диаметре).
С целью лечения при хромомикозе назначают амфотерицин В, йодиды, витамин D2, флюцитозин. Единичные очаги лечат оперативно, криотерапией, электрокоагуляцией.
Прогноз заболевания сравнительно благоприятный — оно редко приводит к летальному исходу.
Профилактика хромомикоза заключается в предупреждении повреждений (микротравм) кожи. При появлении травм их рекомендуется санировать.
Хромомикоз дифференцируют от бородавчатого туберкулеза, язвенно-вегетирующих пиодермитов, споротрихоза, бластомикоза.
Споротрихоз(Sporotrichosis), или болезнь Бермана — Гужеро, споротрихозный лишай, глубокий хронический микоз, вызывается Sporotrichum schenckii, S. gougerotii, S. beuermanii, которые в тканях представляют собой овальные, сигарообразные клетки, а на среде при 25° С — мицелий. Возбудитель обитает на растениях, в почве. В организм проникает через травмы кожи и через слизистые дыхательных путей; может распространяться лимфогенным и гематогенным путем. Заболевание встречается в странах Америки, Азии и Европы, чаще — у цветоводов, садовников, шахтеров; развивается после укусов инфицированными собаками, кошками, лошадьми и другими животными. Инкубационный период длится от 8 дней до 6 месяцев.
Различают несколько форм споротрихоза.
Поверхностная (эпидермальная и дермальная) форма проявляется возникновением на месте входных ворот фолликулитов, акне, узелков, бляшек, микроабсцессов, веррукозных, папилломатозных, псориазиформных элементов. Иногда эритематозные, язвенные, папилломатозные элементы появляются на слизистых рта, зева, гортани, носовых ходов.
При локализованной подкожной (лимфатической) форме (чаще на кисти или ее пальцах, реже на ногах) в гиподерме появляется безболезненный узелок, перерастающий в узел. Он некротизируется, и в результате образуется окруженная неровными, подрытыми, мягкими краями язва, отделяющая гнойный экссудат (споротрихозный шанкр). Через несколько недель по ходу лимфатического сосуда в проксимальном направлении возникают плотный тяж и узлы, также изъязвляющиеся.
Диссеминированная кожная (гуммозно-язвенная, язвенно-вегетирующая) форма проявляется образованием на различных участках кожи множественных крупных гиподермальных узлов (следствие гематогенного распространения возбудителя). Одни из них размягчаются и вскрываются небольшими свищами, другие очень длительное время не изменяются. Иногда при данной форме споротрихоза появляются узелки, фолликулиты, бляшки, импетигинизированные участки, папилломатозные, веррукозные образования.
Различают еще так называемый висцеральный системный споротрихоз. Он проявляется разнообразными поражениями кожи, иногда слизистых оболочек, а также легких, желудочно-кишечного тракта, печени, селезенки, мышц и суставов и напоминает туберкулез легких, сифилитические гуммы (мышцы, кости). Эта форма встречается у кахектичных больных. Протекает она с лихорадкой, общими и гематологическими нарушениями.
Встречается и акнейформный (угреподобный) споротрихоз.
Гистопатологическими исследованиями обнаруживается гранулема, состоящая из плазмоцитов, эпителиоидных клеток, макрофагов. В ее центре выявляется микроабсцесс, в макрофагах — споры гриба.
Лечение споротрихоза проводят йодидом калия, амфотерицином В, леворином, низоралом; наружно назначают фукорцин, мази с сульфаниламидами.
Прогноз указанных форм сравнительно благоприятный, за исключением диссеминированной и висцеральной (часто неблагоприятный; висцеральный споротрихоз нередко заканчивается летально).
Профилактика заболевания сводится к санации микротравм или к их предупреждению.
Мицетома (mycetoma), или мадурская стопа, мадуромикоз, нокардиоз (и другие), встречается в тропических, изредка в европейских странах, обычно среди сельских жителей. Возбудителями являются многие виды (до 50) грибов и проактиномицеты — нокардии. Заражение происходит через повреждения кожи конечностей. Длительность инкубационного периода от нескольких недель до многих месяцев. Чаще поражается стопа (реже кисть). При этом в гиподерме возникают постепенно увеличивающиеся узлы величиной до горошины. Кожа над ними становится красно-коричневой. Они постепенно размягчаются и вскрываются свищами, из которых выделяется гнойное, гнойно-кровянистое зловонное сиропообразное отделяемое, содержащее друзы гриба по 2—3 мм величиной. Друзы могут быть белого, желтого, черного, красного цвета. При данном заболевании стопа становится бугристой, деформированной, уродливой, приобретает треугольную форму. Процесс длится годами, распространяется на мышцы, фасции, сухожилия, кости стопы.
Гистопатологическими исследованиями в пораженной ткани обнаруживаются «гранулемы инородного тела» с микроабсцессами и гигантскими клетками вокруг грибов.
Лечение при мицетоме зависит от вида возбудителя — применяют препараты йода, амфотерицин В, леворин, нистатин, сульфаниламиды, фтивазид, диаминосульфон, актинолизат, антибиотики, прежде всего стрептомицин; рентгенотерапию, иногда проводят оперативное вмешательство.
Прогноз заболевания не вполне благоприятный — оно вызывает деформацию стопы, инвалидность; при развитии кахексии возможен смертельный исход.
Дифференцируют мицетому от актиномикоза, третичного сифилиса, опухолей, колликвативного туберкулеза.