Анатомическое строение женских половых органов

Рязань

Государственное образовательное учреждение

Высшего профессионального образования

Рязанский государственный медицинский университет

Имени акад. И.П.Павлова

Министерство здравоохранения Российской

Федерации

Гинекология

(учебное пособие)

Под общей редакцией профессора В.Г.Чикина

(издание второе, дополненное и переработанное)

Рязань

ББК 57.15

Г 49

Составители: доцент Е.Л.РязанЦЕВ,

Ассистент н.б. РЕПИНА

Рецензенты:

Академик РАМН, профессор В.Н.Серов,

Д.м.н., профессор Н.М.ЕПИШИН

Гинекология: Учеб. пособие для студентов лечебного, медико-профилактического и стоматологического факультетов. Рязань: Ряз. гос. мед. университет им. акад. И.П.Павлова, 2008.-217с.

В учебном пособии представлено тематическое изложение материала по гинекологии с позиций современных достижений науки и медицины; указаны наиболее интересные и перспективные направления УИРС; уделено большое внимание методикам и практическим навыкам, которые должны освоить студенты в ходе занятия. По каждой теме заняти предложены ситуационные задачи с целью развития клинического мышления, проводить дифференциально-диагностический поиск и выбирать правильную тактику ведения больной. Представленная информация о содержании и последовательности занятия позволит студентам конструктивно использовать учебное время

Предназначено для студентов лечебнго, медико-профилактического и стоматологического факультетов 4, 5 , 6 курсов.

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ

Присутствие на утренней клинической конференции (8³⁰ – 8⁴⁰).

Оценка теоретической подготовки к занятию (программированный контроль) (8⁴⁵ – 9²⁰).

Перерыв 10 мин.

Курация тематических больных, гинекологический осмотр с последующим обсуждением и составлением плана ведения (9³⁰ – 10³⁰).

Перерыв 10 мин.

Анализ результатов тестового контроля, устный опрос по разбираемым темам (10⁴⁰ – 11²⁵).

Перерыв 10 мин.

Овладение практическими навыками и подведение итогов занятия (11³⁵ – 12³⁰).

Тема: АНАТОМИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ.
АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ
ПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ ЖЕНЩИНЫ В РАЗЛИЧНЫЕ
ВОЗРАСТНЫЕ ПЕРИОДЫ

Место проведения занятия: рентгенодиагностический кабинет, кабинет УЗИ, учебная комната.

Обеспечение занятия: учебные таблицы, макропрепараты, рентгенограммы, УЗИ органов малого таза.

Цель занятия: изучить анатомо-физиологические особенности половой системы женщины в различные возрастные периоды ее жизни и дать краткие сведения по анатомии женских половых органов.

Содержание занятия:

Анатомическое строение женских половых органов.

К наружным половым органам относятся: лобок, большие и малые половые губы, клитор и преддверие влагалища, ограниченное сверху девственной плевой. В преддверие влагалища открываются выводные протоки больших вестибулярных (бартолиневых) желез. Кровоснабжение вульвы осуществляется за счет парной, внутренней "срамной" артерии, которая отдает ветви к промежности и клитору. Большие половые губы получают кровь от парной, наружной "срамной" артерии. Отток крови от наружных гениталий осуществляется в основном через внутренние "срамные" вены. Лимфоотток идет в паховые лимфатические узлы и лимфоузлы по ходу наружной и внутренней подвздошных артерий.

Влагалище представляет собой трубчатый мышечный орган, покрытый изнутри многослойным плоским неороговевающим эпителием. Большая часть органа расположена внебрюшинно, и лишь верхняя часть задней стенки имеет брюшинный покров. Стенка влагалища представлена тремя слоями. Наружный слой – соединительнотканная оболочка, средний – мышечная оболочка, а внутренний представлен слизистой оболочкой. Кровоснабжение осуществляется ветвями внутренней подвздошной артерии, средней прямокишечной и внутренней "срамной" артериями. От нижней трети влагалища лимфа оттекает в поверхностные и глубокие паховые лимфатические узлы, а от верхних 2/3 - во все три группы лимфоузлов малого таза. Иннервацию влагалище получает от общего маточно-влагалищного нервного сплетения.

Фиксирующий аппарат внутренних половых органов представлен: подвешивающими и закрепляющими связками матки, поддерживающим аппаратом (мышечно-фасциальными структурами полости малого таза и тазового дна).

К подвешивающему аппарату относятся: круглые связки матки, широкие связки матки, подвешивающие и собственные связки яичников.

Закрепляющий (фиксирующий) аппарат представлен следующими структурами: лобково-пузырные и пузырно-маточные связки, кардинальные связки, представленные соединительнотканными и гладкомышечными пучками, отходящими от боковых поверхностей надвлагалищной части шейки матки веерообразно к стенкам таза; крестцово-маточные связки, между которыми проходит ампула прямой кишки.

Поддерживающим аппаратом служат мышцы и фасции тазового дна. Оно представлено тремя слоями мышц. Строение тазового дна следует рассматривать со стороны промежности. Первый слой - представлен: луковично-пещеристыми и седалищно-пещеристыми мышцами, наружным сфинктером прямой кишки и поверхностными поперечными мышцами промежности, 2 слой – мочеполовая диафрагма, через которую проходят влагалище и мочеиспускательный канал, её нижний край обрамляют глубокие поперечные мышцы промежности, 3 слой - представлен парной мышцей, поднимающей заднепроходное отверстие.

Маткапредставляет собой непарный полый мышечный орган. В ней различают переднюю (пузырную) и заднюю (кишечную) поверхность, а также две боковые поверхности. Матка состоит из тела и шейки. В некоторых наблюдениях можно выявить небольшую перетяжку (перешеек). Между телом и шейкой матки имеется угол 90–120° (anteflexio), обращенный кпереди. Вся матка также наклонена кпереди (anteversio). Стенка матки представлена тремя слоями: серозным, мышечным и слизистым. Основными источниками кровоснабжения органа служат маточные и яичниковые артерии, а также артерия круглой связки матки. Отток крови осуществляется, в основном, во внутренние подвздошные вены. Иннервируется матка из верхнего подчревного сплетения, обоих нижних подчревных сплетений, маточного и маточно-влагалищного сплетений.

Придатки матки представлены яичниками и маточными трубами. Маточные трубы – полые органы, соединяющие полость матки с брюшной полостью в области углов матки. Маточная труба имеет четыре отдела: маточный (интерстициальный) с шириной просвета от 0,8 до 1 мм, перешеек трубы –длина 3–4 см, ширина просвета 2–3 мм, ампула маточной трубы – длина около 8 см, ширина просвета от 8 до 15 мм, воронка маточной трубы – наиболее широкий ее отдел, заканчивающийся бахромками длиной 1–1,5 см. Стенка трубы имеет четыре слоя: серозный, подсерозный, мышечный и слизистую оболочку. Кровоснабжение и иннервация осуществляются теми же сосудами и нервами, что и матка. Яичник – парный орган, являющийся местом созревания половых клеток и одновременно железой внутренней секреции. Одна сторона его обращена в брюшную полость и носит название «внутренняя поверхность», другая – кнаружи. Верхний полюс яичника обращен к воронке маточной трубы и называется трубным, нижний – обращен к матке (маточный конец), передний край брыжеечный. Яичники получают кровь из двух источников: яичниковой артерии и яичниковой ветви маточной артерии. Яичниковая артерия слева часто отходит от почечной артерии, а справа – непосредственно от аорты. Венозная сеть значительно больше артериальной, и у большинства женщин яичниковую артерию сопровождают 2–3 вены. Иннервация (симпатическая) обеспечивается постганглионарными волокнами из солнечного сплетения, верхнебрыжеечного и подчревного нервных сплетений, а парасимпатическая – из внутренностных крестцовых нервов.

Принято выделять три этажа полости малого таза: 1) брюшинный; 2) подбрюшинный; 3) подкожный.

Клетчаточные пространства малого таза располагаются во втором этаже. Различают пристеночные клетчаточные пространства, отделяющие органы малого таза от боковых стенок таза, и висцеральную клетчатку, заключенную между органами таза и их фасциальными футлярами. Клетчатка пристеночного пространства сопровождает сосудисто-нервные пучки, идущие не только к внутренним органам таза, но и в смежные области.

А. Позадилобковое клетчаточное пространство располагается между симфизом и прикрепляющейся к верхнему краю его поперечной фасцией (спереди) и висцеральной фасцией, покрывающей мочевой пузырь спереди.

Б. Боковые клетчаточные пространства располагаются между париетальной фасцией, покрывающей снаружи внутреннюю запирательную и грушевидную мышцы, и связками, идущими изнутри по боковым поверхностям органов от лобковых костей к крестцу. Нижней границей этого пространства является пристеночная фасция, покрывающая сверху мышцы, поднимающие заднепроходное отверстие.

В. Позадипрямокишечное клетчаточное пространство ограничено спереди висцеральной фасцией прямой кишки, а сзади париетальной фасцией, покрывающей переднюю поверхность крестца; снизу – аналогичной фасцией, покрывающей копчиковую мышцу и мышцу, приподнимающую заднепроходное отверстие. С боков эти пространства ограничены подвздошными сосудами и их фасциальными футлярами.

Висцеральная клетчатка таза окружает все тазовые органы, расположенные под брюшиной:

А. Околопузырная клетчатка окружает мочевой пузырь в виде слоя соединительной ткани неравномерной толщины.

Б. Околоматочная (параметральная) клетчатка часто связана с параректальным и пристеночными пространствами. Наиболее обильно она развита в нижних отделах матки и надвлагалищной части шейки матки, где она может достигать значительной толщины. Принято различать: предшеечную, две боковые и позадишеечную околоматочную клетчатку.

В. Околовлагалищная клетчатка окружает всю влагалищную трубку, сообщаясь спереди с околопузырной клетчаткой, с боков – с латеральными отделами пристеночной клетчатки таза, сверху – с околоматочной клетчаткой, а сзади она отделяется от кишечной клетчатки брюшинно-промежностным апоневрозом;

Г. Околопрямокишечная клетчатка располагается в пределах фасциального футляра прямой кишки.

Кровоснабжение таза

Главным источником кровоснабжения органов малого таза и его стенок является внутренняя подвздошная артерия. К дополнительным источникам кровоснабжения относятся: верхняя прямокишечная артерия, являющаяся конечной ветвью нижней брыжеечной артерии; яичниковые артерии (правая отходит от аорты, левая – от левой почечной артерии); срединная крестцовая артерия, отходящая непосредственно от аорты.

Внутренняя подвздошная артерия является медиальной ветвью общей подвздошной артерии. На уровне верхнего края большого седалищного отверстия эта артерия делится на передний и задний стволы. От этих стволов отходят ветви к матке, мочевому пузырю, прямой кишке (средней ее части), внутренняя срамная и запирательная артерии. К стенкам таза отходят: подвздошно-поясничная, крестцовая, верхне и нижнеягодичная артерии. Кроме этого, питание матки осуществляется артерией круглой маточной связки, которая отходит от нижней подчревной артерии, берущей начало от бедренной артерии у места ее выхода из-под пупартовой связки.

Вены таза представлены висцеральными и париетальными коллекторами. Они образуют вокруг органов таза массивные сплетения и принимают от них кровь. Мощные венозные сплетения окружают матку, мочевой пузырь, влагалище и прямую кишку. Между сплетениями существует множество ана­стомозов. Многие внутритазовые вены не имеют клапанов и широко анастомозируют не только между собой, но и связаны с венозными сосудами, несущими кровь в системы верхней и нижней полых вен, в воротную вену печени (порто-кавальные и кавально-кавальные анастомозы).