Регуляция сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, свертывания крови и фибринолиза
Существует 4 уровня регуляции системы гемостаза. Молекулярный уровень – предполагает поддержание гемостатического баланса отдельных факторов, влияющих на сосудисто-тромбоцитарный гемостаз, свертывание крови и фибринолиз. Избыток фактора, возникающий по той или иной причине в организме, должен быть в кратчайшие сроки ликвидирован. Такой баланс постоянно поддерживается между простациклином и тромбоксаном, прокоагулянтами и антикоагулянтами, активаторами и ингибиторами плазминогена. Наличие клеточных рецепторов ко многим факторам свертывания крови и фибринолиза лежит в основе гемостатического баланса в системе гемостаза на молекулярном уровне. Отрывающиеся от клетки рецепторы к факторам свертывания и фибринолиза («плавающие» рецепторы) приобретают новые свойства, становясь естественными антикоагулянтами, ингибиторами плазмина и активаторами плазминогена. Молекулярный уровень регуляции может осуществлять иммунная система с помощью образования антител к активированным факторам свертывания крови и фибринолиза – IIa, Xa, ТАП и другим. Существует генетический контроль над продукцией факторов, обеспечивающих образование и растворение кровяного сгустка.
Клеточный уровень регуляции. В кровотоке происходит постоянное потребление факторов свертывания и фибринолиза, что неминуемо должно приводить к восстановлению их концентрации. Этот процесс должен быть обусловлен или активированными факторами, или продуктами их распада. Если это так, то клетки, продуцирующие факторы свертывания и фибринолиза, должны нести на себе рецепторы к указанным соединениям. Такие рецепторы обнаружены на многих клетках к тромбину, калликреину, активатору плазминогена, плазмину, ПДФ и другим. Клеточный уровень регуляции системы гемостаза, например, частично обеспечивается за счет «пристеночного» фибринолиза, возникающего при отложении фибрина на эндотелии сосудистой стенки.
Органный уровень регуляции – обеспечивает оптимальные условия функционирования системы гемостаза в различных участках сосудистого русла. Благодаря этому уровню проявляется мозаичность сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, свертывания крови и фибринолиза. На нашей кафедре в последние годы убедительно доказано, что кровь, проходя через те или иные органы (например, головной мозг, мышцы конечности, почки) насыщается дополнительными факторами свертывания крови и фибринолиза, которые могут продуцироваться в них. Более того, нами (В.П. Мищенко, И.В. Мищенко, Е.В. Ткаченко, Е.А. Ткач, О.В. Коковская, Ю.М. Гришко и студентами разных курсов и факультетов, работавших в нашем кружке) показано, что, кровь оттекающая от этих органов с правой и левой стороны имеет разные коагулирующие и фибринолитические свойства. Это дало нам право для заключения о наличии в организме право- левой асимметрии процесса гемостаза и фибринолиза. Такая асимметрия обнаружена нами у различных лабораторных животных (кур, крыс, кроликов, морских свинок, кошек) и людей.
Нервно-гуморальная регуляция контролирует состояние системы гемостаза от молекулярного до органного уровня, обеспечивая целостность реакций на уровне организма и осуществляется это, главным образом, через симпатический и парасимпатический отделы вегетативной нервной системы.
Прежде всего, следует отметить, что существует корковая (условно-рефлекторная) регуляция системы гемостаза. Имеются данные о возможности выработки условных рефлексов как на ускорение, так и, особенно, на замедление свертывания крови вплоть до кровоточивости (кровавые слезы, кровоизлияния в местах, аналогичным участкам ранений, вызванных при распятии Христа и др.).
Отдельные образования центральной нервной системы (мозжечок, таламус, гипоталамус) принимают участие в регуляции, как активации, так и торможения функции системы гемостаза. Эфферентным звеном всех этих нервных механизмов регуляции системы гемостаза является, как это мы уже указали выше, симпатический и парасимпатический отделы вегетативной нервной системы. И как убедительно было доказано ранее нами (Б.И. Кузник и В.П. Мищенко, а позже Л.Л. Гончаренко, Д.С. Зазыкиной) при повышении тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы (острая кровопотеря, гипоксия, стресс, интенсивная мышечная работа, введение адреналина и норадреналина) происходит ускорение свертывания крови и усиление фибринолиза. В значительной мере это связано не только с активацией фактора Хагемана, но и выделением из сосудистой стенки тканевого фактора (тромбопластина), ТАП и других веществ. Но, что самое интересное, что и при возбуждении парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (раздражение блуждающего нерва, введении ацетилхолни, пилокарипина) мы также наблюдали ускорение свертывания крови и активацию фибринолиза. Как это не покажется на первый взгляд парадоксальным, но и в этих условиях происходит выброс из сосудистой стенки тромбопластина и ТАП. Более того, препараты, суживающие и расширяющие (вазоконстрикторы и вазодилятаторы) кровеносные сосуды вызывают со стороны свертывания крови и фибринолиза однотипный ответ – освобождение тканевого фактора и ТАП. Это свидетельствует о том, что сосудистая стенка является эфферентным регулятором свертывания крови и фибринолиза.
Гуморальный механизм регуляции гемостаза –это действие гормонов, медиаторов, витаминов и других веществ. Гормонынадпочечников (кортикостероиды, адреналин), гипофиза (АКТГ, СТГ), щитовидной (тироксин), паращитовидной (паратгормон) и других желез, в основном, активируют свертывание крови. Хотя все зависит от их дозировки. Медиаторы – норадреналин, ацетилхолин и другие, также в большинстве активируют свертывание крови. Витамины –имеют разное отношение к процессу гемостаза. Витамин «А» – угнетает свертывание и активирует фибринолиз. Витамин «Е» – усиливает свертывание крови и тормозит фибринолиз. Витамин «РР» (никотиновая кислота) ускоряет свертывание крови и повышает фибринолиз. Витамин «В12» – усиливает свертывание крови и ингибирует фибринолиз. Витамин «С» – усиливает свертывание крови. Вместе с тем, необходимо отметить, что этот эффект витаминов также зависит от дозировки.
Однако с моей точки зрения, эти данные чрезвычайно важны, так как Вы неоднократно сами будете использовать при лечении больных гормоны и витамины.
Выше, я неоднократно называл примеры, когда свертывание крови может усиливаться. За счет чего это может произойти? Явление повышенной свертываемости крови или гиперкоагуляциявозникает за счет укорочения времени, в основном, первой фазы этого процесса. Поэтому причины гиперкоагуляции весьма разнообразны и зависят от многих факторов свертывания, находящихся как в плазме, так и форменных элементах крови, и тканях.
При избытке факторов свертывания крови (особенно I,VIII, IX) наблюдается гиперкоагуляция. Это наблюдается при мышечной деятельности, эмоциях, боли, увеличении концентрации адреналина, у беременных женщин, при воспалительных процессах. Увеличенное содержание числа тромбоцитов (тромбоцитоз) и эритроцитов (эритроцитоз), также как и гемолиз последних (наблюдается при ожогах, гемолитических состояниях, укусах ядовитых животных, переливаниях крови) приводят к развитию гиперкоагуляции. Это может произойти также при отдельных формах лейкоза и, особенно, повреждениях тканей.
Вместе с тем, гиперкоагуляция может смениться гипокоагуляцией, которая носит, в естественных условиях, вторичный характер и обусловлена расходованием (потреблением) тромбоцитов и плазменных факторов свертывания крови, образованием вторичных антикоагулянтов. Однако она может носить и первичный характер (врожденные нарушения свертывания крови – гемофилия, тромбоцитопатии – болезнь Гланцмана и другие). В последние годы встречаются нередко и тромбоцитопении аутоиммунного происхождения, сопровождаемые кровотечениями.
Нередко в клинической практике возникает вторичная гипокоагуляция коагуляционного характера, например, при развитии диссеменированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) крови. Это явление развивается при многих заболеваниях, оно является неспецифичным, универсальным и почти катастрофичным. При его острых формах летальность достигает от 30 до 60% у взрослых и до 90% у новорожденных. В основе этого синдрома лежит рассеянное внутрисосудистое свертывание крови с образованием в циркуляции множества сгустков и агрегатов форменных элементов, которые приводят к нарушению кровообращения. Впоследствие это может вызвать дистрофические изменения в тканях и органах где это происходит.
При развитии этого синдрома все начинается с активации свертывания крови, т.е. гиперкоагуляции (ее причины мы подробно рассмотрели несколько выше). Ее выявление не требует особых условий, так как она обнаруживается при извлечении крови (кровь свертывается в игле, в пробирке со стабилизатором). Это уже первый признак ДВС-синдрома. Основная причина такой реакции – это распад тканей, их повреждение. В результате этого в кровоток попадает большое количество тромбопластина и быстро образуется тромбин.
На втором этапе нарастает тромбоцитопения, часть факторов свертывания крови потребляется (расходуется) на образование сгустков и поэтому в этой фазе часто из лаборатории поступают данные о том, что одни тесты как бы свидетельствуют о повышении свертываемости крови, другие - о ее снижении, а третьи – вообще нормальны. Такая противоречивая картина как раз и свойственна ДВС-синдрому.
Далее развивается третья стадия – гипокоагуляционная, сгустки плохо или вообще не образуются, усиливается тромбоцитопения. Геморрагический этап синдрома очень опасен, но не всегда сопровождает его. Иногда кровоточивость может носить локальный характер, например, органный. Общая же кровоточивость характеризуется появлением большого количества синяков, кровоподтеков, гематом и различных кровотечений (носовых, легочных, жулудочно-кишечных).
По своей частоте и сложности ДВС-синдром развивается в органах-мишенях в такой последовательности: легкие, почки, печень, желудочно-кишечный тракт, мозг. Борьба с ДВС - синдромом очень сложна. Более подробно о механизмах его развития Вы можете прочитать в наших методических руководствах.
В заключение хотелось бы сказать, что существуют физиологические методы профилактики нарушений свертывания крови и ДВС-синдрома. В частности, к этим методам относится, прежде всего, здоровый образ жизни. Это постоянная (регулярная) физическая активность (в тренированном организме всегда больше антикоагулянтов в крови и активаторов фибринолиза), индивидуальное ограниченное питание (желательно в соответствии со своей группой крови). Продукты животного происхождения, особенно, насыщенные жирами будут усиливать реакции свертывания крови. Живите скромно, со вкусом и по потребностям, индивидуальным Вашей крови и не будет проблем!
Лекция 19