X. Недиагностированные болезни, сопровождающиеся лихорадкой

А. Разрешившиеся:

1. Без лечения

2. После лечения антибиотиками

3. После лечения противовоспалительными -препаратами

Б. Повторные:

1. Подавляемые стероидами

Некоторые из перечисленных заболеваний первоначально могут быть от­несены к лихорадке неясного генеза, диагностика других не представляет за­труднений.

Инфекции.В последнее время инфекциям придают не такое важное зна­чение среди причин, вызывающих лихорадку неясного генеза, вследствие широ­кого применения антибиотиков для лечения лихорадки, длящейся несколько дней. Таким образом, большинство инфекционных болезней купируется более или менее «вслепую», без точного определения их природы и локализации. В 50-х годах нашего столетия инфекционные больные составляли 40% от общего числа боль­ных с лихорадками неясного генеза, в 70-х годах в аналогичных группах доля инфекционных болезней снизилась до 32%, зато процент опухолей возрос с 20 до 33. Многие из инфекционных агентов относительно резистентны к действию защитных сил организма (например, очаговые гнойные инфекции и внутриклеточ­ные инфекции), что приводит к хроническому или подострому течению болезни.

Абсцессы. Абсцессы являются наиболее частым проявлением инфекционных болезней, протекающих в форме лихорадки неясного генеза. Боль­шое значение для успешного лечения абсцессов имеет ранняя диагностика, тогда как несвоевременная постановка диагноза может привести к летальному исходу. Такие абсцессы обычно возникают в брюшной или тазовой полости, включая поддиафрагмальное пространство, печень, селезенку, разорвавшийся дивертикул или червеобразный отросток. Ультрасонография, сцинтиграфия печени и селезен­ки, компьютерная томография во всех случаях помогают установить правильный диагноз. Для подтверждения диагноза и назначения правильного лечения часто необходима лапаротомия.

Инфекционные болезни, вызываемые микобактериями. Причиной лихорадки неясного генеза в ряде случаев могут быть инфекцион­ные болезни, вызываемые микобактериями, например туберкулез и некоторые атипичные инфекции, также обусловленные микобактериями. Эти болезни чаще встречаются у негров, коренных жителей Америки, Юго-Восточной Азии, а также у лиц, переехавших в США. У больных с синдро­мом приобретенного иммунодефицита в претерминальной стадии часто выявляют диссеминированную инфекцию Mycobacterium-avium-intracellulare. Большинство из этих инфекционных заболеваний поражают костную систему, лимфатические узлы, мочеполовую систему, брюшину или печень. На поздних стадиях болезни рентгенография может выявлять внелегочный или милиарный туберкулез. Боль­шинство таких больных ослаблены, у них отмечают выраженное недомогание. Диагноз, как правило, ставят на основании данных биопсии лимфатических узлов и пораженной ткани. Больные, у которых обнаружены микобактерии туберкулеза, хорошо реагируют на лечение антибактериальными средствами, особенно такими, как изониазид и рифампицин. Больные, инфицированные Mycobacterium-avium-intracelullare, часто не поддаются лечению этими средствами.

Почечные инфекции. Обычно пиелонефрит редко сопровождается длительной лихорадкой, пирексия возникает, как правило, при внутри- или внепочечной обструкции. Затяжную лихорадку можно наблюдать в случае закупорки мочеточника скоплением лейкоцитов и почечного эпителия, как это бывает при сосочковом некрозе, а также в редких случаях при локальном пиелонефрите. У мужчин возможен абсцесс простаты, причем у таких больных может не быть дизурии и боли в прямой кишке.

Другие бактериальные инфекции. К ним относят синуситы, остеомиелиты позвоночника (особенно возникающие в сочетании с хронической бактериемией и наиболее легко диагностируемые с помощью остеосцинтиграфии), инфицирование внутривенно или внутриартериально расположенными катетерами, ретроперитонеально локализующийся инфекционный процесс, напри­мер аневризма, закупоренная организующимися сгустками и инородными телами, что послужило причиной вторичного инфицирования. У таких больных часто выделяют патогенную кишечную микрофлору (включая Е. coli, Bacterioides и Salmonella). В этих случаях оперативное вмешательство показано как с диагно­стической, так и с лечебной целью. Кроме того, у некоторых больных с расслаи­вающими аневризмами лихорадка возникает без сопутствующих инфекционных процессов.

Бактериальный эндокардит. В настоящее время бактериальный эндокардит редко стал причиной возникновения лихорадки неясного генеза вслед­ствие высокой культуры медицинского обслуживания, широкого проведения по­севов крови и применения антибиотиков. Все эти меры способствуют излечению больных. По этим же причинам лихорадку неясного генеза редко вызывают такие возбудители, как Neisseria, Salmonella и Brucella, однако при постановке диаг­ноза следует учитывать конкретную эпидемиологическую обстановку.

Ятрогенные инфекции.К ним относятся заболевания, вызванные инфицированными катетерами, артериовенозными фистулами, а иногда также первичные раневые инфекции неясной локализации. Как правило, для их излече­ния, кроме антибактериальной терапии, необходимо удалить инородное тело. Значительную проблему представляет также инфицирование внутосудистых трансплантатов, которое может привести к длительной бактериемии.

Инфекции, вызываемые вирусами, риккетсиями и хла­мидиями. Эти инфекции редко сопровождаются затяжной лихорадкой, однако у больных с инфекционными процессами, возбудителями которых являются виру­сы Эпстайна - Барра или цитомегаловирусы, может возникать фебрилитет, характеризующийся спонтанными ремиссиями и обострениями. Все более частой причиной длительной лихорадки у больных с ослабленной иммунной системой становится цитомегаловирус (в сочетании с Pneumocystis или без такового). В таких случаях трудности, возникающие при диагностике, связаны с наличием синдрома, сходного с таковым при инфекционном мононуклеозе или постперфузионной лихорадке. Поскольку, как правило, больные не очень тяжело переносят заболевание, и наблюдается спонтанная ремиссия, длительных дорогостоящих ис­следований при этих инфекционных процессах не проводят. При орнитозе клини­ческая картина может напоминать брюшной тиф. Эндокардит, вызванный Ку-лихорадкой, представляет собой сложное и смертельно опасное заболевание, требующее антибактериальной терапии и протезирования клапанов.

Паразитарные болезни. Причиной лихорадки неясного генеза может быть амебиаз, протекающий в форме диффузного гепатита или в виде абсцесса печени. Для постановки диагноза малярии требуется наличие в анамнезе сведений о пребывании человека в соответствующей среде.

Новообразования. Болезнь Ходжкина. Лихорадка может быть основным симптомом или даже единственным объективным признаком забо­левания на ранней его стадии, особенно если патологический процесс имеет внутрибрющинную или забрюшинную локализацию или затрагивает костный мозг. Диагноз ставят на основании биопсии или этапной лапаротомии. Особенно важна диагностика на ранних стадиях заболевания, так как адекватной химиотерапией можно добиться длительной ремиссии или даже излечения.

Лимфомоподобные синдромы. Описаны некоторые болезни, кли­нически и гистологически сходные с неходжкинской лимфомой, однако протекаю­щие более благоприятно, с хорошим эффектом от применения стероидов и про­тивоопухолевых препаратов. Все эти заболевания могут протекать в виде лихо­радки неясного генеза. К ним относятся иммунобластная лимфаденопатия, лимфаденоидный гранулематоз, острый мегакариоцитарный миелоз и (у детей) синд­ром кожно-слизистого лимфатического узла (болезнь Кавасаки).

Неходжкинская лимфома. Это заболевание обычно проявляется в виде лихорадки, общей симптоматики и лимфаденопатии, которую, как правило, замечает сам больной. Характерны также гепатоспленомегалия и боли в костях. Лабораторными методами исследования обычно выявляют анемию, лейкоцитоз, атипичные лимфоциты. Диагноз ставят на основании биопсии лимфатических узлов, однако в начальной стадии патологического процесса данные биопсии мо­гут быть оценены ошибочно, так как имеется реактивная гиперплазия и инфиль­трация атипичными лимфоцитами. После химиотерапии отмечают длительные ре­миссии.

Злокачественный гистиоцитоз относится к редко встречаю­щимся инфильтрирующим поражениям, возникающим вследствие злокачествен­ного роста кожных клеток Лангерганса. Лихорадка, истощение, генерализованная лимфаденопатия и гепатоспленомегалия предполагают неблагоприятный прогноз. Кроме того, поражаются костный мозг, легкие и кожа, могут развиваться ане­мии, лейкопении, тромбоцитопении или их сочетание. Тенденция к быстрому прогрессированию зачастую затрудняет постановку диагноза по результатам би­опсии. Ответить на этот вопрос помогает обнаружение гигантских злокачествен­ных недифференцированных эндотелиальных клеток с преобладанием гистиоцитов и эритрофагоцитоза.

Лейкозы. Часто проявления острого лейкоза путают с началом остро­протекающего инфекционного заболевания. Острые лейкозы почти всегда сопро­вождаются повышением температуры до 40,6°С. Своевременная диагностика часто бывает затруднена отсутствием бластных клеток в крови и костном мозге. Однако у больных часто выявляют анемию и лейкопению, такое состояние называют прелейкозом. Хронический лимфоцитарный или гранулоцитарный лей­коз может сопровождаться лихорадкой, которая, как правило, обусловлена сопут­ствующей инфекцией. Постановка диагноза в данном случае не представляет затруднения, так как имеются характерные изменения лейкоцитов в перифериче­ской крови. Тем не менее для подтверждения диагноза необходимо исключить наличие инфекционного процесса, а также попытаться с помощью соответствую­щих лекарственных средств воздействовать на наиболее вероятный патогенный микроорганизм.

Опухоли однородной плотности. Неизменным признаком опу­холей однородной плотности, вызывающих лихорадку неясного генеза, является наличие метастазов в брюшной полости. Эти опухоли встречаются обычно у лю дей пожилого возраста. Диагноз, как правило, ставят на основании лапаротомии, направленной на уточнение локализации процесса, с учетом данных анамне­за, осмотра и неинвазивных методов исследования. Локализация первичного очага может быть различной (почки, печень, поджелудочная железа, желудок, плевра, легкие, кишечник). Неудивительно, что продолжительность жизни таких больных невелика.

Миксома предсердия. У больных с изменяющимися сердечными шумами, признаками периферической эмболии и болями в суставах в первую очередь следует исключать бактериальный эндокардит, ревматизм или, реже, другие заболевания соединительной ткани. При наличии постоянных симптомов без определенного диагноза необходимо выполнить двухмерную эхокардиографию и в случае выявления изменений на эхокардиограмме проводить ангиографическое исследование для исключения миксомы предсердия.

Болезни, характеризующиеся системным воспале­нием соединительной ткани. Ревматизм. Из-за широкого ис­пользования иммунологических диагностических проб болезни, характеризую­щиеся системным воспалением соединительной ткани, в последнее время зани­мают незначительное место среди причин лихорадки неясного генеза. Заболе­ваемость ревматизмом в Северной Америке и Европе значительно снизилась. Лихорадка часто возникает при системной красной волчанке, однако эту болезнь можно быстро диагностировать.

Ревматоидный артрит. В классическом виде это заболевание не составляет труда для диагностики, однако у некоторых больных с лихорадкой неясного генеза в качестве первого симптома на ранних этапах болезни артрит может отсутствовать. У таких больных первоначально выявляют лихорадку, гепатоспленомегалию, лимфаденопатию, кратковременные высыпания, анемию и лейкоцитоз. Изменения суставов появляются лишь на поздних стадиях заболе­вания. Эту болезнь чаще наблюдают у людей молодого возраста, и ее можно считать аналогом ювенильного ревматоидного артрита. Диагноз, как правило, ставят после длительного наблюдения, потому что пробы на ревматоидный арт­рит обычно отрицательные. Прогноз обычно благоприятный, хороший эффект дает применение ацетилсалициловой кислоты, нестероидных противовоспалитель­ных препаратов и стероидов. Артрит и характерная кожная сыпь (хроническая мигрирующая эритема), вызываемые Borrelia burgdorferi (болезнь Лайма), могут затруднить постановку правильного диагноза.

Гигантоклеточный артериит (ревматическая полимиалгия). Это заболевание возникает у людей пожилого возраста и сопро­вождается лихорадкой, головными болями, миалгиями и артралгиями. Явный артрит развивается редко. В течение значительного времени лихорадка остается единственным симптомом, затем увеличивается скорость оседания эритроцитов, возможно развитие анемии, лейкоцитоза и эозинофилии. Иногда височные и затылочные артерии могут быть воспаленными и болезненными на ощупь, но в большинстве случаев этого не наблюдается. В любом случае диагноз ставят на основании данных биопсии височной артерии. При вовлечении в процесс арте­рии сетчатки могут возникать расстройства зрения вплоть до потери его. Для лечения этого заболевания успешно применяют стероидные препараты в неболь­ших дозах, которые можно также использовать в качестве лекарственной пробы.

Другие заболевания соединительной ткани. К ним отно­сится классический вариант узелкового периартериита в сочетании с гепатитом В или без него, поражающий мелкие и средние артерии, аорту и ее основные ветви.

Гранулематозы. Саркоидоз. Для саркоидоза лихорадка нехарак­терна, однако она может быть выраженной при артралгиях, поражениях лимфа­тических узлов ворот легкого, кожных изменениях, напоминающих узловатую эритему, или наличии больших очагов в печени. При обнаружении увеличенных лимфатических узлов, поражений глаз и гиперглобулинемии можно лишь пред­положить диагноз. Окончательно диагноз ставят на основании биопсии кожи, лимфатических узлов, мышц и печени. Выявляют повышенную активность ангиотензин-трансформирующего фермента. Диагностика затрудняется появлением узловатой эритемы или сосудистой сыпи другого вида задолго до возникновения гранулем.

Регионарный энтерит. Иногда лихорадку неясного генеза вызы­вают воспалительные поражения толстого и тонкого кишечника. В том случае, если у больных появляется только лихорадка, боли в животе, повторные птупы диареи или незначительные изменения со стороны кишечника, свидетельствую­щие о низкой проходимости кишечника, можно диагностировать регионарный энтерит. Точно так же болезнь Уиппла может проявляться лихорадкой, но не сопровождаться артритом и синдромом пониженного всасывания.

Гранулематоз печени. Это заболевание неизвестной этиологии является частой причиной лихорадки неясного генеза. Возможно, лихорадка служит проявлением гиперчувствительности, хотя антигены, ответственные за ее возникновение, идентифицируют редко. При биопсии печени выявляют характер­ные признаки болезни — неказеозные гранулемы. Следует исключить специфиче­ские заболевания, которые могут сопровождаться подобной реакцией, среди них туберкулез, болезнь Ходжкина, гистоплазмоз, саркоидоз, реакции на прием ле­карственных препаратов, первичный билиарный цирроз и шистосомоз. Лихорадка обычно стихает спонтанно в течение нескольких недель или месяцев. Иногда понижение температуры может быть вызвано приемом противовоспалительных препаратов или стероидов, однако больным с подозрением на туберкулез, кроме стероидов, необходимо также назначать противотуберкулезные препараты.

Другие причины лихорадки. Лекарственная лихорад­ка. Одной из возможных причин возникновения криптогенной лихорадки явля­ется прием лекарственных препаратов. У больных с необъяснимой лихорадкой следует тщательно собирать лекарственный анамнез. Лихорадка, возникшая при аллергии в ответ на прием какого-либо антибиотика, может наслаиваться на лихорадку, возникшую вследствие инфекционного процесса, по поводу кото­рого больной получал антибиотик, что значительно усложняет ситуацию. Наибо­лее часто лихорадку вызывает прием таких общеизвестных лекарственных пре­паратов, как сульфаниламиды, бромиды, препараты мышьяка, йода, тиоурацил, барбитураты, слабительные средства, особенно содержащие фенолфталеин. Лю­бые подозрения на лекарственную лихорадку можно легко снять отменой этих препаратов. Диагноз можно подтвердить приемом пробных доз препаратов после стихания лихорадки, однако подобный эксперимент может привести к неприят­ным и даже опасным последствиям.

Множественные эмболии ветвей легочной артерии. Значение множественных эмболии ветвей легочной артерии в возникновении лихорадки неясного генеза снижается. По существу оно было преувеличено. Однако бессимптомный тромбоз глубоких вен голеней и таза может приводить к длительному фебрилитету вследствие тромбофлебита или в результате повтор­ных эмболии мелких ветвей легочной артерии. Эти эмболии не всегда проявля­ются болезненностью плевры или кровохарканьем, однако часто вызывают ка­шель, одышку и неприятные ощущения в области грудной клетки. Подтвердить диагноз помогают ультразвуковое исследование легких и венография. Иногда у таких больных вследствие тромбоза почечной вены развивается нефротический синдром. У женщин причиной возникновения лихорадки неясного генеза в после­родовой период является тромбофлебит вен таза, сопровождающийся эмболией легочной артерии или протекающий без нее.

Гемолитические кризы. Большинство гемолитических анемий ха­рактеризуется птупами лихорадки и острыми гемолитическими кризами, кото­рые могут привести к сильному ознобу и значительному повышению темпера­туры. Проведение дифференциальной диагностики между серповидно-клеточной анемией и острой ревматической атакой всегда вызывает известные затруднения. Заподозрить гемолитическую анемию можно при более быстром развитии анемии, чем это бывает при других заболеваниях, протекающих с повышением темпера­туры, а также в случае выявления сопутствующего ретикулоцитоза и желтухи. Лихорадка нехарактерна для анемий, обусловленных потерей крови в результате внешних причин и уремии.

Скрытые гематомы. Давние скопления крови в замкнутых простран­ствах, например после травм, особенно в околоселезеночной области, в перикарде или в забрюшинном пространстве, могут приводить к затяжной лихорадке, осо­бенно у больных, получающих антикоагулянты. В таких случаях очень важна правильная постановка диагноза, так как удаление сгустков приводит к улучшению состояния больного. Лихорадка часто развивается при внутрипросветном расслоение аорты.

Неспецифический перикардит. Иногда эта болезнь не диагно­стируется и протекает в виде лихорадки неясного генеза.

Семейная средиземноморская лихорадка. Заболеваемость семейной средиземноморской лихорадкой снижается благодаря быстрой диагностике этого заболевания.

Нарушения терморегуляции. Лихорадка вследствие нарушения механизмов терморегуляции возникает, как правило, редко. В этих случаях фебрилитет развивается без каких-либо видимых причин или может отмечаться ненормально высокая температура при заболеваниях, сопровождающихся уме­ренным повышением температуры. Диагноз ставят методом исключения. На не­которых больных положительно влияет применение аминазина.

Психогенная лихорадка. Привычная гипертермия. Нередко у больного без признаков остропротекающего заболевания температура тела может повышаться в пределах 37,2—38°С. Длительное незначительное повышение температуры может быть признаком серьезного заболевания, хотя для некоторых людей такая температура тела является нормальной. Способа обнаружения таких лиц нет. Возможность выявления подобных случаев значи­тельно варьирует среди людей различных возрастных групп. У молодых женщин отмечают специфическое состояние, называемое привычной гипертермией. Темпе­ратура тела у них обычно бывает в пределах 37,2—38°С постоянно или отмеча­ется скачкообразное повышение и понижение ее в течение ряда лет. Кроме этого, имеются жалобы, характерные для психоневроза, такие как быстрая утомляемость, бессонница, расстройства кишечника, неопределенные болезненные ощущения и головная боль. При тщательном длительном обследовании призна­ков органического заболевания выявить не удается. Большинство таких людей ходят от одного специалиста к другому и подвергаются неприятным, дорогим, а иногда и вредным обследованиям, лечению и даже операциям. Диагностировать привычную гипертермию следует только после соответствующего периода об­следования и наблюдения и, если больной убедится в справедливости постав­ленного диагноза, ему следует оказать необходимую помощь.

Искусственная лихорадка. Иногда больные умышленно вызы­вают повышение температуры. Среди таких больных большинство составляют молодые женщины, как правило, из вспомогательного персонала лечебных учреж­дений, хотя есть и школьницы, желающие пропустить занятия. Этих больных можно разделить на две группы: одни заражают себя какими-либо бактериями или иным заражающим материалом, другие ищут способ заставить термометр показывать более высокую температуру тела, чем есть на самом деле. Если есть подозрение на симуляцию, следует измерить температуру повторно, при этом надо находиться у постели больной в течение всего времени, пока она будет из­мерять температуру. Другой возможностью выявить искусственное повышение температуры является несоответствие между температурой и частотой пульса, а также выраженное повышение температуры тела (свыше 41,1°С у взрослых) при отсутствии озноба, потоотделения или тахикардии. Такие случаи относят к разряду психических заболеваний под названием «пограничные синдромы», со­стояния, средние между неврозом и психозом, при которых следует быть осто­рожным с прогнозом. Другие, в основном молодые девочки, фальсифицируют температуру тела, чтобы обратиться за психиатрической помощью, и хорошо чувствуют себя после психотерапии.

Больные с лихорадкой неясного генеза с неустанов­ленным диагнозом. Таких больных можно разделить на несколько групп. У больных первой группы болезнь вирусного происхождения протекает длительно без лечения, напоминает инфекционный мононуклеоз, цитомегаловирус, вирусный гепатит или аденовирусную инфекцию, однако возбудителя болезни выделить не удается. Выздоровление спонтанное. У больных второй группы хороший эффект дает применение антибиотиков. В таких случаях можно предположить наличие криптогенной бактериальной инфекции. У больных -третьей группы лихорадку купируют стероидами, что напоминает, не являясь, однако, диагностическим при­знаком, заболевания иммунной системы. Иногда у таких больных нет необходи­мости в длительном приеме стероидов, однако у других без приема стероидных препаратов безлихорадочных периодов с исчезновением воспалительных измене­ний не бывает. У некоторых больных пожилого возраста заболевание протекает в виде старческой формы ювенильного ревматоидного артрита (болезнь Стилла).