Задержка последа и его частей в полости матки
ГОУ ВПО «Хакасский государственный университет им. Н.Ф. Катанова»
Медико-психолого-социальный институт
Кафедра педиатрии, акушерства и гинекологии
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ
К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ ДЛЯ АУДИТОРНОЙ РАБОТЫ
Курс
ТЕМА: «КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПОСЛЕДОВОМ И РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДАХ. ГРУППЫ РИСКА, ДИАГНОСТИКА. ТАКТИКА ВРАЧА, ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ТРЕТЬЕГО ПЕРИОДА РОДОВ У ЖЕНЩИН ВЫСОКОГО РИСКА. ПРОФИЛАКТИКА КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПОСЛЕДОВОМ И РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДАХ».
Курс
Утверждена на кафедральном заседании
№ протокола 1
«» 2010г.
Зав. кафедрой педиатрии,
акушерства и гинекологии
ГОУ ВПО «ХГУ им. Н.Ф. Катанова», МПСИ
К.м.н., Гладкая В.С.
___________________
Составитель:
к.м.н., Гладкая В.С.
Абакан,
1. Тема занятия: Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах. Группы риска, диагностика. Тактика врача, особенности ведения третьего периода родов у женщин групп высокого риска. Профилактика кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах.
2. Форма организации учебного процесса: практическое занятие.
3. Значение темы (актуальность изучаемой проблемы): Среди причин материнской смертности акушерские кровотечения занимают ведущее место. Несмотря на совершенствование техники, при многих оперативных вмешательствах в акушерстве имеет место значительная кровопотеря. Следует учитывать высокую чувствительность организма к кровопотере. Акушерские кровотечения характеризуются массивностью, профузностью и внезапностью и осложнениями в системе гемостаза по типу латентно протекающего ДВС-синдрома.
4. Цель занятия: изучить этиологию, патогенез, клинику, диагностику и лечение кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах, механизм развития геморрагического шока и ДВС синдрома, стадии его, диагностику и лечение.
Студент должен знать:
· причины, клинику, диагностику и лечение кровотечений, связанных с нарушением процесса отделения последа, сократительной способности матки;
· травматических повреждений мягких родовых путей, дифференциальную диагностику с другими патологическими состояниями;
· клинику синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС);
· последовательность мероприятий при лечении кровотечений, технику операции ручного отделения плаценты и выделения последа и ручного обследования стенок полости матки;
· профилактику кровотечений.
Студент должен уметь:
· поставить диагноз кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах;
· распознать синдром ДВС;
· самостоятельно провести манипуляцию внутривенного введения лекарств;
· наружный массаж матки;
· осмотр родовых путей с помощью влагалищных зеркал;
· профилактику кровотечения;
· определить группу крови;
· рассчитать общий объем вливаний, количество крови и плазмозаменителей для восполнения ОЦЭ и ОЦК.
5. Место проведения практического занятия: учебная комната, методический кабинет, отделение патологии беременности (смотровой кабинет и палаты), родовое отделение, послеродовое отделение, отделение реанимации и анестезиологии родильного дома.
6. Оснащение занятия:
1. Таблицы
2. Набор билетов для исходного уровня знаний студентов
3. Набор билетов для контроля итоговых знаний студентов
4. Ситуационные задачи по теме для студентов
5. Акушерский тренажер с куклой
6. Фантом «матка и плацента» для операции ручного обследования полости матки.
7. Структура содержания темы:
| № п/п | Этапы | Продол-житель-ность (мин) | Оснащенность |
| Организация занятия | Проверка посещаемости и внешнего вида обучающихся | ||
| Формулировка темы и цели | Преподавателем объявляется тема, ее актуальность, цель занятия | ||
| Контроль исходного уровня знаний, умений | Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос | ||
| Раскрытие учебно-целевых вопросов | Инструктаж обучающихся преподавателем | ||
| Самостоятельная работа студентов | Курация беременных в родильном доме, составление плана ведения беременности, родов, работа историями родов по теме занятия, работа студента с инструментарием, необходимым для ведения беременных в родильном доме, работа в родовом блоке и отделении анестезиологии и реанимации | ||
| Заключение по занятию (итоговый контроль) | Тестовый контроль, ситуационные задачи | ||
| Задание на дом | Учебно-методические разработки следующего занятия, индивидуальные задания | ||
| Всего |
8. Аннотация темы (краткое содержание):
Анатомические соотношения между плацентой и стенкой матки таковы, что отделение ее всегда сопровождается кровопотерей. Однако, кровопотеря, не вызывающая видимых гемодинамических нарушений у здоровых рожениц, составляет в средней 0,3-0,4% к весу тела и не должна превышать 0,5%. У рожениц с поздним гестозом, экстрагенитальной патологией (заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, анемия) допустимая кровопотеря не более 0,3% от веса тела.
Кровотечение, возникшее после рождения плода, называется кровотечением в последовом периоде. Оно возникает при задержке детского места или его частей. При физиологическом течении последового периода матка после рождения плода уменьшается в объеме и резко сокращается, плацентарная площадка уменьшается в размере и становится меньше размеров плаценты. Во время последовых схваток происходит ретракция мышечных слоев матки в области плацентарной площадки, за счет этого происходит разрыв губчатого слоя децидуальной оболочки. Процесс отделения плаценты непосредственно связан с силой и длительностью процесса ретракции. Максимальная продолжительность последового периода в норме составляет не более 30 минут.
Задержка последа и его частей в полости матки.
Клиническое течение
Основным симптомом при задержке детского места или его частей является кровотечение из половых путей.
Сила кровотечения и количество теряемой крови зависят от размеров отслоившейся части плаценты: чем больше отслоившаяся часть плаценты, тем обильнее кровотечение; от места прикрепления плаценты: где более тонкий мышечный слой матки и меньшая сократительная способность ее, тем оно обильнее. Кровотечение может быть обильным, если в матке осталась неотделившаяся часть дольки плаценты или дополнительная долька. Кровотечение может быть внутренним, т.е. кровь скапливается в матке, потому что внутренний зев закрыт сгустком крови, спазмирован и оттока крови нет. В таком случае матка увеличивается в размере, становится напряженной. Это отражается на общем состоянии роженицы: бледность кожных покровов, тахикардия, снижение артериального давления и др.
Диагностика. Диагноз задержки плаценты ставят на основании наружных методов определения отделения плаценты, а задержки частей последа в полости матки - на основании осмотра плаценты и оболочек после рождения последа. Если на гладкой блестящей материнской поверхности плаценты обнаруживают неровности, шероховатости и углубления, то это является признаком дефекта последа. Обнаружение при осмотре оболочек обрывающихся сосудов свидетельствует о наличии добавочной дольки, которая осталась в матке. Если при осмотре детского места сомневаются в его целости, то ставят диагноз "сомнения в целости плаценты".
Лечение
Методы лечения при задержке детского места разделяют на консервативные и оперативные.
Консервативные методы:введение внутримышечно или внутривенно 5 ед. окситоцина для усиления последовых схваток, способствующих отделению плаценты и прекращению кровотечения. В случаях отделения плаценты, но задержке ее в матке, применяют способы выделения из матки отделившегося последа - Абуладзе, Гентера, Креде-Лазаревича.
Если консервативные методы не дают эффекта, а кровопотеря превысила физиологическую, приступают к операции ручного отделения и выделения последа.
При задержке в матке частей детского места (дефект плаценты, задержка дополнительной дольки плаценты, сомнение в целости плаценты) всегда применяют только оперативное лечение - ручное обследование стенок полости матки, отделение и выделение частей последа, сгустков крови, препятствующих сокращению матки.
После ручного обследования стенок полости матки и уверенности полного ее опорожнения, внутривенно вводят 1 мл (5 ЕД) окситоцина в 20 мл 5% раствора глюкозы медленно, кладут пузырь со льдом на низ живота и периодически пальпацией через переднюю брюшную стенку контролируют состояние матки.
С целью предупреждения послеродовой инфекции во всех случаях оперативного вмешательства в последовом периоде назначают антибиотики. При патологической кровопотере (500 мл и более) возмещают кровопотерю, проводят симптоматическую терапию.
Профилактика задержки детского места или его частей заключается в рациональном ведении родов: обоснованное применение медикаментозных средств обезболивания и регуляции родовой деятельности. правильное ведение родов при предлежании плаценты, гестозах, узких тазах и т.д. Предупреждение выкидышей, воспалительных гинекологических заболеваний. Лечение хронических инфекционных заболеваний и др.
Приращение(плотное прикрепление) детского места полностью или частично возникает при изменениях стенки матки (недоразвитии губчатого слоя эндометрия), изменениях в самой плаценте или при нарушении ферментативной (протеолитической) способности хориона. Изменения в стенке матки возникают после перенесенных воспалительных заболеваний (метроэндометрит), при рубцах на матке (после операций, чрезмерного выскабливания стенок матки при абортах, частых родов и абортов), опухолях (миомы), пороках развития матки. Возникновению дегенеративных процессов в плаценте способствуют хронические инфекции, гестозы, перенашивание беременности. Повышенная протеолитическая способность хориона может привести к врастанию ворсин в компактный слой отпадающей оболочки целиком, а в некоторых случаях - к прорастанию в мышечный слой матки вплоть до серозной оболочки.
Классификация зависит от степени проникновения ворсин хориона в слои стенки матки. Различают:
1. Плотное прикрепление плаценты.
2. Истинное приращение (или вращение) плаценты.
Плотное прикрепление плаценты - такая патология, при которой ворсины хориона не выходят за пределы компактного слоя отпадающей оболочки, но плотно соединены с ним.
Истинное приращение плаценты - ворсины хориона проникают в мышечный слой, прорастая его, доходят до серозной оболочки матки. Истинное приращение плаценты может быть полным и неполным. При полном приращении плаценты вся материнская поверхность плаценты прочно соединена со стенкой матки, при частичном же - только поверхность отдельных долек. Эта патология является очень тяжелой и встречается относительно редко: один раз на 10000-20000 родов.
Клиника приращения плаценты чаще всего проявляется симптомом кровотечения. При полном приращении плаценты симптом кровотечения отсутствует, как отсутствуют и признаки отделения плаценты. При относительном приращении плаценты, когда одна часть ее плотно прикреплена к стенке матки, а другая отслоилась, симптом обильного кровотечения является обязательным.
Диагноз относительного или истинного приращения плаценты можно поставить только после ручного отделения плаценты. При относительном прикреплении плаценты (наличии симптома кровотечения и отсутствия признаков отделения плаценты) лечение заключается в проведении операции ручного отделения плаценты и выделения последа. Если нет кровотечения и консервативные мероприятия неэффективны, выжидают 30 минут, после чего следует произвести ручное отделение плаценты. При попытке отделить плаценту от матки при ее полном истинном приращении сразу же возникает обильное кровотечение. В такой ситуации необходима немедленная операция: чревосечение, надвлагалищная ампутация или экстирпация матки.
При частичном истинном приращении последа попытка отделения рукой последа еще более усиливает кровотечение, надо прекратить отделение и немедленно начать чревосечение и удаление матки. Одновременно проводят мероприятия по борьбе с анемией и шоком.
Кровотечения в последовом периоде
Кровотечение из половых путей в первые 4 часа после родов, называют кровотечением в раннем послеродовом периоде.
Основными причинами, вызывающими кровотечение являются:
1. Задержка в полости матки частей детского места.
2. Атония и гипотония матки.
3. Травма мягких тканей родового канала.
4. Нарушение свертывающей системы (коагулопатия).
Гипотония матки- это такое состояние, при котором резко снижен тонус и сократительная способность матки. Под воздействием мероприятий и средств, возбуждающих сократительную деятельность матки, мышца матки сокращается, хотя нередко сила сократительной реакции не соответствует силе воздействия.
Атония матки - это такое состояние, при котором возбуждающие матку средства не оказывают на нее никакого действия. Нервно-мышечный аппарат матки находится в состоянии паралича. Атония матки наблюдается редко, но вызывает массивное кровотечение.
Этиология гипотонического и атонического кровотечения разнообразна:
1. Истощение сил организма, центральной нервной системы в результате длительных и болезненных родов, упорной слабости родовой деятельности, быстрые, стремительные роды, применение окситоцина.
2. Тяжелые гестозы (нефропатия, эклампсия), гипертоническая болезнь.
3. Анатомическая неполноценность матки: недоразвитие и пороки развития матки, миомы матки, рубцы на матке после операций, перенесенные в прошлом воспалительные заболевания или аборты, вызвавшие замену значительной части мышечной ткани матки соединительной.
4. Функциональная неполноценность матки: перерастяжение матки вследствие многоводия, многоплодия, крупного плода.
5. Предлежание и низкое прикрепление плаценты.
Гипотоническое и атоническое кровотечения могут быть вызваны сочетанием нескольких перечисленных причин. Тогда кровотечение может принять более грозный характер. Учитывая, что практически сразу трудно отличить гипотоническое кровотечение от атонического, целесообразно пользоваться единым термином - гипотоническое кровотечение, а об атонии матки говорить, когда оказывались неэффективными все проведенные мероприятия.
Клиника гипотонического кровотечения выражена основным симптомом - массивным кровотечением из послеродовой матки, а отсюда и появлением других симптомов, связанных с расстройством гемодинамики и острым малокровием. Развивается картина геморрагического шока.
Состояние родильницы зависит от интенсивности и длительности кровотечения и общего состояния женщины. Физиологическая кровопотеря в родах не должна превышать 0,5% массы тела женщины (но не более 450 мл). Если силы организма родильницы истощены, реактивность организма снижена, то даже незначительное превышение физиологической нормы кровопотери может вызвать тяжелую клиническую картину у тех, у кого уже низкий ОЦК (анемии, гестозы, заболевания сердечно-сосудистой системы, ожирение).
Выраженность клинической картины зависит от интенсивности кровотечения. Так, при большой кровопотери (1000 мл и более), в течение длительного срока симптомы острого малокровия менее выражены, и женщина справляется с подобным состоянием лучше, чем при быстрой кровопотере в том же или даже меньшем количестве, когда быстрее может развиться коллапс и наступить смерть.
Диагноз гипотонии устанавливают на основании симптома кровотечения из матки и объективных данных состояния матки: при пальпации матка большая, расслаблена, иногда плохо контурируется через переднюю брюшную стенку, при наружном массаже может несколько сократиться, а затем вновь расслабляется, и кровотечение возобновляется.
Дифференциальный диагноз гипотонического кровотечения проводят с травматическими повреждениями родового канала. В отличие от гипотонического кровотечения при травме родовых путей матка плотная, хорошо сокращена. Осмотр шейки матки и влагалища с помощью зеркал, ручное обследование стенок полости матки подтверждают диагноз разрывов мягких тканей родового канала и кровотечения из них