Понимание болезни отечественными учеными. Современные представления о болезни

Во второй половине XIX века возникло новое – фун­кциональное – направление в понимании сущности болезни. Оно развивалось на основе достижений нормальной фи­зиологии. В развитии этого направления большую роль сыграли Мажанди, Бернард, В.В.Пашутин, А.Б.Фохт, С.П.Боткин, А.А.Остроумов, И.П.Павлов.

С.П.БОТКИН, основатель Петербургской школы терапевтов, возглавивший физиологическое направление в медицине, рассматривал болезнь как общий процесс, а происхождение болезни неразрывно связывал с влиянием факторов внешней среды, не разделяя взгляды Вирхова на болезнь. Боткин широко применял эксперимент.

А.А.ОСТРОУМОВ, как и С.П.Боткин, происхождение болезни неразрывно связывал с влиянием факторов внешней среды, придавая большое значение в патологии наследс­твенности, сбору анамнеза. Он утверждал, что при заболевании снижаются приспособительные возможности организма.

И.П.ПАВЛОВ рассматривал болезнь как нарушение взаимоотношений, уравновешивания организма и внешней среды. Он исходил из трех принципов в представлении о сущности болезни:

– единство организма и среды,

– целостность организма,

– главенство нервной системы (принцип нервизма).

И.П.Павлов большое значение придавал словесному фактору в происхождении болезни и считал, что болезнь – это прежде всего общий процесс, при котором имеют место как патологические, так и компенсаторные изменения. Болезнь, по его мнению, – это необычная комбинация физиологических явлений.

Прежде, чем дать современное определение понятия "болезнь", следует определить, что такое "норма", "здоровье", "предболезнь".

Категория"норма" в биологии и медицине – это оптимум функционирования и развития организма или совокупность биохимических, функциональных и морфологических свойств организма, выражающих оптимальную реализацию в данном индивиде видового генотипа. Сложность в определении для каждого индивида критериев нормы, т.е. нормативов, связана с необходимостью учитывать возраст, пол, конституцию, расовую принадлежность, область проживания, профессиональную деятельность, питание и др.

Определяя различные параметры функционирования раз­личных органов и систем человека и сравнивая их с нормативными, можно говорить о том, что человек здоров или болен. Так что же такоездоровье, как одно из ключевых понятий но­зологии?

Часто это понятие определяют с различными добавлениями как отсутствие болезни. Примеры этих определений:

1. ВОЗ – "Здоровье – состояние полного физического, ду­шевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов".

2. БСЭ – "Здоровье – естественное состояние организма, характеризующееся его уравновешенностью с окружающей средой и отсутствием каких–либо болезненных явлений".

3. К.Маркс – "Здоровье – это совокупность физических и духовных способностей, которыми располагает организм, живая личность человека".

4. Н.Н.Зайко – "Здоровье – это, прежде всего, состояние орга­низма, в котором отмечается соответствие структуры и функции, а также способность регуляторных систем поддерживать постоянство внутренней среды (гомеостаз)".

5. А.Д.Адо – "Здоровье или норма – это существование, допускающее наиболее полное участие в различных видах общественной и трудовой деятельности".

Таким образом, основными критериями здоровья являются:

– уравновешенность организма с внешней средой,

– соответствие структуры и функции,

– способность организма поддерживать гомеостаз,

– полноценное участие в трудовой деятельности.

При "диагностике здоровья", равно как и при выявлении болезни, проводится ряд исследований и измерений, сопоставление полученных результатов с нормой. Таким образом, без понятия "нормы" невозможно представление о здоровье, т.е. здоровье – это нормальное состояние организма. Однако, на сегодня отсутствует система объективной оценки степени соответствия организма норме, чем и объясняется использование в обиходе таких терминов, как крепкое, слабое, пошатнувшееся здоровье. В официальной медицине используется также не вполне определенный термин "практически здоров".

При действии ряда патогенных факторов выделяют период в жизнедеятельности организма, который характеризуется резким снижением его адаптационных возможностей при сохранении постоянства внутренней среды (гомеостаза) – речь идет о предболезни, как состоянии организма на грани здоровья и болезни, могущем перейти в выраженную форму какой–либо болезни, либо через некоторое время закончиться нормализацией функций организма.

Термин "предболезнь" как бы постулирует, что возник­новению болезни всегда предшествует состояние здоровья. Таким образом,предболезнь – это жизнь организма, имеющего дефект, при котором либо заметно не снижается биологическая или социальная адаптация благодаря мобилизации приспособительных механизмов, либо снижение адаптации проявляется лишь при взаимодействии с отдельными факторами внешней среды, которых можно избежать.

Р.М.Баевский и В.Л.Карпман выделяют две фазы предболезни:

I фаза характеризуется преобладанием неспецифических жалоб при практически сохранной работоспособности. В эту фазу предболезни нарушение гомеостаза происходит на уровне информационных и энергетических процессов, что снижает адаптационные возможности организма.

II фаза предболезни характеризуется специфическими изменениями с четким адресом будущего заболевания. Здесь хорошо определяются анатомо-морфологические структуры, в которых наряду с метаболическими имеются уже структурные изменения. Это и есть предболезнь в ее клиническом смысле, область состояний в интервале между здоровьем и болезнью, где происходит переход количественных изменений в качественные, переход этиологических факторов в патогенетические.

Предболезнь можно рассматривать как реализованную организмом вероятность заболевания, которая обусловлена влиянием внешних факторов и снижением адаптационных возможностей организма. Снижение функциональных возмож­ностей организма делает адаптацию несовершенной.

Зная, что такое норма, здоровье, предболезнь, легче опреде­лить содержание такого ключевого, главного понятия нозологии, как болезнь. Этот термин используется в узком смысле для обоз­начения отдельных конкретных заболеваний, в более широком –Для обозначения определенного биологического явления, особой формы жизнедеятельности организма.

Предложено много различных дефиниций термина"болезнь":

1. К.Маркс – "Болезнь – это жизнь, стесненная в своей свободе".

2. Р.Вирхов – "Болезнь – это жизнь при ненормальных условиях".

3. И.В.Давыдовский – "Болезнь – это приспособление орга­низма, характеризующееся специфическими формами и уровня­ми приспособительной активности".

4. ЭСМТ, том I – "Болезнь – это жизнь, нарушенная в своем течении повреждением структуры и функций организма под влиянием внешних и внутренних факторов при реактивной мобилизации в качественно–своеобразных формах его ком–пенсаторно–приспособительных механизмов".

5. А.ДЛдо – "Болезнь – это жизнь поврежденного организма при участии процессов компенсации нарушенных функций. Болезнь снижает трудоспособность человека и является ка­чественно новым процессом".

6. Н.Н.Зайко – "Болезнь есть нарушение нормальной жиз­недеятельности организма при воздействии на него повреж­дающих агентов, в результате чего понижаются его приспособительные возможности".

Из приведенных определений понятия "болезнь" следует, что:

а) причинами болезней являются патогенные факторы внеш­ней или внутренней среды, причем ведущая роль в возникновении болезни принадлежит факторам внешней среды, даже если это и касается наследственных заболеваний;

б) для болезни характерна недостаточность приспособительных реакций организма. Они могут быть даже значительно усилены, но недостаточны для поддержания равновесия орга­низма с окружающей средой;

в) болезнь характеризуется снижением трудоспособности и социальной полезности человека. Кратковременное снижение трудоспособности вследствие переутомления, а также в после­дние месяцы беременности не следует считать уменьшением со­циальной полезности человека. Следует иметь в виду, что пони­жение трудоспособности, как признак заболевания, не характе­рен для болезней детей и стариков.

Итак,болезнь – это своеобразный жизненный процесс, воз­никающий под влиянием действующих на организм вредоносных факторов и выражающийся в комплексе структурно–функциона­льных и метаболических изменений, а также нарушении функций и приспособляемости, ограничении работоспособности и со­циально–полезной деятельности.

Проф. Н.И.Лосев дает следующее определение болезни: "Болезнь – это динамическое состояние организма, характеризующееся нарушениями нормального течения жизненных процессов, приводящими к снижению биологических и со­циальных возможностей человека".

Болезнь отличается от патологической реакции, патоло­гического процесса и патологического состояния.

Патологическая реакция (от греч. слов: pathos – болезнь, страдание; re – против; actio – действие) – неадекватный и биологически нецелесообразный ответ организма или его систем на воздействие обычных или чрезвычайных раздражителей. Например, кратковременное повышение АД после нервного напряжения или понижение уровня сахара в крови в связи с введением больших доз инсулина.

Патологические реакции по своим характеристикам выхо­дят за границы фило– и онтогенетически обусловленной нормы реагирования, свойственной данному организму. Они являются либо следствием, либо проявлением нарушенной реактивности организма. В одних случаях они могут носить качественный характер в виде извращенных, парадоксальных ответов на опре­деленное воздействие или неадекватных по интенсивности и продолжительности реакций. Например: аллергические реакции и неадекватные психоэмоциональные и поведенческие реакции.

Патологические рефлексы (патологические рефлекторные реакции) возникают на почве структурно–функциональных нарушений деятельности различных отделов нервной системы. Речь идет о необычных двигательных рефлекторных реакциях – рефлексах Бабинского, Россолимо, сосательном рефлексе у взрослых, появляющихся при поражениях пирамидного пути.

Патологические рефлексы могут быть условными и безус­ловными. Безусловные возникают, например, при умерен­ном болевом раздражении рефлексогенных зон – резкий и длительный спазм артериол почечных клубочков; парадок­сальные формы секреции желудочного сока; извращенные сосудистые реакции на температурные воздействия.

Условные патологические рефлексы возни­кают на основе временных связей между патогенным и индиф­ферентным раздражителем, причем последний нередко носит ситуационный характер (условнорефлекторный коронароспазм, бронхоспазм, тахикардия, зубная боль и др.).

Патологические реакции имеют различные патогенетичес­кие механизмы. Наиболее полно раскрыта природа аллергических реакций, патологических соматических рефлексов при органических поражениях ЦНС.

Менее изучены патогенетические механизмы вегетативных, соматических и поведенческих реакций при неврозах, психозах. В большинстве случаев их механизмы описываются на уровне таких общих категорий, как парабиоз, патологическая до­минанта, застойный очаг возбуждения.

Парабиоз – это состояние возбудимой ткани, возникающее под влиянием сильных раздражителей и характеризующееся нарушением возбудимости и проводимости. Этот термин был введен в 1901 году выдающимся русским физиологом Н.Е.Вве­денским. Он развивается при действии на возбудимые ткани различных раздражителей: ядов, лекарств в больших дозах, электрических, механических стимулов.

Доминанта (лат. dominans – господствующий) – очаг возбуждения в ЦНС, направляющий целостную деятельность организма в данный момент при данных условиях. Это особое состояние нервных центров, характеризующееся повышенной возбудимостью, стойкостью и инерцией возникающего процесса возбуждения, способностью удерживать и продолжать раз начавшееся возбуждение.

Появление "застойного" очага возбуждения в результате повторяющихся отрицательных эмоциональных воздействий может являться причиной возникновения таких заболеваний, как гипертоническая и язвенная болезнь, стенокардия и др.

Биологическое значение патологических реакций для ор­ганизма различно:

а) в одних случаях патологические реакции представляют собой индифферентный для организма симптом заболевания (рефлекс Бабинского, рефлекс Россолимо);

б) в других случаях они являются существенным компонентом возникшей патологии (например, сыпь, зуд, отек при аллергичес­ких реакциях; неадекватные поведенческие реакции при неврозах и психозах);

в) иногда они могут выступать в качестве решающего па­тогенетического фактора (например, коронароспазм на почве гастрокардиального рефлекса).

Следует помнить и о том, что одна и та же реакция в одних случаях представляет собой приспособительный, биологически целесообразный акт, а в других – патологическую реакцию:

– рвота при попадании в желудок недоброкачественной пищи,

– это защитная реакция,

– рвота, возникшая по механизму условного рефлекса при ви­де, запахе или попытке съесть пищу в связи с ранее имевшем место переедании, должна расцениваться как патологическая реакция.

Вредными могут оказаться защитно-приспособительные по своей природе реакции в связи с их чрезмерной выраженностью (гиперсекреция катехоламинов и глюкокортикоидов при стрессе).

Патологический процесс – закономерно возникающая в организме последовательность реакций на повреждающее дей­ствие патогенного фактора. Один и тот же патологический про­цесс может быть вызван различными этиологическими факторами и являться компонентом различных заболеваний, сохраняя при этом свои существенные отличительные черты. Например, вос­паление может быть вызвано действием механических, физи­ческих, химических, биологических факторов. С учетом природы этиологического фактора, условий и реактивности организма воспаление отличается большим разнообразием, однако, несмот­ря на это, во всех случаях воспаление остается целостной, стан­дартной сосудисто-мезенхимальной реакцией на повреждение тканевых структур и включает альтерацию, нарушение микро­циркуляции, экссудацию с эмиграцией, повышение сосудистой проницаемости, фагоцитоз и пролиферацию.

Примерами патологических процессов являются воспаление легочной ткани при пневмонии, гипоксия при облитерирующем эндартериите, воспаление сердечной мышцы при инфаркте миокарда, лихорадка при брюшном тифе т.д.

Совокупность патологических процессов определяет па­тогенез заболеваний. Но болезнь не является простой суммой патологических процессов. Крупозная пневмония – это не сумма таких патологических процессов, как воспаление, лихорадка, гипоксия, ацидоз. Лишь во взаимосвязи всех этих компонентов и внутреннем их единстве заключается конкретное содержание и их нозологическая определенность. Характерные особенности патологических процессов:

1. Патологические процессы могут выступать в качестве раннего этапа развития болезни (отложение холестерина как проявление нарушенного липидного обмена, тромбоз коронар­ных артерий как проявление нарушенной микроциркуляции – инфаркт миокарда).

2. Патологические процессы на определенной стадии развития могут приобретать новые качества – качества болезни как нозологической формы: отложение холестерина в коро­нарных сосудах – ИБС, хотя это условно и трудно порой разгра­ничить патологический процесс и болезнь.

3. Некоторые болезни по существу представляют собой пато­логический процесс – горная и высотная болезнь, декомпрессионная болезнь.

4. Патологические процессы имеют различную природу и разное биологическое значение:

а) одни из них являются прямым следствием действия этиоло­гического фактора и проявлением вызванного ими повреждения (гипоксия),

б) другие типовые патологические процессы выработались в процессе эволюции как биологически полезные реакции орга­низма на вызванное патогенным фактором повреждения (воспа­ление, лихорадка, тромбоз), но при определенных обстоятель­ствах они могут оказать и губительное влияние.

Патологическое состояние – это стойкое отклонение струк­туры и функции органа (ткани) от нормы, имеющее биологически отрицательное значение для организма; нарушения, мало ме­няющиеся во времени. Патологические состояния могут быть ге­нетически детерминированы (полидактилия, дефект верхней гу­бы и твердого неба и др.) и могут быть следствием ранее перене­сенного заболевания или патологического процесса: последствия травм – рубцы, утрата конечности, анкилозы, хромота, ложные суставы; туберкулез позвоночника – горб; рахит – деформация скелета).

Примерами патологических состояний являются также культя (после ампутации конечности), рубцовые изменения тканей после термического ожога, атрофия альвеолярных отростков челюсти в связи с удалением или выпадением зубов, приобретенный дефект клапанного аппарата сердца.

Обычно патологические состояния не содержат непос­редственных предпосылок к заметной динамике и подвергаются в основном возрастным изменениям: снижение остроты зрения, слуха, атрофия мышц, выпадение зубов. Вместе с тем, патологическое состояние может привести к возникновению вторичных более или менее развивающихся патологических процессов или болезней. Например, удаление или выпадение зубов вызывает атрофию альвеолярных отростков челюсти и приводит к нарушению пищеварения; стойкое рубцовое сужение пищевода вызывает значительные нарушения пищеварения.

Иногда под влиянием различных дополнительных воз­действий патологическое состояние может перейти в быстро развивающийся патологический процесс: родимое пятно после многократного облучения УФ–лучами превращается в ме–ланосаркому (злокачественную опухоль).