Кровотечения из желудочно-кишечного тракта

Кровотечение в полость желудка и просвет кишечника является осложнением ряда заболеваний, пороков развития и травм (портальной гипертензии, язвы желудка и 12‑перстной кишки, дивертикула Меккеля, инвагинации кишечника и др.). Ведущие симптомы – кровавая рвота и стул с кровью.

Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода – тяжелое осложнение синдрома портальной гипертензии. Причиной разрыва варикозно расширенных вен может быть гипертонический криз в портальной системе, наличие эрозий и язв на слизистой пищевода, нарушение свертывающей системы крови. Провоцирующими факторами являются: кашель, физическая нагрузка, травмы, стрессовые ситуации, прием салицилатов. Предшествовать кровотечению может недомогание, слабость, тошнота, однако оно может возникнуть внезапно на фоне нормального самочувствия. При этом появляется рвота алой кровью или «кофейной гущей», повторяющаяся через короткие промежутки времени. После нескольких часов от начала может быть дегтеобразный стул. Вместе с тем, при профузных кровотечениях уже через 30–40 минут возможно отхождение стула в виде «малинового желе». Помочь диагностике пищеводного кровотечения может оценка косвенных признаков портальной гипертензии: расширенная венозная сеть на грудной и брюшной стенках, увеличенная селезенка, анамнестические данные. Ценным диагностическим тестом является эндоскопическое исследование – фиброэзофагогастроскопия, при которой выявляются варикозно расширенные вены и определяется локализация кровоточащего сосуда.

Кровотечения из желудка могут быть следствием эрозивного гастрита, язвенной болезни желудка и 12‑перстной кишки, остро возникшими язвами – стрессовыми или лекарственными. Нередко, желудочные кровотечения являются первым симптомом заболевания, однако чаще ему предшествует язвенный анамнез. Основным симптомом желудочного или дуоденального кровотечения является рвота измененной кровью – «кофейной гущей». Вместе с тем, при профузных кровотечениях рвота может быть неизменной кровью с примесью сгустков, позднее появляется дегтеобразный стул. Примесь малоизмененной крови в стуле указывает на продолжающее кровотечение. Помимо клинических проявлений, уточнить диагноз позволяет фиброгастродуоденоскопическое исследование.

Тонкокишечное кровотечение – это осложнение язвенного дивертикулита Меккеля и инвагинации кишечника. Кровоточащая пептическая язва дивертикула чаще встречается у детей раннего возраста, но бывает и в более позднем. Кровотечение может быть профузным или носит рецидивирующий характер. Рвота рефлекторная, в содержимом нет крови. Кровь в стуле темно-вишневого цвета с примесью сгустков. При обильных кровотечениях каловых масс в стуле может не быть. Кишечное кровотечение осложняет инвагинацию кишечника и является третьим из триады симптомов, наблюдаемых при ней. При внедрении кишки с брыжейкой, происходит сдавление последней, блокируется венозный отток, при сохранении артериального притока. Застой крови сопровождается прогрессирующим кровотечением. Стул может иметь характер «малинового желе», «кофейной гущи», сгустков крови. В рвотных массах примеси крови нет (диагностику инвагинации кишечника и лечебную практику см. в соответствующем разделе).

Тактика и объем помощи при кровотечениях из желудочно-кишечного тракта на ФАПе

1. При кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода необходимо придать больному горизонтальное положение, обеспечить полный покой, положить пузырь со льдом на грудину, дать пить маленькими глотками холодную воду или проглатывать кусочки льда. При кровотечениях из желудка или 12‑перстной кишки – пузырь со льдом на эпигастральную область, введение зонда в желудок, остальные мероприятия такие же, как при кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода.

2. Медикаментозная терапия включает в себя в/в введение хлористого кальция (calcium chloratum) 10%–1 мл/на 1 год жизни, викасола (vikasolum)1%–0,1 мл на 1 год жизни, дицинона(calcium dobesilat) 0,2 мг/кг.

3. Необходима срочная транспортировка ребенка в ближайшее хирургическое отделение по принципу, куда ближе (ЦРБ или ОДКБ). Транспортировка осуществляется санитарным транспортом в сопровождении фельдшера.

Тактика и объем помощи при кровотечениях из желудочно-кишечного тракта в участковой больнице и врачебной амбулатории

1. Все мероприятия, которые перечислены выше (см. объем помощи на ФАПе).

2. При артериальной гипотонии и других симптомах шока (см. раздел «Острая кровопотеря») необходимо в/в введение жидкостей. Для этих целей используются декстраны (полиглюкин, реополиглюкин – 15–20 мл/кг за 20–30 минут), физиологический раствор хлористого натрия или другие полиионные растворы (дисоль, трисоль, квинтасоль, рингер-лактат) со скоростью 30–40 мл/кг в час. Инфузию необходимо проводить в течение всего времени транспортировки, которая осуществляется врачом.